重症肌无力和周期性瘫痪

肌肉疾病重症肌无力和周期性瘫痪1/43肌肉疾病通常是指骨骼肌(横纹肌)疾病.骨骼肌由肌纤维(肌细胞)组成.肌纤维内含肌浆,肌浆内有肌原纤维等.肌原纤维由含收缩蛋白和调整蛋白粗、细肌丝组成,粗肌丝含肌球蛋白,细肌丝含肌动蛋白,均为收缩蛋白.调整蛋白包含原肌球蛋白肌钙蛋白和伴肌动蛋白.在钙离子作用下,收缩蛋白与调整蛋白完成肌肉收缩和舒张,所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供.重症肌无力和周期性瘫痪2/43周期性瘫痪

是以重复弛缓性肌无力或麻痹发作为特点一组疾病,发病时可伴血钾水平异常.临床分三型,低钾型(最多见)、高钾型、正常血钾型.重症肌无力和周期性瘫痪3/43病因及发病机制低钾型周期性瘫痪(Hopp)是常染色体显性遗传钙通道病,可为家族性,部分Hopp病例与甲状腺功效亢进相关,称为甲亢性周期性瘫痪.离子通道病是离子通道功效异常造成疾病,主要侵及神经和肌肉系统,心脏和肾脏也可受累.Hopp是骨骼肌钙通道病,高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪属于骨骼肌钠通道病.重症肌无力和周期性瘫痪4/43临床表现多在20~40岁发病,男性较多,随年纪增加发作次数降低.多在夜晚或晨性时发作,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,肌反射减弱或消失.发作期可伴心率迟缓室性期前收缩等.发作连续6~二十四小时或者1~2天,发作间期正常,发作频率不等.重症肌无力和周期性瘫痪5/43临床表现饱餐(尤其过量碳水化合物) 酗洒、过劳和创伤,注射胰岛素、皮质类固醇、大量输入葡萄糖等可为诱因.重症肌无力和周期性瘫痪6/43临床表现甲亢性周期性瘫痪在我国多见,本病发作与甲亢严重程度无关,心律失常较多,检验甲状腺功效可确诊.重症肌无力和周期性瘫痪7/43临床表现散发性病例发作期血清钾普通降至3.5mmol/l以下,尿钾也降低,血钠可升高;ECG可呈低钾改变.EMG电位幅度降低或消失,严重者电刺激无反应重症肌无力和周期性瘫痪8/43诊断及鉴别诊断重症肌无力和周期性瘫痪9/43诊断

概括重复发作突发弛缓性瘫痪病史及体征,血清钾降低,补钾治疗有效等可确诊.重症肌无力和周期性瘫痪10/43鉴别诊断

需排除其它疾病如原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、应用噻嗪类利尿剂和皮质类固醇等引发重复低钾血症,以及需与胃肠道疾病引发钾离子大量丧失、格林-巴利综合征、癔症性瘫痪等判别.重症肌无力和周期性瘫痪11/43鉴别诊断高血钾型周期性瘫痪(Hypp):罕见,常染色体显性遗传,10岁前发病,发作连续时间短,程度轻,发作时血钾高于正常水平.重症肌无力和周期性瘫痪12/43鉴别诊断正常血钾型周期性瘫痪:常染色体显性遗传或遗传方式未定,罕见.多在10岁前发病,主要表现发作性肌无力,发作连续时间长(10天以上),血清钾正常,大量生理盐水静脉滴注可使瘫痪恢复.重症肌无力和周期性瘫痪13/43多发性肌炎四肢近端较重,连续性肌无力肌痛肌萎缩.血清酶血沉血清蛋白肌电图肌活检.重症肌无力和周期性瘫痪14/43甲状腺中毒性肌病四肢近端较重,连续性肌无力肌萎缩体重减轻多汗甲状腺功效肌电图肌活检重症肌无力和周期性瘫痪15/43重症肌无力颜面(尤其眼肌)四肢和躯干肌无力,重复运动加重,易疲劳抗胆碱酯酶剂试验诱发试验诱发肌电图重症肌无力和周期性瘫痪16/43糖尿病性神经病感觉障碍连续性肌无力尿糖血糖葡萄糖耐量试验肌电图重症肌无力和周期性瘫痪17/43癫痫突然一过性活动停顿瞬间意识丧失发作时间短(2~30秒)脑电图重症肌无力和周期性瘫痪18/43手足搐搦症有抽搐性强直性肌痉挛轻症时肌无力和疲劳感血清钙镁血液PH重症肌无力和周期性瘫痪19/43发作性睡病睡眠发作与全身无力重症肌无力和周期性瘫痪20/43癔病性瘫痪四肢瘫痪,尤其是下肢,多为两侧或一侧重症肌无力和周期性瘫痪21/43低血钾性坏死性肌病一过性四肢瘫痪,连续时间为7~8周,血清酶上升血清酶(CPK等)肌活检重症肌无力和周期性瘫痪22/43治疗

