甲状腺功能亢进症专题知识讲座

甲状腺功效亢进症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）:系指由各种病因造成甲状腺激素（TH）分泌过多引发临床综合征。甲状腺功效亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)甲状腺本身产生甲状腺激素过多引发甲状腺毒症:

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第1页

基础复习

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第2页

下丘脑-垂体-甲状腺轴

？甲状腺功能亢进症专题知识讲座第3页腺垂体对甲状腺调整促进碘代谢（包含转运、活化、酪氨酸碘化、NIS）促进T3、T4合成促进甲状腺细胞增殖甲状腺功能亢进症专题知识讲座第4页下丘脑对腺垂体调整增加TSH释放和合成以及修饰甲状腺功能亢进症专题知识讲座第5页TH反馈调整抑制TSH释放、合成，与TRH相拮抗，作用大于TRHT3作用大于T4甲状腺功能亢进症专题知识讲座第6页甲状腺机能亢进症:弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺机能亢进症(neonatalhyperthyroidism)多结节性毒性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)甲状腺自主性高功效腺瘤(Plummer

disease,toxicadenoma)滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)碘致甲状腺机能亢进症(IIHorIod-Basedow)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等)垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症甲状腺功能亢进症专题知识讲座第7页非甲状腺机能亢进症：1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替换6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）甲状腺功能亢进症专题知识讲座第8页分类

一、甲状腺性甲亢

(一)Craves病

(二)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢)(三)毒性腺瘤(单发或多发，Plummer病)(四)多发性本身免疫性内分泌综合征伴甲亢

(五)甲状腺癌(滤泡型腺癌)(六)新生儿甲亢

(七)碘甲亢(IOd-Basedow病)(八)TSH受体基因突变致甲亢甲状腺功能亢进症专题知识讲座第9页分类二、垂体性甲亢(TSH甲亢)(一)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢

(二)垂体型TH不敏感综合征甲状腺功能亢进症专题知识讲座第10页分类三、伴瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢

(一)恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴甲亢(分泌TSH类似物)(二)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等)甲状腺功能亢进症专题知识讲座第11页分类四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢

(一)亚急性甲状腺炎

1·亚急性肉芽肿性甲状腺炎(deQuervain甲状腺炎)2·亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等)3·亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药品等)4·亚急性放射性甲状腺炎

(二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺功能亢进症专题知识讲座第12页Graves病Graves病(简称GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一个伴甲状腺激素(TH)分泌增多器官特异性本身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，还有突眼以及较少见胫前粘液性水肿或指端粗厚等。上述表现可次第或单独出现。

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第13页病因和发病机制

以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等原因作用下，诱发体内免疫功效紊乱。抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功效缺点，机体不能控制针对本身组织免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞

(Th细胞)抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(本身抗体，TRAB)。TSAb与TSH受体结合后，主要经过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应路径产生与TSH一样生物学效应，TH合成和分泌增加造成GD。

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第14页Ts免疫监护和调整功效遗传缺点精神刺激应激感染体内免疫稳定破坏禁忌侏细胞失控

B细胞增生

Th细胞帮助

Th1Th2

分泌TRABTGI细胞增生

TSAbTSBAb甲状腺细胞增生、T3、T4增加激素降低TPOAB、TGAB甲状腺功能亢进症专题知识讲座第15页病理：甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生；呈高柱状或立方状；滤泡腔内胶质降低；T细胞浸润为主淋巴组织生发中心。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第16页黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第17页浸润性突眼脂肪细胞浸润；纤维细胞增生；粘多糖沉积；糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉积；透明质酸增多；淋巴细胞和浆细胞浸润；眼肌纤维增粗、纹理含糊；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第18页临床表现

经典表现有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征

怕热多汗多食消瘦心慌手抖眼突甲肿甲状腺功能亢进症专题知识讲座第19页一、

甲状腺毒症表现(一)高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡。(二)精神、神经系统：兴奋性增加，偶有冷淡；震颤

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第20页(三)心血管系统

心律失常最常见心动过速、房颤第一心音亢进和杂音心脏扩大、心力衰竭脉压增大甲状腺功能亢进症专题知识讲座第21页（四）消化系统：多食消瘦、腹泻、肝大(五)肌肉骨骼系统眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松(六)生殖系统女性常有月经降低或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育。(七)造血系统贫血、白细胞和粒细胞降低、血小板寿命缩短、紫癜甲状腺功能亢进症专题知识讲座第22页甲状腺肿

