妊娠高血压疾病治疗的临床问题

关于妊娠高血压疾病治疗的临床问题第1页，共39页，2023年，2月20日，星期三讨论的相关问题控制血压的标准及降压药物的应用临床观察指标子痫相关问题肺水肿预测第2页，共39页，2023年，2月20日，星期三24小时动态血压24h的血压变异性异常是高血压靶器官受损的重要相关因素、药物治疗的依据（时间、选择和剂量）高血压患者存在着清晨血压浪潮、是心脑血管疾病高发时段清晨血压成为重要的监测和治疗指标血压波动大与胎盘早剥和HELLP综合征的发生有关血压监测和控制是处理重度子痫前期的重要环节期待治疗中避免和减缓心脑血管等严重并发症的重要组成部分第3页，共39页，2023年，2月20日，星期三血压降压治疗的目标血压不要低于140/85mmHg舒张压持续≥100mmHg舒张压≥90mmHg伴有器官损害重度妊娠期高血压（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg）的不良妊娠结局发生率明显高于轻度子痫前期（无论有无蛋白尿）EOSP终末器官损害以胎盘和肝损害为主EOSP与晚发型重度子痫前期为两种不同的疾病EOSP胎盘功能明显异常、为胎盘源性疾病、伴有较高的FGR发生率晚发型者胎盘功能改变最小、为机体系统性疾病第4页，共39页，2023年，2月20日，星期三肼苯哒嗪（B）α-受体阻滞剂外周血管扩张、心排出量增加、增加脑和肾血流量、改善子宫胎盘血流灌注、可预防大脑出血用法12.5~25mg+G·S250/500mlivgtt20~30gtt/min血压平稳后15gtt/min副作用心率加快、心力衰竭者不宜应用第5页，共39页，2023年，2月20日，星期三拉贝洛儿（C）选择性α1、非选择性β受体拮抗作用优点降压效果良好、血管阻力降低、肾血流量增加、而对胎盘血流无减少促进胎儿肺成熟增加前列腺素水平、降低血小板消耗、对抗血小板凝集静脉注射时血压逐渐降低、无心悸用法50/100mg+5%GS250~500ml20~40gtt/min或100mg、po、tid/qid25~50mg+5%GS20mlivin5~10min15min可重复（5min有效、＜200mg）200mg+0.9%NS10ml、4mg/ml、从3ml/h起（12mg/h、0.2mg/min）1~4mg/min推荐起始量20mg静推、每10～15min增加20～40mg、最大剂量220mg禁忌支气管哮喘心源性休克、心传导阻滞心力衰竭、窦性心动过缓第6页，共39页，2023年，2月20日，星期三钙通道阻滞剂（C）硝苯地平全身血管扩张、抑制平滑肌收缩、＜60mg/24h禁用于心源性休克尼卡地平（佩尔）30mg+5%GS250ml（120μg/ml=6μg/d）、4d/min起不良反应心动过速、麻痹性肠梗阻、低氧血症、肺水肿、心绞痛禁忌颅内压增高者颅内出血尚未完全止血者急性心功能不全、心梗、主动脉或二尖瓣狭窄者停药标准用量超过４μg/kg/min血压未下降出现严重不良反应（皮疹、心衰、严重低血压致胎心监护胎心下降超过１０bpm）第7页，共39页，2023年，2月20日，星期三甲基多巴中枢α2受体激动剂可用于肾功能不良者0.25g、bid/tid肝功能损害者慎用或禁用第8页，共39页，2023年，2月20日，星期三酚妥拉明（C）α-受体阻滞剂扩张小动脉、降低后负荷、增加心肌收缩力、增加心排出量、改善心肌供血降压作用快、增加心功能、妊娠期高血压疾病心脏病的首选药用法10~40mg+5%GSivgtt0.04~0.1mg/min必须血容量充足、外周阻力高心动过速、面色潮红第9页，共39页，2023年，2月20日