事故案例5典型案例

2004年考试题一、某家具厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。问：根据上述事故案例回答下列问题：（23分）事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第1页!2004年考试题1、填空：《中华人民共和国安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险品的车间、商店、

不得与员工宿舍在同一座

内，并应当与员工宿舍保持

。（3分）2、按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？（6分）3、事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？（8分）4、事故调查的基本程序是什么？（6分）事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第2页!2004年考试题参考答案：仓库，建筑物、安全距离。应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门；不得隐瞒不报、慌报或者拖延不报，不得故意破坏现场、毁灭有关证据。事故调查组包括（省、自治区、直辖市）安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会。事故调查组的主要职责有7项。9个步骤。注意不要和第3问混淆。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第3页!2004年考试题参考答案：（1）火灾：喷漆室、调漆室，油漆或稀料存放点，焊接作业点。（2）化学性爆炸、物理性爆炸：喷漆室、调漆室，蒸汽锅炉，空气压缩机。（3）起重伤害：在起重作业区内的桥式起重机、单梁电动葫芦、小吨位的平衡起重机（或起重机）。（4）机械伤害：冲压设备，总生产装线和焊接生产线等使用的机械设备和手持工具处。（5）触电：变配电站，机电设备、手持电动工具。（6）车辆伤害（或交通伤害）：主干道路、次干道路、车辆，半成品库、叉车。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第4页!2004年考试题参考答案：重大责任事故（或责任事故）（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。（2）在发现卷扬机发生过故障，未采取果断措施，停止违规操作。（3）操作人员无证操作卷扬机。7点原因。直接原因和间接原因。A、B、C、D均有责任。（1）加强安全生产管理，落实安全生产责任制。（2）杜绝违章指挥、违章操作。（3）加强从业人员的培训教育。（4）有关部门加强安全生产监管。（5）采取有针对性的安全技术措施。（6）加大安全投入。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第5页!节危险有害因素辨识和

控制措施案例分析了解危险有害因素的分类依据；掌握各类危险有害因素辨识的方法；掌握针对各类危险有害因素的相应控制措施。例1：某车间工人王某，在使用抛光机抛光铜合页时，因工件上有个砂眼，需用力抛磨。在加力时，手没拿稳，工件在布轮上跑偏，滑到轴头上。手套被轴头螺纹绞住，将手套绞碎，手指绞伤。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第6页!节危险有害因素辨识和

控制措施案例分析参考答案：该设备存在的危险、危害因素是防护缺陷，轴头无防护，属于物理性危险、危害因素。机械伤害发生的原因：机械危险；电气危险；高温、低温危害；噪声危害；振动危害；辐射危害；材料和物质产生的危险与危害；未按人机学原理产生的危险与危害等。如工具、夹具、刀具不坚固，不可靠，导致物件飞出；设备有缺陷，防护罩、防护挡板等缺损或被任意拆除；操作现场杂乱，道路不通畅；金属切削飞溅等。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第7页!案例1：某液化石油气库危险、危害因素分析和安全对策措施。问题：1.请根据《企业职工伤亡事故分类标准》的事故分类，提出石油气库各作业场所的危险、危害因素。2.为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施。案例2：某机械加工企业主要危险、危害因素分析。问题：1.简述在金属切削过程中存在的主要危险、危害因素。2.为杜绝或减少冲床事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施。3.简述防止触电的安全对策措施。案例5：某公司冲焊联合车间危险、危害因素分析。问题：1.简述该公司拟建的冲压车间的主要职业病危害因素。2.简述防止涂装作业过程防止发生火灾、爆炸或中毒事故的主要安全技术措施。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第8页!第二节应急预案案例分析答案提要：1）是否制定了这种危及情况下的应急预案；2）仓库保管员报告后，主管领导是否及时启动应急预案，组织抢救；3）在应急抢救的同时，是否及时向上级领导机关（主管上级、当地安全生产监管管理部门、公安、环境保护、质检等部门）报告。