Hopp发作时可口服10%氯化钾或10%枸橼酸钾20~50ml,二十四小时内分次口服,总量为10克,病情好转后逐步减量;重症病例静脉滴注10%氯化钾,并口服补钾.重症肌无力和周期性瘫痪23/43治疗预防可采取高钾低钠饮食和口服补钾,平时少许多餐,防止过饱,受寒,酗酒及过劳等.甲亢性周期性瘫痪主动治疗甲亢可预防发作.重症肌无力和周期性瘫痪24/43神经-肌肉接头疾病是一组神经-肌肉接头处传递功效障碍疾病。运动单位是运动神经元及其支配纤维合称。突触组成：突触前膜（神经末梢）、突触间隙、突触后膜（肌膜）。重症肌无力和周期性瘫痪25/43神经-肌肉接头疾病

电冲动→神经轴突→突触前膜→钙离子内流→Ach释放入突触间隙→与AchR结合（突触后膜）→肌肉收缩。障碍时出现波动性肌无力和易疲劳，活动后显著加重。重症肌无力和周期性瘫痪26/43重症肌无力是AchR-Ab介导、细胞免疫依赖及补体参加神经-肌肉接头处传递障碍本身免疫性疾病。特点：部分性或全身性骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，含有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。重症肌无力和周期性瘫痪27/43病因及病理AchR抗原加福氏完全佐剂免疫Lewis大鼠可制成试验性本身免疫性重症肌无力(EAMG)动物模型.重症肌无力和周期性瘫痪28/43病因及病理10%~15%MG患者合并胸腺瘤,约70%胸腺增生.胸腺是T细胞成熟场所,T细胞可介导本身免疫反应.胸腺中肌样细胞含有横纹及AchR,推出在特异性遗传素质个体,病毒感染胸腺使肌样细胞表面AchR构型发生改变,刺激机体T细胞及B细胞免疫应答,产生AchR-Ab.MG患者常合并甲亢,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等本身免疫病.重症肌无力和周期性瘫痪29/43病因及病理HLA-B8,-DR3,-DQB1基因频率较高,提醒可能与遗传原因相关重症肌无力和周期性瘫痪30/43病因及病理肌肉可见小坏死灶和淋巴细胞聚集,神经-肌肉接头(NMJ)病变显著,突触后膜皱褶丧失或降低,突触间隙加宽.重症肌无力和周期性瘫痪31/43临床表现本病特征表现是部分或全身骨骼肌易疲劳,波动性肌无力,活动后加重,休息后减轻.女性多40岁前发病,常有胸腺增生,男性多中年后发病,易患胸腺瘤,10岁前发病约占10%,诱因为感染,疲劳和妊娠等.重症肌无力和周期性瘫痪32/43临床表现起病隐袭,首发症状为眼外肌麻痹,常见上睑下垂及复视,瞳孔正常.常局限某组肌肉受累,延髓肌受累饮水呛,连续咀嚼和吞咽困难,颈肌受累抬头困难,肌无力上肢重于下肢,近端重于远端,重症出现呼吸肌麻痹(肌无力危象),可因呼吸衰竭或继发感染死亡.心肌偶可受累,平滑肌,膀胱括约肌不受累;疲劳试验可见受累肌肉重复活动后肌无力显著加重.