，星期三哌唑嗪选择性α1受体阻滞剂扩张小动脉和小静脉、降低舒张压、减轻左心室负荷、提高心功能1mg/次、3~9mg/d副作用体位性眩晕、畏光第10页，共39页，2023年，2月20日，星期三硝普钠（C）速效血管扩张剂用法50mg+5%GS500ml0.5~8μg/Kg·min开始6ggt/min、每5min加2漓（12μg）＜100mg/24h12.5mg+5%GS50ml、3ml/h起（12.5μg/min）副作用代谢产物氰化物肝功能损害者慎用第11页，共39页，2023年，2月20日，星期三血管紧张素转换酶抑制剂作用舒张动脉、静脉抗心血管病理性重构保护血管内皮与抗动脉粥样硬化作用增强对胰岛素的敏感性抗心肌缺血与心肌保护作用12.5mg~25mg、bid孕期禁用第12页，共39页，2023年，2月20日，星期三抗胆碱药物作用机制解痉阻断α受体、不阻断β受体、降低血粘度改善微循环抑制大脑皮层兴奋呼吸中枢、减少呼吸道分泌物、对频繁抽搐及呼吸衰竭者效果良好提高血浆渗透压起到内输血作用用法5~10mg、im、每日1~2次20mg+5%G·S500ml、ivgtt副作用口干、面色潮红、心率增快青光眼禁用第13页，共39页，2023年，2月20日，星期三临床观察高血压（小动脉痉挛、舒张压更可靠）核心应控制在150或160/100或105mmHg蛋白尿加重的标志特征性肾小球损害≥300mg/24h或＞6h随机尿≥100mg/dl体重增加（异常的体液潴留）可作为首发症状头痛第一次子痫惊厥前可有严重的头痛上腹痛严重指标、惊厥即将发生、肝缺血、水肿或出血（肝被膜被牵拉）视觉异常预后不良征象惊厥即将发生征象头痛、视觉异常、上腹痛第14页，共39页，2023年，2月20日，星期三临床监测在病情监测中注意母体-胎盘-胎儿三方面的结合对胎盘或脐血流异常者注重母体D-二聚体和抗心磷脂抗体及必要的免疫系统自身抗体谱检查和动态血压监测脐血管胎盘病变与眼底检查、脐动脉血流速度收缩期与舒张期(S/D)比值之间成平行关系对于EOSP尤其存在凝血-纤溶和血脂异常者注意胎盘、脐血流以及胎儿生长和羊水监测对于已经排除了胎儿畸形可能的FGR和中晚期发生的早发型单纯羊水过少病例、也要注意母体D-二聚体和抗心磷脂抗体等的检测第15页，共39页，2023年，2月20日，星期三临床监测除了常规监测指标外更要注重血小板、红细胞压积及凝血-纤溶功能检查、抗心磷脂抗体检查、D-二聚体和抗凝血酶检查以及同时血脂水平和乳酸脱氢酶(LDH)应作为EOSP患者的监测内容必要时还可以进行免疫系统自身抗体项目的检查第16页，共39页，2023年，2月20日，星期三胎儿监测每日的胎动计数至少每日1次的外电子监护(包括胎心和宫缩)生物物理评分胎儿生长发育情况和羊水的估计脐动脉血流的检查等在某些严重病例或胎盘功能已经受影响的病例有可能实施2次/d和3次/d的无负荷试验(NST)甚至更多次监测可以及时发现胎儿危险、及时救治超声检查胎儿发育、脐带胎盘血流、胎盘内部回声变化、胎盘大小及厚度等情况第17页，共39页，2023年，2月20日，星期三住院观察每日清晨测体重出入量的观察仔细查体每天注意临床征象的发展头痛、视觉异常、上腹痛体重的变化、腹围的测定、心肺的听诊测血压、宫高、子宫张力测定血肌酐、红细胞压积、血小板、肝酶（间隔根据血压严重程度而定）胎儿宫内状况的监测B超测定（BPD、FL、A/B、PI、RI、AFI）胎盘功能胎心监护第18页，共39页，2023年，2月20日，星期三治疗目标在对母体和胎儿损害最小的前提下，结束妊娠娩出以后能健康成长的婴儿彻底恢复母体健康第19页，共39页，2023年，2月20日，星期三