大面积脑梗死

大面积脑梗塞大面积脑梗死第1页

一、概念大面积脑梗塞通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死。当前尚无统一标准。大面积脑梗死第2页分型Adama分型：大面积梗塞为梗塞灶直径≥3cm，累及两个以上解剖部位国内认为梗塞灶直径>4.6或其面积>20CM2.脑梗死面积直径>5.0cm或梗死涉及两个脑叶以上者，或脑梗死涉及范围大于同侧1/2或2/3面积。大面积脑梗死第3页病因多为高血压、动脉硬化、糖尿病及心脏病，活动状态下发病多见，与急性血流动力血改变及心脏或大动脉附壁血栓脱落致动脉主干闭塞相关大面积脑梗死第4页二、流行病学发病率：占全部缺血性中风3％到15％，是造成高死亡率与重度残障主要原因。

死亡率可从17％到80％。与梗塞范围有很亲密关系，若是整个大脑中动脉范围(completeMCA)梗塞，死亡率在20％至25％，伴病情恶化可达42％到70％大面积脑梗死第5页三、病理生理机制----脑水肿细胞毒性水肿:脑缺血缺氧后钠、钾、氯离子泵能量ATP很快耗损，泵功效衰竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留，而造成细胞水肿，细胞内液渗透压高于细胞外液血管源性脑水肿：因为细胞膜离子泵失灵、缺血缺氧连续存在，则血脑屏障被破坏，形成血管源性脑水肿。大面积脑梗死第6页脑水肿发生时间脑水肿在脑组织遭到损伤后马上发生，24小时后最为显著，缺血性水肿72小时达高峰，并由病灶区向脑实质区和临近区扩展，水肿连续时间普通在3～4周。大面积脑梗死第7页早期:水肿半球向对侧推移。研究报导，对于脑出血患者来说，MRI显示中线推移以10mm为界，中线移位5mm以下，有90%生还机会；5-10mm脑水肿患者挽救生命机会到达75%以上；然而，中线移位超出10mm患者生还机会很小，大约10%。这一研究不但代表了脑出血脱水治疗新观点，对其它性质脑水肿脱水治疗和预后也有很大指导意义。脑水肿影像学表现大面积脑梗死第8页四、临床表现颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中：病灶对侧完全偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，语言障碍，向病灶对侧凝视麻痹。椎基底动脉主干：意识障碍，四肢瘫和多数脑神经麻痹；附：OSCP分类方案大面积脑梗死第9页牛津郡小区卒中计划（TheOSCP）分型将其分为四型：全前循环梗塞（TACI）:完全MCA综合征三联征⑴大脑较高级神经功效障碍⑵同向偏盲⑶对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重运动和/或感觉障碍部分前循环梗塞（PACI）:常只有三联征两个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限后循环梗塞（POCI）:各种程度椎基动脉综合征腔隙性梗塞（LACI）:腔隙综合症大面积脑梗死第10页

症状可进行性加重，原因：脑水肿（2-5天）、脑疝、梗塞范围扩大、出血性梗塞，癫痫发作、其它内科并发症。加重征象：意识障碍，伴瞳孔改变及其它脑疝之征象。大面积脑梗死第11页完全性大脑中动脉MCA伴或不伴大脑前动脉ACA梗死继发大面积脑水肿，会造成严重中线移位，并造成颞叶沟回疝称为“恶性大脑中动脉综合症”。既往汇报中死亡率高过80%，新近报道靠近50%。大面积脑梗死第12页五、影像学CT：排除脑出血及其它脑部病变外，确定梗塞范围大小，指导预后之判断。大面积脑梗死第13页CT平扫是最普遍初始神经影像学检验早期梗死征象MCA高密度征（M1段血栓或栓塞标志）岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限消失脑沟变浅大面积脑梗死第14页早期脑梗死CT征象-1MCA高密度征M1段血管闭塞标志（血栓形成或栓塞）大面积脑梗死第15页早期脑梗死CT征象-2皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟变浅大面积脑梗死第16页早期连续影像观察起病4h，CT显示：左侧岛叶皮层和颞叶后部灰白质界限消失，脑沟变浅起病5h，DWI显示病灶5d后，MRI-T2显示最终梗死灶大面积脑梗死第17页早期脑梗死CT改变意义在发病6h内有82％MCA区缺血患者有此征象，其存在与转归不良相关与溶栓后出血性转化危险亲密相关NINDSrt-PA试验发觉，CT上有水肿或占位征象时，溶栓后有症状出血危险性增加8倍，但和溶栓后转归不良危险性增加没有独立相关性大面积脑梗死第18页提醒预后不良CT征象MCA供血区50%以上出现低密度改变和局部脑水肿征(沟回消失、侧脑室受压)。敏感性(61%)，其特异性94%(LevellII))大面积脑梗死第19页其它如MRI、MRA、CTA

TCD连续性颅内压监测，可能有利于预测病人预后，但当前没有随机临床试验证实在那些病人使用颅内压监测能够改进预后(LevelIV)大面积脑梗死第20页脑梗死大面积脑梗死第21页脑梗死大面积脑梗死第22页大面积脑梗死第23页梗塞数小时CT未见显著梗塞灶大面积脑梗死第24页48小时后CT显示显著病灶大面积脑梗死第25页120小时CT显示显著梗塞灶伴水肿带大面积脑梗死第26页

CBF例1.左MCA支配区梗死TTPEnhancedCT大面积脑梗死第27页例2.左MCA支配区梗死EnhancedCTCBFMTTFollowupCT大面积脑梗死第28页Acute24h7d30-60dADCIschemiaTimecourseT2DWI大面积脑梗死第29页六、治疗

