国际养老服务设施建设经验及对中国的启示

国际养老服务设施建设经验及对中国的启示

我国经过三十多年的急速城市化发展，总体经济水平大幅提高，但粗放式发展带来的人居环境恶化和社会利益不均衡的问题也很突出。为了从根本上解决这些问题，国家“十一五”规划（2006～2010年）中第一次提出建设资源节约型、环境友好型社会，把节约资源和保护环境作为基本国策落实，并要求转变经济增长方式。跟进研发的《宜居城市科学评价标准》也于2007年正式发布。对比现状与这一标准之间的差距让我们更加清晰地看到，在我国整体人居环境建设中，养老服务设施建设无疑是较为滞后的环节之一；而与此同时，从思想到行动积极应对人口结构加速老化带来的现实问题和未来忧患已刻不容缓。由此，2011年伴随国家“十二五”规划的出台，《社会养老服务体系建设规划》被重点推出，标志着我国在这一领域已正式进入有统筹、有规划的建设阶段。目前，虽然我国的养老服务设施建设已经引起广泛的社会关注和参与，政府宏观政策和资金的支持力度也在不断加大，但是，由于以往长期缺乏相关研究与实践，无论是政府还是民间，对养老服务设施建设这一领域的认识不足，且学习借鉴的视野和途径受限，落实到具体项目时，出现了要么盲目上马，要么无从下手的情况。发达国家自20世纪60年代起即开始有系统、成规模地进行养老服务设施建设，至今已积累了丰富的经验与教训。本文重点剖析在各国间已达成共识且行之有效的通用性先进理念，以及因受不同政治、文化、经济等社会因素影响而在具体建设模式和方法上产生的区域性差异。希望借此引导我国相关领域的研究者和实践者更加全面客观深入地认识社会养老服务体系的发展规律和趋势，提高针对我国国情借鉴国际经验的能力，从而有可能在尽快突破落后的惯性思维方式、排除以偏赅全的信息干扰、纠正市场定位与客观需求错位及社会资源浪费等问题的同时，对构建我国老年学多学科跨学科基础与应用研究平台，细化和优化养老设施规划布局、开发机制、设计方法，以及提高建设质量与成效，支持可持续发展策略等方面有所启发。一吸收国际养老服务设施建设的先进理念在已持续近五十年的研究和实践中，前沿养老服务体系和设施建设的指导思想始终在一个国际性工作框架中随着各相关学科研究成果的涌现而逐步更新，并在历届联合国老龄行动倡议的推动下达成更加广泛而深刻的政策性共识。而在实践中，正是这些先进理念有效地促进了发达国家以发展养老服务业为契机形成各自越来越精密的社会福利体系和稳定的金融、开发、运营产业链，从而不仅保障了其老年人群的物质与精神生活质量，也对构建和谐社会关系、维持经济可持续发展态势起到了举足轻重的作用。（一）启动养老服务设施建设的政策基础从农业社会、工业社会、后工业社会到信息社会，人类社会沿着城市化轨迹前行，形成以城市为核心、辐射乡镇的发展格局。但是在城市扩张、经济增长达到一定程度的时候，交通拥挤、环境污染、食品安全等负面城市问题日益尖锐，而同时人们对自身生活质量和所处生活环境的重视程度却越来越高，需求越来越多。相继由城市化衍生而来的另一人类社会前所未有的重大挑战是全球性人口老龄化趋势已成定局。参照人口转变模式（见图1）的定义，欧、美和亚太地区的发达国家，以及部分发展中国家，包括中国在内，都已进入人口变化的第四阶段，具有显著的低出生率、低死亡率、低增长率特征，由此造成的老年人口比例和绝对数量的增加使老年群体的生存状态和生活需求问题成为各国不容忽视的社会问题，并牵动着政治、经济、文化等整个社会环境变化的脉搏。图1人口转变模式（TheDemographicTransitionModel，DTM）发达国家较早遭遇到城市化和人口老龄化问题，所以综合二者的影响，针对问题实质与对策的研究从20世纪中期就已经开始。