院内子痫发生的常见原因一夜未眠半夜急诊产时因产程停滞静滴缩宫素临产后发现血压升高未及时处理产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作产后血压升高未被重视剖宫产术后麻醉后未及时给药产程进展欠顺利、分娩后放松警惕疼痛或声、光刺激第20页，共39页，2023年，2月20日，星期三子痫的问题子痫惊厥后、呼吸频率加快可达50次/分可能是乳酸酸中毒导致的高碳酸血症和不同的低氧血症发热超过39℃是病情严重征象可能是中枢神经系统出血的结果子痫惊厥后可能发生肺水肿（预后不良征象）惊厥同时呕吐、造成吸入性肺炎严重高血压和过量静脉补液造成的心衰子痫后短时间内可自然临产母体的低氧血症、乳酸酸中毒可出现一过性胎心减速但通常3~5min恢复持续超过10min、应考虑其他原因（急产、胎盘早剥）第21页，共39页，2023年，2月20日，星期三子痫的问题恢复产后尿量增加是病情改善的表现蛋白尿和水肿产后通常一周内消失大多数产后2周后血压恢复正常产后高血压持续的时间越长，慢性血管病变或肾病的可能性越大脑出血可猝死，多发生在慢性高血压的高龄产妇身上10%的孕妇惊厥后可有一定程度的失明不同程度的视网膜脱离枕叶缺血、梗死或水肿通常产后一周完全恢复第22页，共39页，2023年，2月20日，星期三子痫的治疗先给予静脉负荷剂量的硫酸镁控制抽搐，随后再给予持续静脉滴注或肌肉负荷剂量后定期肌肉注射一般初次应用硫酸镁后，就可控制抽搐，对时间可地点的认知一般1~2小时内恢复注意膝反射的存在、无呼吸抑制、前4小时内尿量大于100ml分娩后24小时停用硫酸镁当舒张压高到危险程度时，应间歇给予静脉或口服降压药来降低血压一些临床医生将标准定为100mmHg、也有定为105mmHg和110mmHg的不用利尿剂，限制静脉液体用量，除非有大量体液丢失；不用高渗药物终止妊娠第23页，共39页，2023年，2月20日，星期三妊娠20周前出现的子痫前期-子痫易合并胎盘滋养细胞疾病故对于妊娠20周前出现高血压、蛋白尿、实验室指标异常的患者特别需进行超声检测评价子宫动脉血流阻力与切迹存在子宫动脉切迹则高度提示子痫前期鉴别肾脏疾病抗磷脂抗体综合征妊娠20周前早发型的子痫前期通常是重度子痫前期其治疗原则是以硫酸镁预防和控制抽搐药物控制高血压及时终止妊娠第24页，共39页，2023年，2月20日，星期三毛细血管渗漏综合征

（capillaryleaksyndrome-CLS）严重病理生理阶段全身小动脉痉挛、导致血管壁紧张性增加、管内压力增高、管腔狭窄、周围阻力增大、血管内皮细胞损伤、通透性增大、大量蛋白及体液渗漏到组织间隙而致血浆蛋白含量下降血管内皮细胞的损伤可激活炎性细胞因子的大量释放、引起广泛的毛细血管内皮细胞损伤、运输通道孔径扩大、血管通透性进一步增高、血管内白蛋白渗漏加重、引起组织间隙胶体渗透压增高、间质水肿、胸腹腔积液、有效循环血容量下降等同时由于肺水肿、低氧血症和组织缺氧，加重毛细血管内皮细胞损伤，而血管内皮细胞的损伤又进一步加重子痫前期，两者互为因果、互相影响、恶性循环毛细血管内皮细胞损伤涉及多个器官的低灌注和功能障碍、是一种可逆性毛细血管的高渗透性、血浆可从血管渗透到组织间隙CLS涉及全身多个重要脏器、尤其是在肺间质的渗出导致气体交换障碍临床表现为严重的低氧血症、甚至肺水肿第25页，共39页，2023年，2月20日，星期三毛细血管渗漏综合征

