神经外科病人麻醉常规专家讲座

神经外科病人麻醉常规神经外科病人麻醉常规第1页神经外科手术特点：1、手术部位特殊，器官功效主要颅脑脊髓2、病变主要以肿瘤占位，血肿压迫，脑组织破坏，脑神经障碍，脑血管病变为主3、病变种类不一样，解剖部位不一样，病理生理改变不一样，围手术期处理不一样4、手术方式不一样，麻醉管理不一样，风险不一神经外科病人麻醉常规第2页5、继发病变后果严重脑组织功效受损酸碱失衡电解质紊乱脑水肿脑栓塞脑移位、脑疝颅内压改变（主要升高）内分泌调整功障碍并发心肺功效障碍脑血管痉挛神经外科病人麻醉常规第3页神经外科手术对麻醉基本要求1、基本了解神经外科疾病或损害症状、诊疗、主要病理改变和麻醉关键点2、正确认识ICP升高危害及对评定麻醉危险性、麻醉前准备麻醉选择、术中麻醉处理等方面主要性神经外科病人麻醉常规第4页3、正确认识血脑屏障与脑水肿之间关系4、正确认识CPP与ICP之间关系以及对CBF和CMR影响5、正确认识不一样类型中枢病变CPP和ICP改变及术中CBF确保和降低ICP之间关系神经外科病人麻醉常规第5页术中监测1、血压监测可用无创或有创监测2、心电图连续监测心率、心律、心肌有没有缺血3、脉搏氧饱和度判断肺换气功效及氧合4、呼末二氧化碳分压（PECO2）指导过分通气神经外科病人麻醉常规第6页5、体温监测是否有高热6、尿量判断循环状态7、中心静脉压指导补充血容量8、动脉血气判断酸验失衡9、脑电图监测术中癫痫诱发神经外科病人麻醉常规第7页10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路功效完整性11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞12、脑氧饱和度监测可反应脑氧供需平衡13、颅内压监测可准确测得颅内压值神经外科病人麻醉常规第8页术前访视术前或麻醉前访视是麻醉工作第一步、是麻醉计划制订及风险评定基础，十分主要1．准确掌握病变部位，功效症状，体征，病理生理学改变及相关并发症，甚至遗传学2．普通体格检验及全身情况评定神经外科病人麻醉常规第9页3．主要器官功效情况检验及评定4．神经系统功效能情况检验及评定5．了解手术部位、种类、手术方式、入路，手术难度，术中可能出血多少，可能并发症及意外，力争做到“心中有数”神经外科病人麻醉常规第10页术前访视重点：1．小脑幕上病变手术多注意病变大小病程长短ICP增高程度营养情况水电解质失调等神经外科病人麻醉常规第11页2．小脑幕下病变手术多注意病变位置、血供起源侵犯程度与主要神经和比邻血管关系颅神经受累情况是否心内间隔缺损神经外科病人麻醉常规第12页3．脑血管病变手术

起始发病时间症状、体征与危险性评定关系急性期与非急性期症状、体征是否血管痉挛及处理办法是否脑梗塞、部位、程度神经外科病人麻醉常规第13页有没有贫血及心、肝、肾等主要脏器功效损害近期是否有心衰、心梗史有没有遗传学其它相关疾病：主动脉缩窄、镰状细胞贫血、肌一纤维不良征等试验室检验应关注心电图改变、电解质紊乱体温不稳定常提醒丘脑受累神经外科病人麻醉常规第14页4、脑垂体病变手术；肿瘤大小、位置以及对颅内循环影响气管插管是否困难手术方式、入路受累及内分泌器官功效改变，激素变

化种类，病理

是否有潜在高血糖？嗜铬细胞分泌异

常？冠心病

术前用药种类与麻醉药品相互影响神经外科病人麻醉常规第15页5、功效神经手术抗癫痫药品种类、副作用及与麻醉

药品相互影响是否有骨髓抑制？低血糖神经外科病人麻醉常规第16页术前用药：标准：以不抑制呼吸，不影响意识为标准目标：镇静、镇痛、缓解担心情绪降低副交感、交感神经过分兴奋降低颅内压、降低脑血管意外神经外科病人麻醉常规第17页惯用药品苯二氮类：咪达唑仑0.05~0.1mg/kg术前肌注地西泮0.15mg/kg术前口服。阿片类镇痛药：吗啡0.1mg/kg术前肌注哌替啶0.6～1.2mg/kg术前肌注卓艹神经外科病人麻醉常规第18页神经安定镇痛药：氟芬合剂（氟哌啶2.5~5mg与芬太尼0.05~0.1mg组成）术前肌注异丙嗪25~50mg术前肌注催眠药巴比妥类：戊巴比妥钠1~2mg/kg术前肌注神经外科病人麻醉常规第19页抗胆碱能药

阿托品或东莨蓉碱0.3~0.5mg术前肌注其它：

抗高血压药止酸药β-受体阻滞药脑血管扩张药神经外科病人麻醉常规第20页麻醉实施

病情全方面掌控手术方式：入路、体位麻醉仪器与器具准备详细麻醉计划书麻醉同意书判定麻醉前准备

神经外科病人麻醉常规第21页全麻药品选择

静脉药：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、依靠咪酯等吸入剂：异氟醚、七氟醚、氧化亚氮、恩氟醚肌松药：维库溴铵、阿曲溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵等镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼神经外科病人麻醉常规第22页麻醉要点