对称性、弥漫性肿大柔软震颤、杂音甲状腺功能亢进症专题知识讲座第23页甲状腺功能亢进症专题知识讲座第24页甲状腺功能亢进症专题知识讲座第25页

三、眼征:分为两类单纯性突眼(非浸润性突眼)浸润性突眼(Gravesophthalmopathy,GO)甲状腺功能亢进症专题知识讲座第26页

非浸润性突眼浸润性突眼(有眼部不适症状)

(1)上睑挛缩眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感

(2)上睑迟滞(vonGraefer征)眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿

(3)瞬目降低(Stellwag征)泪埠肿胀

(4)上看前额皮肤不能皱起(Joffroy征)眼球突出、畏光、流泪

(5)辐辏不良(Mobius征)视力下降(6)突眼度≤18mm角膜溃疡甲状腺功能亢进症专题知识讲座第27页

Graves病眼征分级标准级别眼部表现0无症状和体征1无症状，体征上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefer征2有症状和体征，软组织受累3突眼度>18mm4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）甲状腺功能亢进症专题知识讲座第28页甲状腺功能亢进症专题知识讲座第29页甲状腺功能亢进症专题知识讲座第30页特殊类型甲亢(一)、甲亢危象(二)、甲亢性心脏病(三)、冷淡型甲亢(apatheticthyrotoxicosis)(四)、T3型甲状腺毒症(五)、T4型甲状腺毒症(六)、亚临床甲亢(七)、妊娠期甲亢(八)、胫前黏液性水肿(九)、甲状腺功效“正常”

Graves眼病(十)、甲亢性周期性瘫痪甲状腺功能亢进症专题知识讲座第31页甲状腺功效亢进性心脏病

随年纪增加而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者。表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛。排除冠心病等器质性心脏病。并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相心绞痛等均得以恢复者才诊疗为本病。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第32页冷淡型甲状腺功效亢进症

多见于老年患者冷淡、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征、甲状腺肿大可不显著线索：消瘦、心率失常、心力衰竭易误诊，发生危象，危象不易诊疗原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁甲状腺功能亢进症专题知识讲座第33页三碘甲状腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状腺功效亢进症

T3型甲亢见于早期、治疗中或治G后复发期以及缺碘，症状较轻。

T4型甲亢见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第34页亚临床型甲状腺功效亢迸症

特点是血T3，T4正常，TSH降低

伴或者不伴有甲亢症状甲状腺功能亢进症专题知识讲座第35页妊娠期甲亢甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加，造成TH升高HCG相关性,刺激TSH受体，促分泌TH，一过性产后GD，产后免疫抑制解除，轻易发生GD新生儿GD,甲状腺功能亢进症专题知识讲座第36页胫前粘液水肿本身免疫病多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等棕红色或红褐色或暗紫色突起不平斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm不等，连片时更大，皮损周围表皮稍发亮，薄而担心，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第37页甲状腺功能亢进症专题知识讲座第38页甲状腺功能亢进症专题知识讲座第39页试验室检验血清甲状腺激素测定：FT4占T40.025%;FT3占T30.35%；T4产生80~100μg/d;

99.96%与蛋白结合，其中80%~90%与TBG结合；T3产生20~30μg/d;99.6%与蛋白结合;T3/T4<20FT3、FT4直接反应甲状腺功效状态

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第40页TSH血清TSH波动快速是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功效敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减诊疗有主要意义甲状腺功能亢进症专题知识讲座第41页24小时3小时吸碘率正常甲亢3.131I

摄取率：3h5%~25%；24h20%~45%甲状腺功能亢进症专题知识讲座第42页4.甲状腺本身抗体：新诊疗GD：

75%~96%TRAb（+）；

85%~100%TSAb（+）；

TG-Ab、TPO-Ab；5.甲状腺核素显像、超声检验、细胞学检验甲状腺功能亢进症专题知识讲座第43页甲状腺CT甲状腺功能亢进症专题知识讲座第44页诊疗和判别诊疗

1、功效诊疗

2、定位诊疗

3、病因诊疗

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第45页

诊断甲亢诊疗：高代谢症状和体征：有或无甲状腺肿/伴有或不伴血管杂音；TSHT3T4

或二者都甲状腺功能亢进症专题知识讲座第46页GD诊疗甲亢诊疗成立；弥漫性甲状腺肿；突眼（浸润性？）；胫前粘液水肿TRAb和TSAb（+）；TPO-Ab,TG-Ab（+）；甲状腺功能亢进症专题知识讲座第47页判别诊疗各种甲状腺炎致甲状腺毒症：1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎3.产后甲状腺炎甲亢致甲状腺毒症：1.GD2.结节性毒性甲状腺肿3.Plummer`disease甲状腺功能亢进症专题知识讲座第48页其它相关判别诊疗1.单纯性甲状腺肿2.嗜铬细胞瘤3.神经症4.其它:

如低热、消瘦、与结核、恶性肿瘤判别；腹泻与慢性结肠炎判别；突眼应与眶内肿瘤判别。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第49页治疗

普通治疗心情舒畅充分休息足够营养药品对症

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第50页甲状腺功效亢进症治疗

依据患者年纪、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有没有其它并发症或伴发病，以及患者意愿、医疗条件和医师经验等各种原因慎重选取适当治疗方案。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第51页抗甲状腺药品治疗

惯用ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包含丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包含甲巯咪唑（methimazole，MMI）和卡比马唑（carbinmazole）等。普遍使用MMI和PTU。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第52页抗甲状腺药品治疗

优点:疗效较必定;普通不引致永久性甲减;方便、经济、使用较安全。缺点:疗程长;普通需1一2年，有时长达多年;停药后复发率较高，并存继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第53页作用机制

抑制TH合成抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基释放，使甲状腺中淋巴细胞降低，血TSAb下降

PTU还在外周组织抑制5'-脱碘酶甲状腺功能亢进症专题知识讲座第54页适应症

病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者;年纪在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者;术前准备;甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者;作为放射性131I治疗前后辅助治疗恶性突眼甲状腺功能亢进症专题知识讲座第55页抗甲状腺药品副反应粒细胞降低和粒细胞缺乏症：用药后2~3月内发生

WBC<3*109/L或N<1.5*109/L停药皮疹、轻度转氨酶升高可治疗观察；中毒性肝炎、剥脱性皮炎、再生障碍性贫血胆汁郁积性黄疸、味觉嗅觉丧失、脉管炎系统性狼疮样综合症停药；甲状腺功能亢进症专题知识讲座第56页用药方法长程疗法（初治阶段、减量阶段、维持阶段）（以PTU为例，如用MMI则剂量为PTU1/10）①初治期：300～450mg/d，分3次口服，连续6～8周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。因为T4血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以上。临床症状缓解后开始减药。临床症状缓解可能要滞后于激素水平改进。②减量期：每2～4周减量一次，每次减量50～100mg/d，3～4个月减至维持量。③维持期：50～100mg/d，维持治疗1～1.5年。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第57页复发与停药问题复发系指甲亢完全缓解，停药六个月后又有重复者，主要发生于停药后第1年，3年后则显著降低。临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需药品维持量小（2.5-5mg），血TH、TSH长久稳定在正常范围内，抗甲状腺本身抗体(主要是TSAb)转为阴性，均提醒停药后复发可能性较小甲状腺功能亢进症专题知识讲座第58页放射性131I治疗

适应症：①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其它病因心脏病；⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板降低或全血细胞降低；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功效性甲状腺结节合并甲亢。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第59页禁忌症：妊娠和哺乳期妇女甲状腺功能亢进症专题知识讲座第60页并发症放射性甲状腺炎危象突眼加重甲减甲状腺功能亢进症专题知识讲座第61页手术治疗

适应症：药品无效甲状腺大、压迫症状、异位甲状腺结节性甲状腺肿伴甲亢肿瘤甲状腺功能亢进症专题知识讲座第62页禁忌症恶性突眼严重肝心肾功效不全非妊娠中期甲状腺功能亢进症专题知识讲座第63页并发症危象神经损伤甲减甲旁减突眼加重甲状腺功能亢进症专题知识讲座第64页

碘劑1.作用机制（暂时性）抑制T4释放抑制T4合成（Wolff-chaikoffeffect)

抑制T4向T3转化

2.适应症甲状腺危象（抢救、预防）手术前准备

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第65页β受体阻滞剂（抑制转换）

1.改进交感神经兴奋性增高症状

2.与碘剂等适用于术前准备

3.I131治疗前后及甲状腺危象

4.哮喘、喘息型支气管炎患者禁用。心衰患者慎用。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第66页

甲状腺危象防治甲亢危象

诱因：感染、各种应激或131I治疗早期、过量HT制剂；机理:

HT快速升高、交感兴奋性增强、儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降；甲状腺功能亢进症专题知识讲座第67页

临床表现：逐步发展过程高热(＞39OC)心率120-140次/分、房颤大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷高热虚脱心衰肺水肿电解