联合国在1976年首届人居大会上已倡议“以持续发展的方式提供住房、基础设施服务”。[1]1996年第二次人居大会具体到“人人享有适当的住房”和“城市化进程中人类住区可持续发展”两个发展主题，同时提出了“城市应当是适宜居住的人类居住地”的概念。[2]所有这些举措直接促成了宜居城市概念的产生和发展，并使之成为引导全球人居环境建设的依据和标准。宜居城市概念强调对所有社会人群的环境包容性和人居环境建设的系统性。与宜居城市概念相协调，养老服务设施建设狭义上属于自然物质环境范围，是城市设施环境子系统中的一个分项，而广义上同样包括与社会关系、经济走势和文化取向等社会人文环境的协调与互动。基于这一概念，发达国家没有将老年人异化为特殊群体，更没有将养老服务设施作为特殊设施，而是从保证每一个社会成员全生命周期生活质量的角度将养老服务设施建设纳入宜居城市建设的系统中去。如在公共建筑、公共场所中普及通用性安全和无障碍措施，创造共享活动空间等。这种系统化、包容性的思维方式同样被具体体现在各类养老服务设施的建设导则、设计方法、技术措施，以及后评估标准的规定中。由此，养老服务设施建设不仅使这些国家中的老年人获得了更加平等的社会尊重和常规化的专业服务，也带动其他相关产业的发展，成为国家经济结构中稳定而持续发挥作用的组成部分。这些显著成果充分证明把宜居城市概念作为启动养老服务设施建设的政策基础是长效而具有远见的。（二）构建养老服务设施体系的导向性原则1.从“家庭养老”到“社会化养老”——伴随人类社会工业化进程中的人口流动，以及家庭结构和家庭关系的变化，家庭养老模式难以为继；主要通过社会专业化的照护设施和服务来帮助老年人维持有质量的日常生活是解决老龄化社会中养老问题的必然趋势。现在东、西方老人在对待使用养老服务设施，特别是入住养老机构问题上呈现截然不同的态度。我国的社会舆论，甚至包括一些学者的观点常常把这一现象归结为文化基因的差异。而纵览全球化发展趋势，这一认知上的不同事实上更取决于社会发展阶段的时间差，并且这一差距正在加速缩小。大部分发达国家早于我国半个多世纪经历了从“家庭养老”向“社会化养老”模式的过渡。这种转变根源于18世纪工业时代的兴起，是社会生产生活方式发生质变后的必然结果。在工业社会逐步取代农耕社会的过程中，壮年人口迅速流向分散的工业所在地，导致之前家族聚居方式和互助关系走向解体。继而在逐步成型的现代城市生活方式中，子女成人后能够自主独立生活，即在空间上脱离了与父母的共同生活关系。妇女普遍从单一的家庭服务角色转向参加社会工作与社交活动，从而在时间和精力上也无法继续承担以往照顾家中老人的角色。同时，有独立经济能力的老年人也更加重视保持自己的生活空间和生活方式。这一系列社会变化使原来主要依靠家庭成员照护的养老模式无法持续，各国政府需要通过建立社会福利体系和发展相关产业，集成各方社会力量来满足各种状况下老年人的生活所需。如此逐步形成“社会化养老”模式是现代社会发展的普遍规律。“社会化养老”模式具体对应的是在“长期照护”理念引导下构建而成的老年服务设施体系（见图2），覆盖所有居家、社区、机构养老系统设施和社会化服务。[3]值得注意的是，从“家庭养老”向“社会化养老”过渡的实质是指照护方由主要依靠非专业的家庭成员或雇工转变为接受社会化专业人员和机构的服务，并非一些误解中所指从原居搬到机构的住所变动，所以在家居住的同时接受各种社会服务也是社会化养老的方式之一。