麻醉前用药以不影响呼吸、不增加颅内压为标准。麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增高。麻醉药品应选择以能降低颅内压和脑血流为准，术后无清醒延迟和呼吸抑制。神经外科病人麻醉常规第23页保持气道通畅，防治气管导管堵塞，扭曲，防止缺氧和二氧化碳蓄积。术中防止呛咳、支气管痉挛，彻底去除气道分泌物，控制呼吸，潮气量为8～10m1/kg，呼吸频率10～14次/分，保持P2CO2在30mmHg左右。保持适当麻醉深度，保持循环功效稳定，避免血压过高或过低。神经外科病人麻醉常规第24页对于较大颅内肿瘤，脑膜瘤，动静脉畸形，为降低术中出血，可行控制性降压颅内高压病人麻醉手术中应用脱水药有助于减轻脑水肿，降低颅内压坐位手术病人应警觉空气栓塞和脑缺血、缺氧神经外科病人麻醉常规第25页脱水颅骨钻孔时快速滴注甘露醇1～

2mg/kg，可于10分钟起效，连续1～2小

时限制液体人量：输液以平衡液或生理盐水

为主，依有没有高热、脱水、血浓缩及病

情，掌握液体人量。普通不输糖，因糖代

谢产生水，可加重脑水肿。输血视失血量

而定。失血量在20％以下，血红蛋白高

于80g/L可输血浆代用具神经外科病人麻醉常规第26页皮质激素在缺血时能抑制毛细血管通渗性增加，有稳定溶酶体酶作用。并能改进脑代谢，对脑水肿有一定防治作用。但大剂量应用可造成感染率增加，消化道溃疡出血等并发症术毕应保持一定麻醉深度，以免血压升高，颅内压升高神经外科病人麻醉常规第27页拔管时应防止显著呛咳，憋气，故在有一定麻醉深度时去除气道分泌物，拔除气管插管，放置口咽通气道，面罩给氧。有条件应送人麻醉后恢复室，待各项生理指标正常后送回病房术终血压过高可用压宁定，硝酸甘油适当降压。无麻醉后恢复室时，拔管后应观察10～20分钟，病人呼吸循环稳定，唤之睁眼，呼吸空气时，PaO2在90％以上方可送回病房；或带气管插管回病房神经外科病人麻醉常规第28页小脑幕上肿瘤手术1.适当麻醉深度、理想血流动力学（MAP、CVD、HR）2.适合需求过分通气3.皮质类固醇类药品利用4.利尿剂：甘露醇、速尿5.防止过分脱水、维持正常血容量神经外科病人麻醉常规第29页6.头高位利于脑静脉回流7.硫喷妥钠，过分通气是紧急处理颅内压主要办法8.对于ICP升高，顺应性降低患者，术中应防止吸入高浓度异氟烷9.清醒力争平稳，防止呛咳神经外科病人麻醉常规第30页小脑幕下肿瘤手术维持脑灌注压和供氧、确保稳定血流动力学，创造一个“相对静止”手术空间亲密注意，心血管系统稳定性，预防因中枢干扰引发心律失常，循环波动主动预防和处理空气栓塞坐位手术全麻药品防止选择氧化亚氮神经外科病人麻醉常规第31页电生理监测期间应确保足够麻醉深度和镇痛，以免病人出现体动。体位变换之前可适量补充血容量，变换应迟缓，预防低血压发生术前颅神经已经受累或术中手术累及颅神经，术毕可提议呼吸机支持或保留管插管术前意识水平和手术中情况决定术毕是否拔除气管导管神经外科病人麻醉常规第32页颅内动脉瘤维持脑灌注压与动脉瘤跨壁压，是预防动脉瘤破裂关键平均动脉压升高或ICP降低都将升高跨壁，增加动脑瘤破裂风险性硬脑膜打开之前必须确保足够麻醉深度和镇痛，以防止高血压反应。硬脑膜打开前应保持PaCO230~35mmg，打开之后可依手术情况调整至25~30mmg硬脑膜打开之前应防止颅内压过分降低神经外科病人麻醉常规第33页气管插管前可给予利多利因1~1.5mg/kg预防气管插管反应暂时阻断颅内大血管前可给3~5mg/kg硫喷妥钠保护缺血脑组织。动脑瘤夹闭前可用硝普钠适当短时控制血压动脉瘤关闭后可给予晶体、胶体、白蛋白或血液提升中心静脉压、稀释血液升高血压降低术后脑血脑痉挛危险性急性期动脉瘤术中可连续泵入钙通道阻滞剂、缓解、防治脑血管痉挛对于大基底动脉瘤术中可采取亚低温技术、配合硫喷妥钠、异氟醚保护脑组织。神经外科病人麻醉常规第34页动静脉畸形手术对于高血流广泛病变，推荐使用低温技术，并利用药品保护：硫喷妥钠、异氟醚高血流动静脉畸形在畸形血管处理之前，应确保足够MAP，保障缺血区CPP畸形血管处理后应适当降低MAP，或用硝普钠控制降压，预防“正常灌注压反跳”；同时应利用脑保护药和降低颅内压。神经外科病人麻醉常规第35页垂体瘤手术经颅进路应控制好ICP经蝶八路术中可用吸入性麻醉剂或血