重症肌无力和周期性瘫痪33/43临床表现辅助检验:⑴胸部CT可发觉胸腺瘤,40岁以上患者常见;⑵约80%MG患者出现特异性EMG异常,如尺神经(小指展肌),腋神经(三角肌)或面神经(眼轮匝肌)低频神经重复电刺激(2～3Hz和5Hz)为阳性反应(动作电位波幅递减10%以上);单纤维肌电图显示颤动增宽或阻滞;重症肌无力和周期性瘫痪34/43临床表现⑶85%-90%全身型患者AchR-Ab阳性,Ab滴度可与临床不一致;⑷抗胆碱酯酶药品试验:新斯明试验:1-2mg肌注,20分钟后肌力改进,连续2小时为阳性;腾喜龙试验:10mg用注射用水稀释至1ml,先静脉注射2mg,用15秒静注3mg,再用15秒静注5mg;30秒内肌力改进,连续数分钟为阳性;⑸疲劳试验:受累肌肉重复活动后肌无力显著加重.重症肌无力和周期性瘫痪35/43Osserman临床分型Ⅰ型:眼肌型(15%-20%),仅眼肌受累.ⅡA型:轻度全身型(30%),进展迟缓,无危象,可合并眼肌受累,对药品敏感.ⅡB型:中度全身型(25%),骨骼肌和延髓肌严重受累,无危象,药品敏感性欠佳重症肌无力和周期性瘫痪36/43Osserman临床分型Ⅲ:重症急进型(15%),症状危重,进展声速,数周至数月内到达高峰,胸腺瘤高发.可发生危象,药效差,常需气管切开或辅助呼吸,死亡率高.Ⅳ型:迟发重症型(10%),症状同Ⅲ型,从Ⅰ类发展为ⅡAⅡB型,经过二年以上进展逐步发展而来.重症肌无力和周期性瘫痪37/43诊疗及判别诊疗诊疗依据病变侵犯骨骼肌、症状波动性及晨轻暮重临床特点,疲劳试验、药品试验、AchR-Ab滴度增高及神经重复电刺激检验等.判别诊疗主要与Lambert-Eaton综合征判别,见下表重症肌无力和周期性瘫痪38/43MGLambert-Eaton综合征判别病变性质及部位

本身免疫病，突触后膜AChR病变导

本身免疫病，累及胆碱能突

致NMJ传递障碍

触前膜电压依赖性钙通道患者性别

女性居多

男性居多伴发疾病其它本身免疫病

癌症，如肺癌临床特点

眼外肌、延髓肌受累，全身骨骼肌波

四肢肌无力为主，下肢症状

动性肌无力，活动后加重、休息后减轻

重，脑神经支配肌不受累

晨轻暮重。或轻疲劳试（+）短暂用力后肌力增强、连续收缩后又呈病态

疲劳是特征性表现Tensilon试验（+）可呈（+），但不显著低频、高频重

波幅均降低，低频更显著

低频使波幅度降低，高频可使波复电刺激

幅增高血清AChR-Ab增高

不增高水平重症肌无力和周期性瘫痪39/43治疗对症治疗可用抗胆碱酯酶药:吡啶斯明.注意不良反应.病因治疗:皮质类因醇,免疫抑制剂,血浆置换,免疫球蛋白,胸腺切除.重症肌无力和周期性瘫痪40/43重症肌无力危象危象是MG患者急骤发生呼吸肌和延髓肌严重无力,以致不能维持换气功效,不及时抢救可危及生命,是MG常见死因.重症肌无力和周期性瘫痪41/43临床类型及判别肌无力危象:最常见(发生率约1%),MG病情加