（capillaryleaksyndrome-CLS）在一些血压正常的临床病例中存在CLS表现蛋白尿、腹水、肺水肿、过度体质量增加或者多器官功能障碍均应查血小板、肝酶指标或肾功能同时询问是否存在子痫前期的症状（无论血压是否正常）一旦发现异常均应作为子痫前期进行处理治疗目标积极治疗原发病及时终止妊娠迅速改善血管痉挛、内皮细胞的损伤状态、改善循环功能、保证组织供氧皮质类固醇激素可以抑制炎症反应、稳定细胞膜、改善毛细血管通透性、减少渗出、减轻水肿和蛋白尿可及早应用、效果明显第26页，共39页，2023年，2月20日，星期三脑后部可逆性白质脑病综合征

（PRES）对于子痫前期或子痫患者、如果出现头痛、视觉异常、抽搐发作或出现意识障碍、应该考虑的可能与急性脑血管性水肿有关影像学表现为双侧对称性大脑半球后部顶枕叶白质弥漫性水肿、偶见累及额叶、颞叶和基底节如果治疗不及时可发展为不可逆性的脑梗死PRES治疗除了控制血压、硫酸镁预防和控制抽搐以外、治疗脑水肿也非常重要第27页，共39页，2023年，2月20日，星期三肺水肿子痫前期病程中的一种严重的合并症导致缺氧性酸中毒、高碳酸血症和死于呼吸衰竭分娩时的生理变化、产后是发生肺水肿的特别危险时期70%的病例发生在分娩后16~72h死亡率低于10%第28页，共39页，2023年，2月20日，星期三与围术期肺水肿有关的常见危险因素子痫前期患者肺毛细血管通透性改变、低蛋白血症血浆胶体渗透压明显降低肺毛细血管静水压增高子痫前期终止妊娠的方式大多采取剖宫产为避免术中低血压出现术中的补液包括人工胶体500mL(可扩容1000mL)、晶体液1000mL左右、还有子宫收缩自身回输300~500mL麻醉后2~3h左右阻滞作用消失、血压开始回升术中及术后的持续催产素有明显的抗利尿作用、类似于抗利尿激素导致尿量减少术后的其它药物治疗、往往不能严格限制液体的总量和输注速度、而且常常选用葡萄糖配制药物、更加重了水钠潴留在患者进食后、不能严格控制饮水的摄入也是术后液体过量的原因之一预防子痫前期患者在维持血流动力学平稳的前提下、使体内液体容量呈负平衡状态这对改善术后的心肺功能尤其对于子痫前期的相关合并症更具有重要的临床意义第29页，共39页，2023年，2月20日，星期三产后利尿研究发现在产后36h自发性利尿开始后、血压才逐渐下降这个时间段往往是子痫前期合并症的高发期如果在这一时期积极地启动利尿程序、将可避免许多不良事件按5mg/h速度连续注射呋塞米40mg第30页，共39页，2023年，2月20日，星期三产后问题产后持续高血压或顽固性高血压的可能机制潜在的慢性高血压重分布的水肿液进入静脉内拉贝洛尔和利尿剂有效水肿产后24小时内自发利尿，3~4天水肿消失利尿剂和高渗性药物利尿剂使血容量进一步减少，影响胎盘灌注高渗性药物可导致器官水肿，尤其是肺和脑液体治疗乳酸林格液常规以60~125ml/h的速度输注肺水肿多见于产后、大多因心衰造成大量的扩容与肺水肿的高发生率有关过多的胶体和晶体治疗是肺水肿的主要原因不能耐受失血血液浓缩或缺少正常妊娠时的血容量增加产后血压迅速下降及少尿，应注意是否为过度失血，而非痉挛的血管扩张第31页，共39页，2023年，2月20日，星期三慢高产后注意事项24~36h内，脑水肿、心力衰竭、肺水肿和肾功能不全的发生率特别高母体外周阻力在产后6h开始升高、左心室后负荷急剧增加、同时组织间隙的大量水分转移并排泄、进一步加剧了心脏负担、可配合利尿剂治疗慢高合并重度子痫前期的孕妇血液更浓缩、血管收缩明显、血液丢失增加、导致产后少尿仅仅通过静脉补液是冒险的输血是必要的保证血容量及组织灌注第32页，共39页，2023年，2月20日，星期三预测、预防治疗、评价24～48小时评价2周后的可能性判定终止妊娠孕妇出现子痫、肺水肿、HELLP综合征、胎盘早剥、肾功能衰竭或者两种降压药物治疗血压控制仍不理想（≥160/110