图2“长期照护”理念下的社会化养老服务设施体系发达国家的实践证明，健全社会化养老体系能够引导市场形成专业、精细、集约型老年服务产业链，为老年人提供可自主选择的多样化居住和服务组合。这不仅在心理和生理上都能更好地满足老年人对生活环境及生活方式的需求与愿望，也有利于在提高照护质量和效率的同时控制好成本，以符合社会成员普遍的经济承受能力。可见，“社会化养老”的本质与社会尊老爱老的美德并不矛盾，而是在老龄化社会中有效保障老年群体生活质量的更为现实可行的途径。当下欧洲发达国家60岁以上老年人口已超过20%，养老支持率低于1∶4，根据联合国的人口预测，我国十年后即将面临类似的人口年龄构成。[4]届时，极为有限的劳动力资源已无法支撑低效的非专业家庭照护方式。所以，用科普的方法消除对“社会化养老”的误解，引导中国养老观念的转变是当务之急。2.从保障“基本生存”到“生活质量”——在国家经济水平能够支持老年人的基本生存需求时，从基本生存到生活质量保障的提升主要依靠政策性引导和科学性研究，二者是从根本上提升养老服务设施建设多样性、宜居性和高效性的必要条件。西方现代社会早期，由政府、教会或民间慈善组织兴建的庇护所曾是唯一能够为贫困伤病老人提供临时居所和食物援助的社会资源。这种状况在“二战”后，随着欧美国家经济的繁荣和社会福利体系的建立得以改观。政府开始开办能为部分老年人，特别是退伍军人提供基本生活和医疗照护，并可以长期稳定居住的机构。不过，“二战”之后四十年中所形成的老年院，大多是由医疗机构分支出来的医护型养老院（NursingHome），延续了多人合居一室的医院病房模式——环境冷漠乏味，缺乏个人私密性，也没有社交娱乐条件，行动不便的老人更是只能终日卧床。这种对比往日自主居家生活而产生的巨大心理落差使住进老年院的老人长期处于消极萎靡的精神状态。从20世纪80年代起，欧美各国“一战”后集中出生的一代步入老年。客观上，这一群体在政治、经济、文化等各个方面对社会发展的贡献和影响重大；主观上，他们的自尊、自强、自我关注、自我表达带动了整个社会对老年人权益的重视和行动支持。各国政府开始对老年社会学、老年心理学、老年病学等学科研究增加投入，直接或间接地为提高老年人的生活质量提供更多的科学依据和实践方法，促进了老年服务设施物质环境的改善、护理技术的提升、生活辅助用品的研发设计和市场推广。社会经济学和心理学研究表明，社会经济状况达到中等水平即能满足老年人基本生存保障制度从无到有的条件，而此后要使这一体系能够从保障老年人的基本生存提升到保障其有较高生活质量，并不需以更大的经济投入为代价，而是要从社会意识形态层面上通过国家政策加以主动引导，并扎扎实实地依托于老年学领域的科学研究成果。据此，我国也无须重复发达国家建设养老服务设施初期曾经走过的弯路，而是从起步即应明确以保障老年人生活质量为目标，在快速增量建设的同时必须做到设施环境建设针对使用者生理和心理需求，并支持低耗高效的可持续运作机制。否则，由于规则、设计失误而造成的二次改造将是大量资金、资源投入的浪费。3.从“辅助生活”到“关注个体”——“关注个体”的照护模式是在辅助老年人基本日常生活的基础之上，通过个体互动服务和有益环境刺激的影响，最大化应用、维护和促进老年人自理自主的生活能力，这不仅是强化老年人生命力和幸福感的源泉，也是社会养老服务体系能够可持续发展的根本。从1982年联合国召开第一届维也纳人口老龄化专题大会起，其经济和社会事务部就开始持续对相关经济、社会和环境数据进行统计、分析和预测。在此工作成果的基础上，联合国于1991年进一步确立了“自立、参与、照护、自我充实和尊严”的国际性老年人原则，并以此作为各成员国应对老龄化社会问题的政策性导向。