糖尿病培训专题知识讲座专家讲座

2型糖尿病患者健康管理服务规范二○一二年十月十日糖尿病培训专题知识讲座第1页糖尿病概述糖尿病（diabetes）是由遗传原因、免疫功效紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神原因等等各种致病因子作用于机体造成胰岛功效减退、胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)等而引发糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，经典病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病培训专题知识讲座第2页糖尿病概述分型：

1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)。临床观察胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高达90%左右。糖尿病培训专题知识讲座第3页糖尿病概述与2型糖尿病相关原因：

遗传原因：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病特点。所以很可能与基因遗传相关。这种遗传特征2型糖尿病比1型糖尿病更为显著。比如：双胞胎中一个患了1型糖尿病，另一个有40%机会患上此病；但假如是2型糖尿病，则另一个就有70%机会患上2型糖尿病。

肥胖：2型糖尿病一个主要原因可能就是肥胖症。遗传原因可引发肥胖，一样也可引发2型糖尿病。身体中心型肥胖病人多出脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上人更轻易发生2型糖尿病。

年纪：年纪也是2型糖尿病发病原因。有二分之一2型糖尿患者多在55岁以后发病。高龄患者轻易出现糖尿病也与年纪大人轻易超重相关。

糖尿病培训专题知识讲座第4页糖尿病概述危害：糖尿病可造成感染、心脏病变、脑血管病变、肾功效衰竭、双目失明、下肢坏疽等而成为致死致残主要原因。糖尿病培训专题知识讲座第5页

依据卫生部、财政部、人口计生委联合印发《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化意见》卫生妇社[]70号文件制订《国家基本公共卫生服务规范（版）》要求：对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展健康管理服务。一、服务对象糖尿病培训专题知识讲座第6页二、服务内容

(一)２型糖尿病筛查对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接收医务人员生活方式指导。糖尿病培训专题知识讲座第7页二、服务内容（二）、对确诊2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）要提供每年最少4次面对面随访。

1、测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；连续性心动过速（每分钟心率超出100次/分钟）；体温超出39度或有其它突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。糖尿病培训专题知识讲座第8页糖尿病最新诊疗标准(仅供参考):年ADA(美国糖尿病协会)糖尿病诊疗标准1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。或2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为最少8h内无热量摄入。或3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l。或4.在伴有经典高血糖或高血糖危象症状患者，随机血糖≥11.1mmol/l。在无明确高血糖时，应经过重复检测来证实标准1~3。跟过去相比有两个方面进步：1.增加糖化血红蛋白指标，2.弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范围，得到早期诊治。中国也将采取上述标准。糖尿病培训专题知识讲座第9页《中国2型糖尿病防治指南》版推荐诊疗标准（即将废除）

糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊疗标准（单位：mmol/l）诊断条件静脉(全血)毛细血管静脉(血浆)糖尿病空腹≥6.1≥6.1≥7.0服糖后2h≥10.0≥11.1≥11.1糖耐量受损空腹<6.1<6.1<7.0服糖后2h6.7～10.07.8～11.17.8～11.1空腹血糖受损空腹5.6～6.15.6～6.16.1～7.0服糖后2h<6.7<7.8<7.8

糖尿病高危人群诊疗标准1、年纪≥45岁；体重指数（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白Alc位于5.7～6.5%之间2、有糖尿病家族史者3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯（>2.8mmol/L）者4、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者5、年纪≥30岁妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解释滞产者；有多囊卵巢综合征妇女6、常年不参加体力活动7、使用如糖皮质激素、利尿剂等糖尿病高危人群最少每年2次查胰岛功效（C肽分泌试验），早诊早治，并能够糖尿病培训专题知识讲座第10页二、服务内容

(二)对确诊2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）要提供每年最少4次面对面随访。2、若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。3、测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。4、问询患者疾病史、生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5、了解患者服药情况。糖尿病培训专题知识讲座第11页二、服务内容6、依据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。(1)对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周时随访。(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。(4)对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。糖尿病培训专题知识讲座第12页二、服务内容(三)2型糖尿病患者每年最少应进行1次较全方面健康检验，可与随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖，普通体格检验和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检验，有条件地域提议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检验，老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验。详细内容参考《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。糖尿病培训专题知识讲座第13页三、服务流程糖尿病培训专题知识讲座第14页四、服务要求（一）2型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应主动与患者联络，确保管理连续性。（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）要经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病患病情况。糖尿病培训专题知识讲座第15页四、服务要求（四）主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。糖尿病培训专题知识讲座第16页五、考评指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。糖尿病培训专题知识讲座第17页五、考评指标

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数×100％。糖尿病培训专题知识讲座第18页六、2型糖尿病患者患者随访服务统计表

详见附表：填写要求：资料真实、清楚可认，符合逻辑、生活指导合理。体质指数计算公式:体重(KG)/身高(米)2体质指数:﹤18.5低体重18.5-25正常范围25-30超重﹥30肥胖高血压患者随访服务统计表姓名：编号□□-□□□□□

糖尿病培训专题知识讲座第19页七、必备资料

1、35岁以上2型糖尿病患者筛查人数；2、辖区内当年管理2型糖尿病患者总人数；3、辖区内常住成年人数；4、成年人2型糖尿病患病率（可当地开展调查或参考全国、本省近期高血压患病指标）；5、掌握辖区内2型糖尿病患者规范健康管理人数；6、每次随访血糖控制人数；7、年底要计算：辖区内2型糖尿病患病总人数估算、2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者规范管理率和管理人群血糖控制率。糖尿病培训专题知识讲座第20页八、存在问题：（一)2型糖尿病患者随访服务统计表登记不全、字迹不清