关键：急性期：控制脑水肿、防治并发症恢复期：康复与二级预防大面积脑梗死第30页1.脑水肿治疗目标降低颅内压；防治脑疝形成维持恰当脑灌注压；大面积脑梗死第31页欧洲卒中促进会卒中治疗指南-03缺血性脑水肿发生于卒中后前24–48小时，是早期及后期临床表现加重主要原因大脑中动脉完全梗死年轻患者即使患者经过标准治疗脑水肿和颅内压升高可在症状出现后2–4天内造成80%患者脑疝，甚至死亡大面积脑梗死第32页指南提议提议在颅内压增高造成病情恶化患者采取渗透压治疗包含那些有脑疝症状者(IV级证据，C级) 可行脑室引流术或外科减压和切除大面积压迫脑干小脑梗死(III级证据，C级) 大面积半球梗死进行外科减压手术和切除病灶可能是挽救生命办法幸存者可在留有一定神经功效缺损条件下维持独立生活(III级证据，C级) 大面积脑梗死第33页（1）基础治疗稍限水防止低张性输液(如：5%葡萄糖水)(levelⅢ到lV，C级)头高位以利头颈部静脉回流。防止刺激病人，排除加重颅内压上升原因(如：低血氧浓度、高二氧化碳浓度或高体温等)。大面积脑梗死第34页（2）脑水肿（降颅压）治疗

惯用药品为：甘露醇、速尿和甘油果糖甘露醇惯用剂量为0.25～0.50g/kg，每4～6小时使用一次，通常每日最大用量是2g/kg；速尿（10mg,每2～8小时1次）有利于维持渗透压梯度；其它可用白蛋白佐剂，但价格昂贵。甘油果糖是一个高渗溶液，惯用250～500ml静脉滴注，每日1～2次。

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巴比妥类

有降脑压作用，通常效果维持很快，临床试验无法显示使用后病人预后可改进(levelⅡ)过分换气法作用快速，在病况危急时使用，PaC02降低5-10mmHg可降低25-30％颅内压(levelⅢ到ⅣⅠ)，目标PaC02为30-35mmHg间。

大面积脑梗死第36页低体温疗法

少数非随机之临床试验显示轻度低体温(32—34℃)能够降低颅内压与改进结果(levelⅢ到Ⅳ)大面积脑梗死第37页★补充高渗盐水有学者认为高渗盐水使血钠维持在145-155mmol/L很好，因为高渗盐水副作用有肺水肿、高氮血症、代谢性碱中毒，所以假如血钠大于160mmol/l超出48h则有60％致死率大面积脑梗死第38页不提议使用药品类固醇临床试验证据显示无法治疗脑梗塞后之脑水肿与降低颅内压，不提议使用(levelⅠ)。大面积脑梗死第39页高渗性脱水剂副作用

反跳现象滴注药品血管局部酸痛静脉炎或血栓形成（深浅静脉）重复使用后因为血容量降低而出现低血压高渗透压并发症（急性肾功效衰竭或高渗性昏迷）广泛性血脑屏障受损者用药后水肿加重大面积脑梗死第40页高渗性脱水剂副作用渗透性利尿造成低血钾、低血钠或低血氯，酸碱平衡紊乱老年病人用药后因脑体积皱缩塌陷，头位活动幅度过大时可能撕裂皮质引流静脉而发生硬脑膜下血肿。心血管功效不全者用药后血容量增加、血压升高有时诱发心力衰竭糖尿病人易诱发高血糖非酮症性昏迷，死亡率高

大面积脑梗死第41页严重并发症

高渗性高血糖非酮症性昏迷：血糖>22mmol/L

高血钠血浆渗透压≥350mOsm/L尿酮体（-）严重酸中毒大面积脑梗死第42页严重并发症肾功效衰竭：先出现肾前性肾衰，继而快速转为肾性肾衰。

预防急性肾衰：保持水出入平衡计算血浆渗透压差，超出55mOsm/L调整水分入量防止差额过大监测血Na、K改变监测血甘露醇浓度和血浆渗透压差在维持效果条件下，尽可能少用甘露醇有肾病史、高血压、动脉硬化或使用氨基糖甙类抗生素者更需严密监测血渗透压、尿量和肾功效生化改变。大面积脑梗死第43页（2）外减压

开颅减压术

当病人恶化时，适时开颅减压术能马上有效降低颅内压，改进脑组织血流，能够降低死亡率至30％(levelⅢ到Ⅳ)。但仍还未有随机临床试验证实开颅减压术对于治疗大范围脑梗塞临床效果。

大面积脑梗死第44页小脑半球之大面积梗塞，保守疗法死亡率高达80％；若适时外科治疗，包含脑室引流及开颅解压术可将死亡率降至30％(levelⅢ到Ⅳ)。大面积脑梗死第45页2.血压卒中后24~48h内高血压处理：当SBP<220mmHg和/或DBP<120mmHg

亲密观察，无须降压当SBP≥220mmHG和/或舒张压≥120mmHG

提议使用短效、对脑血管影响小降压药（levelⅣ，C级）大面积脑梗死第46页3.血糖

监测血糖，大于16.63mmol/L时应纠正，能够重复皮下注射胰岛素大面积脑梗死第47页4.水电解质平衡不宜注射低张性5％葡萄糖水，以防止血糖增加及加重脑水肿，可应用生理盐水定时监测电解质，注意心功效。大面积脑梗死第48页5.发烧中枢性高热物理降温感染(A级)

肺部感染尿路感染依据药敏应用抗生素大面积脑梗死第49页6.预防下肢深静脉血栓形成（DVT）弹力袜（C级）制动与体位，抬高患肢肝素类制剂推荐低分子肝素（A级）大面积脑梗死第50页7.应激性溃疡质子泵抑制剂H2受体阻止剂大面积脑梗死第51页8.