这一原则的内涵从根本上顺应了全球性人口老龄化规律，以及社会劳动力资源日渐不足的趋势，更加强调以激励和维护老年人自主自理能力、提高生命健康水平和生活质量的方法来减少老年人对人工照护的依赖，同时获得更大的自我满足感。原则中提出的“照护”特指：老年人应享有家庭和社区的照顾和保护；享有保健服务；享有社会和法律服务；应能利用适当程度的安养院照顾；且无论居于任何住所、安养院或治疗所时，其尊严、信仰、需要、隐私，以及他们对自己的照顾和生活品质做出抉择的权利，都应被尊重。[5]近年的老年社会心理学研究进一步证明了这一原则的科学性。相对于老年期生理机能加速衰退的不可逆性，大部分心智正常的老年人的心理模式由于自身生活经验的积累而具备更加平稳的自我调节能力；而积极丰富的生活环境作为外界干预的一种方式有助于弥补其生理衰退带来的不便，并且使老年人能够继续在日常生活中获得满足感和幸福感。事实上可能引发老年人沮丧、孤独、悲伤等负面心理问题的直接原因并非生理老化，而是消极封闭的生活环境和生活方式。[6]自20世纪90年代末以来，综合社会学、医学、生理学、心理学等学科针对老年人群研究所取得的突破性成果，欧美发达国家纷纷以蓝皮书、白皮书的形式将老年照护理念从“辅助生活”提升到“关注个体”的层次上——即强调把消极救助变为积极预防，通过便利和辅助老年人基本日常起居活动来延长其独立生活的时间；在必须接受不同程度人工护理的情况下，通过开展各种互动活动和加强有益的物质环境刺激，帮助其维护生理机能和促进积极的心理模式。这一理念的推广促使养老设施的环境和服务发生了一系列根本性的变化。（1）在老年服务设施类型和供应比例方面更加突出日常居住、生活、娱乐特性。原居适老化改造、老年公寓、老年社区和辅助生活型机构设施（AssistedLiving）逐渐取代了传统医疗护理型养老院（NursingHome）所占份额，成为目前发达国家养老服务市场供给的主流。这一新格局更好地适应了大多数并不需要24小时医疗服务的老年人继续“类居家式生活”的实际需求，既避免了类医院环境和类病患照护方式对老年人造成的负面心理影响，也在一定程度上释放了公共医疗资源，减轻了个人不必要的经济负担。（2）在服务人力资源配置方面形成了以老年学专业技术团队为核心，基础护理和医疗人员为基本保障的工作构架（见图3）。其中技术护理团队包括心理治疗师、物理理疗师、作业理疗师、社会文化活动教育员、社工等。其工作内容除了组织一般性的娱乐活动外，还有针对性地提供个人或集体认知、体能和日常生活作业锻炼活动。这种照护方式既科学地提高了对老年人的照护效果，也减轻了护理员、护士、医生的工作压力，总体上节约了人力资源，因而这也是老年照护可持续发展举措之一。图3“关注个体”照护理念下机构设施人员构成（3）在建筑功能与形式方面对个人起居和公共活动空间的环境设计提出了更高要求。例如，增加相对独立又能灵活互通的起居、就餐、娱乐、健身等公共功能空间；强调声、光、热、通风等建筑物理环境的自然舒适性；注重从空间尺度、环境色彩、材质和家具装饰物等细节中营造家居氛围；活动室的空间形态要考虑容纳以活动主持者为圆心的围合型活动模式；加强个人空间的私密性和稳定性，只设单人或双人居室，避免多人间；等等。另外，一些被证明与强健老年人生命力、增加幸福感相悖的惯用技术措施也得到逐步的纠正。例如，和以往一度盛行的通过全空气空调系统实现恒温恒湿环境的做法不同，新型养老设施建筑更加注重自然采光和通风等被动能源措施，不仅节能，更能让老年人尽量多地与自然气候和季节变化产生感官接触。只有当自然气候条件超出老年人的自我身体调适能力时，才辅以空调系统；而且针对老年人和工作人员两个有不同物理环境需求的使用者群体，空调系统通常都是分开设置或分别调控的。4.细化综合生活依赖等级评估和照护资源匹配——细化涉及老年人生理、心理、经济、家庭状况等多因素的综合生活依赖等级评估不仅可以精细匹配老年人的实际需求和保障相应设施服务供给，也有助于获取老年群体相关详细设施和服务需求的统计数据，为宏观调控养老服务设施构成比例和数量提供准确依据，有效引导“原居安老”，避免机构类设施过度兴建。随着发达国家对经济波动和可持续性发展观的认识加深，通过政府加大投资基础设施等领域的赤字财政来带动经济发展并不能真正消除危机，反而会引起就业不足、经济停滞、通货膨胀等严重经济问题。另外，虽然理想的长期照护设施体系非常清晰，但是世界上只有德国、荷兰、日本、韩国实行了长期照护保险制度，而这一制度随着老年人口增多、受益者与非受益者之间比率的上升是否还能持续也是普遍令人担忧的问题。[7]因此，各国都在努力探索如何量入为出，通过社会服务和设施资源的更合理配置来提高投资效率，减少公共开支，缓解有照护需求的个人及其家庭的经济压力。同时，通过增加服务配置组合的多样性和灵活性来最大程度提高“原居安老”的可行性。我国目前的公立养老机构优先解决三无老人、五保户、特困老人的入住问题，私立养老院的环境和服务标准要么过高要么过低，居家养老服务则交给了缺乏专业知识储备和运作经验的市场。总体上，机构准入和公共补贴的标准主要取决于对老年人家庭和经济状况等社会因素的鉴定，有关老年人身心状况的科学评估体系还是个空白，因此针对失能和高龄老人照护刚需的统计数据既不够详细也不够准确，进而造成资源供给与实际需求的脱节，阻碍了集约型社会养老服务体系的形成。二辨析欧盟与美国不同社会保障制度下养老服务设施建设差异发现、观察和比较发达国家之间不同社会保障制度下养老服务设施建设的差异可以让我们更深刻地理解社会意识形态与建成环境形态之间的逻辑关系，透视养老服务设施建设与社会既有政治、经济、人文环境之间丝丝缕缕的关联，从而有助于我们从根本上梳理出更适合于中国构建养老服务体系的方向和方法。（一）养老服务设施体系构成的差异虽然发达国家之间共享互通很多先进理念，但是在各自不同政治、经济、历史、文化因素的综合影响下，形成了不同的社会价值观。特别是在美国和欧盟国家之间，社会价值观的较大差异决定了其在社会保障制度的顶层设计，养老服务体系的建设目标，以及设施建筑规划、开发、设计的标准和方法等方面的区别也比较大。而在亚洲地区则以日本为代表，形成一种既对西方经验兼收并蓄，又很注重本土化适应的折中特例。美国实行自保公助型社会保障制度，主要是通过为生活贫困的老年人、伤残人士等社会弱势群体提供基本生活保障来缓解贫富悬殊的社会矛盾。在这种保障制度下，社会主流中产阶级在退休后将面临最大的自筹支付照护费用的经济压力。美国养老服务体系市场化程度很高，针对中、高收入经济能力的老人的商业性居住和服务产品种类很多，老年人自付比例高，如独立的CCRC老年社区、老年公寓、星级护理机构等。低收入老人可以借助Medicare和Medicaid的补贴入住经济型老年公寓和公立护理机构。由于消费水平决定护理标准，公立私立机构的设施及服务差异明显。在实行普惠福利型社会保障制度的欧盟发达国家中，国家对公共设施、社区服务的统筹规划管理程度更高，资源投入更大。城市环境中居家养老资源丰富，养老机构也大多依托成熟社区改造或新建。其市场化策略是首先在公立机构项目中研发与实践设施与服务的结合方式和建设标准，再以此为样板引导私营机构进入养老产业市场，满足公众多元化需求。此外，通过税收和社会保险形成的公共资金在老年人个人经济能力不足以支付其照护成本时会给予老年人最大限度的补贴，以保障其平等享有社会平均标准的养老设施和服务。这一模式对政府职能要求很高。以与中国社会经济和文化特质相似度较高的西班牙的养老服务设施建设为例，虽然它起步比其他北欧、西欧国家晚，但20世纪90年代末基于欧盟对实现“积极乐颐”（ActiveAgeing）目标的政策性解读，它采取了一系列环环相扣的行动举措。如，其政府社会福利主管部门主持定期出版老年生活年鉴，更新统计数据，根据相关学术研究成果，联合建设主管部门统筹修编建筑设施和照护服务的标准细则，并以此为依据为公立养老设施建设开展建造商和运营商的招投标，公开建筑设计竞赛招标、审批方案、监督建造施工过程、竣工验收和日常维护；同时长期监督和逐年评估公、私立机构的照护服务绩效和资质。公立机构建设的高标准、低预算促使开发设计者在设计中力求以最经济的方法最大限度地提高设施的质量和成效。截至目前，西班牙各种养老机构对65岁以上老年人口的平均覆盖率为4.53%，公立机构（含公办私营机构和购买私立机构中的床位）占比54%，私立机构占比46%，[8]不仅高效完成了社会化养老模式的过渡，而且其养老服务体系成效已跻身世界领先行列。（二）照护等级评估及资源分配方法的差异目前，欧盟发达国家比较有效的方法是将老年人生理心理疾病或残疾、经济、家庭状况三方面通过细化分项，综合评估确定生活依赖性等级，再按刚需分配公共照护资源。虽然各国具体的评估方法、级别设置有所区别，如德国的3级标准、西班牙3级6分级等，但基本上都是把老年人的自理生活能力作为最主要的参考指标，来制订其个人照护计划，核准其有权选择的服务和设施范围。通常，欧洲90%以上的老年人都会优先采纳支持继续在原居生活的资金补贴来支付家政服务、个人生活照料等到家照护服务，以及社会公共服务平台上提供的紧急呼叫、远程咨询、医疗康复服务等。介助介护养老机构的接收起点一般是定级在中度以上、不能自理生活而必须依赖持续照护的老年人。贫困或有其他家庭问题但能生活自理的老年人则通过适老化社会住宅系统予以安置。参照评估统计数据所显示出的针对服务与设施的供需关系，政府和市场可以从各自的角度定向投入、相互协调、拾遗补缺。美国的养老设施和服务资源配置的方法是采用比较复杂的RAI手册MDS3.0最低限数据库系统评估出院后康复或需要长期照护的老人的功能状态、优势、劣势、喜好，以及指导针对特定问题的二次评估等，以此为依据制订个人长期或短期护理计划，并决定享有Medicare联邦社会保险金和Medicaid联邦——州政府低收入保障金的老年人在护理型机构内的照护补贴费用等级。欧洲发达国家按需投入和配置养老设施资源的社会化统筹方式与美国依托商业化供给和个人消费方式的目的与效果存在本质不同。中国现阶段的养老产业雏形已非常接近美国商业化模式，但现实情况是，中国老年人普遍支付能力较低，民众意志从根本上也难以接受阶层和贫富差距较大的社会结构。因此，在我国，建立包括老年人生活依赖性等级、护理等级、付费等级等在内的综合性评估体系，探索有效统筹下的市场化新路应是顶层设计必须重点和优先完成的任务之一。（三）养老服务设施建成环境的差异养老服务设施建成环境特征根源于建设理念，形成于设计程序和方法。欧洲建筑师普遍受到功能性现代主义建筑和北欧批判性地域主义建筑的影响，注重因地制宜、因人而异，追求通过创新性设计优化建筑综合性能和环境质量，再现地方文化，尤其擅长在空间的组织和建筑元素的细节中使用能给予老年人积极刺激的感知和情感性设计，让老年设施建筑保持与社区和自然景观更紧密的开放性关系。同时，由于不拘泥于既有风格，不追求奢华的表面装饰，欧洲养老设施建筑的建造成本也得到了有效控制。诸多欧洲优秀养老设施案例为这一领域的开发和设计提供了更加丰富的概念灵感启发和技术创新手段。美国对持牌的护理机构的建筑、服务标准模式制定了非常详细的条文规范，建筑师也通常采用相对更为传统同质化的建筑形式和品牌模式化设计。程式化的组团空间排布，体量规整，材料厚重，内外空间界限分明，立面多采用新古典风格的符号化装饰，等等。美国建筑师、建筑教育家、老年居所和设施建筑研究领域的国际权威专家之一雷尼尔也多次在他的专著中提出美国应该借鉴欧洲养老设施居住与护理理念，以及设计建造方法上的革新。[9]三对提高中国养老服务设施建设质量和效能的策略性建议在中国社会发展重心转向提高民生的历史转折点，政府相关政策和土地资金的支持，公共舆论的关注，以及企业的积极参与都有力地助推了中国养老服务设施建设起跑的步伐。但就现状来看，中国社会普遍对“社会养老”的实质和老年人的特点与需求存在误解，老年人口统计方法落后、项目不全、数据不准确，老年学领域基础和应用研究滞后，养老服务设施管理体系和建设标准不清晰，完整产业链尚未形成。在这种情况下，政府举措的重点还在于刺激机构类养老设施床位数量的增加而非消除既有养老设施环境服务差、经营方式落后的弊端；而企业主要投入在高消费养老机构和以养老为题材的房地产开发上，在产品外观而非内质上消耗成本过高。政府和市场短期铺张建设行为与实际养老需求及消费能力错位不仅直接导致大量养老资源空置，也潜伏着后续引发其他社会、经济和环境问题的巨大风险。因此，中国的养老服务设施建设不能急于求成，现阶段无论是改造盘活现有资源，还是投入规划新建项目，对质量和成效的把控远比追求速度和数量更为关键，也更需要方法策略上的引导。以下即主要针对提高中国养老设施建设质量与成效，由宏观机制到微观设计逐级提出四点策略性建议，主旨即在推动中国社会基础服务设施建设模式由粗放、复制型向集约、精细、创新型转变。（一）建立全面保障老年人物质与精神生活质量的政策执行机制社会公益性从根本上使养老服务设施的建设、运营和消费方式区别于纯商业性项目，国家统筹干预的方式和力度将十分敏感地影响养老服务设施建设的模式和成效。能够全面保障老年人物质与精神生活质量的执行机制意味着应该把养老设施建设纳入整个城市发展体系中协同构建，这将包含如下内容。——在城市总体规划方面广泛采用包容性策略和措施强化民用建筑、城市空间，以及公共交通工具和设施的全龄通用性和安全性，以鼓励老年人出行，更多地参与社会活动，丰富生活内容。——在社会关系维护方面依托全龄生活社区规划机构类养老设施，再由机构向社区辐射开放专业性康复、照护咨询与服务。具体举措如，在专业机构内附设日间照料中心，强化社区文化活动中心、医疗中心等社区配套设施服务于老年人的能力，等等。以此实现社区配套设施与养老设施之间的集约建设和双向服务资源共享，形成多元化的邻里关系，淡化机构和居家养老界限；避免建立规模过大的孤立老年社区和机构单体项目。——在建设管理体系方面以经济、适用、可持续发展性为原则制定养老服务设施的环境与服务质量的统一标准，并在公立设施建设中加强低成本高效能开发和设计方法的研究与实践，提高其市场示范价值。——在相关产业促进方面通过国家统计数据库量化养老设施和服务供需信息，引导民间企业在寻求经济效益赢利点的同时准确嵌入构建均衡社会养老服务体系所需要的各个环节中去。（二）取得全国通用性标准与地域特殊性之间的动态平衡全国通用性标准并非可以用来复制的养老设施样板，而是重点保证技术、经济与安全指标的参考依据。具体项目则必须充分考量在经济、文化、自然等各方面的地域特殊性，甚至更微观的社区特殊性，才能更好地契合本地老人的实际需求，解决他们的实际问题。所以，真正兼具质量和效能的养老设施一定符合全国通用性标准和规范，但不应也不会固化于某种统一的格式，每一个项目的落实都将是一个独特的在通用性和特殊性之间寻求和最终取得动态平衡的过程。养老设施通用性标准，可以通过将具有辅助性和自适应性的技术设备与专业照护服务流程相匹配的方法实现。如室内外空间，信息交流的无障碍环境设计，辅助性设施和科技产品的应用，建筑内部功能流线关系及人体工程尺度要求，等等。在这一方面已经有很多发达国家的成熟经验可以借鉴，其中高科技技术和较大型设备的应用受到地区经济条件的局限，通常在养老设施建设中较少采用。反映和表达地域特殊性相对于采用被量化和标准化的通用性措施则更具挑战性，也更有通过规划和建筑设计来提高设施质量与效能的潜力。中国地区经济差距较大，深度挖掘本地区既有自然和文化资源，用经济的手段满足老年人最实质性的物质和精神需求无疑是需要养老服务设施的开发建设者和规划设计者发挥创造力的工作重点。（三）将后评估方法（POE）纳入项目质量与成效综合评估体系养老服务设施专业目的性、功能性、技术性强，而且其质量和成效的根本在于建筑环境和人工服务能否满足老年人的生活需求。这不仅包括全方位生活照料（ADLs）和医疗救护，还要能够支持和激励其积极乐观的生活态度和生活方式，延续其生活的乐趣和生命的意义。所以，用一般性工程设计审查、施工质量验收和服务规程监督评估其质量和效能是远远不够的。只有建立后评估方法（POE）并将其纳入综合评估体系，即增加从老年居住者/使用者、服务工作者、老人的家属三组主要使用者的角度对建成设施的综合性能进行系统评估才会对养老设施项目个案及各功能类型的不断完善具有更加实际、确切的参考价值。后评估方法既涉及各组最终用户对其体验的主观评价，也涉及对其生理、心理反应的客观测定和分析，需要老年学多学科专家参与制定评价方法、标准，并实际操作。虽然定性老年心理与建成环境的关系比鉴定建成环境是否适应其生理特征难度更大，但是已有国际相关经验可以借鉴，而且势在必行。（四）结合创意和精细化设计释放建成环境提升积极心理模式的潜力在我国目前的养老服务设施建设实践中，建筑设计这一环节既没有得到充分的重视，也没能发挥应有的积极作用。最重要的症结之一即在开发者和设计者中都存在对老年人生理特点、心理模式，以及通过建成环境实施干预的技术原理认知不足的问题。现代建筑理论先行者约翰·罗斯金早在19世纪中叶就已提出这样的建筑思想，通过超越仅仅满足基本生活需求的、仅具有功能实用性的建筑设计，“令建筑贡献于人的精神健康、动力和欢乐……而且还必须以最简洁经济的方式来实现其意图”。[10]如今，在心理学和神经学领域已经可以通过各种科学方法揭示建成环境作用于人类认知、情感、行为的原理和机制。而通过建筑设计发挥建成环境正向干预心理模式的潜力将有助于老年人维持自主生活和娱乐的能力，延迟生理衰退的速率，从根本上减少对人工照料的依赖及其时长。赋予环境与使用者互动的智慧及“健康治愈性”功能，[11]并与人工服务密切配合、相得益彰，是对“个人关注”照护理念更加切实而充分的体现。作者通过大量案例研究发现，建成环境能够提升老年积极心理模式的最基本要素有：（1）畅通与阳光、空气、生物与地貌景观等激发生命活力的自然元素的感官接触；（2）包容类居家生活方式和与个人情感记忆相呼应的文化元素；（3）具备可供老年人经常出席或参与社交活动的场所。这些心理含义需要通过创意与精细化设计相结合的方法转换为建筑语言。就创意设计而言，增强养老设施空间场景的灵活性、开放性