事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第9页!第二节应急预案案例分析1、物质危险性分析：并由于毛细管和浸润作用，扩大其表面积，加快挥发速度，提高空气中的汽油蒸气浓度，增加了火灾和中毒危险性；汽油的蒸气具有扩散性，泄漏出来后，由于比空气重，往往漂浮于地表、沟渠、隧道、厂房死角等处，长时间聚集不散，易与空气在局部形成爆炸性混合气体，遇火源可能发生火灾或爆炸。2、生产条件危险性分析：装卸和输送工艺危险性分析。在汽油装卸及输送过程中，由于油品电阻率较大，在流动过程中易于产生静电，如果流速过高或静电接地不当，可能引起静电火花，从而引起火灾甚至爆炸事故；在装卸过程中，管道需要拆装，管道中残存的油品易于泄漏，输送管道上的阀门、法兰等管件上存在填料、垫片等元件，也易于发生泄漏，事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第10页!第二节应急预案案例分析5、自然条件危险性分析：地震可能使贮罐损坏，从而引起泄漏或物理性爆炸；雷击可能引起人员伤亡、设施损坏和雷击火灾。应急预案的基本内容包括10个方面：1）总则2）组织指挥体系及职责3）预警和预防机制4）应急响应5）后期处置6）保障措施7）附则8）附录事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第11页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析掌握安全生产事故的调查和处理方法掌握隐患整改和事故预防措施方面的知识。例4：某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。

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案例的分析1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；

2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；

3、提出防止同类事故措施建议。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第13页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析间接原因：

（2）该矿超限生产。（3）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：

①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；

②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；

③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；

④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。2、⑴根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第14页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析3、措施建议

⑵

安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；

⑶按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；

⑷按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。

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案例的分析例5：由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。分析上述事故发生的原因，并说明理由。在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？此事故的调查组应由谁组织？说明理由。对以上发生的事故进行事故责任分析。根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。写出预防同类事故发生的建议措施。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第16页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析（3）缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的鼓风机发生故障。（4）缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。（5）缺乏必要的防毒急救安全知识教育。2、在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应做到：1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第17页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析4、对以上发生的事故进行事故责任分析。入池工人为事故的直接责任者，他们的行为与事故的发生有直接关系。该企业的主要负责人负领导责任，因为该企业没有狭小空间作业规程，职工无章可循，未按规定对职工进行安全教育培训和技术培训，造成事故。其中企业主要负责人又负主要责任。5、根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。根据《安全生产法》第十七条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第18页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析6．写出预防同类事故发生的建议措施。（1）配备监测报警仪器和个人防护用品；（2）维修鼓风设备，完善通风设施；（3）以低毒代高毒；（4）建立健全安全监督检查制度和狭小空间安全操作规程；（5）加强员工培训，提高安全意识；（6）建立事故应急预案，配备防护和抢救设备设施，组织培训和演练。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第19页!案例16重大列车冲突重大事故事故经过。事故原因分析；直接原因。间接原因。事故责任划分及处理；事故整改措施与对策。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第20页!案例18特大恶性交通事故事故概况及经过：某日某时，某市运输公司第7车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车在行至某县时，会车时翻入公路东侧3.5m深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人受伤，车辆报废。事故原因分析；事故责任划分和处理；事故整改措施；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第21页!案例20特大TNT爆炸事故事故经过：某年某月某日19:30，某省某厂TNT生产线硝化车间发生特大爆炸事故，造成了严重的人员伤亡和巨大的财产损失。事故原因分析；事故原点事故原因事故责任划分及处理；事故教训与整改措施；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第22页!案例22停电事故事故经过。事故原因跳闸遭雷击事故责任；事故处理事故教训及整改措施；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第23页!案例24铸造混砂机死亡事故事故经过。事故原因事故责任划分和处理；事故整改措施组织措施技术措施；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第24页!案例26气瓶爆炸重大事故事故经过。事故原因直接原因间接原因事故责任划分和处理；事故预防措施与对策。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第25页!四川合江特大客船倾覆事故事故情况及经过。事故原因直接原因间接原因客观原因事故责任；事故整改措施和建议。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第26页!事故案例2000年12月25日晚，河南洛阳东都商厦发生特大火灾，当时六层的歌舞厅正举行圣诞节庆祝活动。大火造成309人死亡。原因:东都商厦承建方领导安全意识低下，擅自使用无上岗证的电焊工。当4名均无证上岗的电焊工在焊接商厦地下一层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落到地下二层的可燃物上引发火灾，他们灭火失败后没有报警就逃离现场，并订立攻守同盟。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第27页!

令人震惊的悲剧

广西南丹特大透水事故事故发生后10天后才有媒体报道，南丹负责人8月1日向自治区领导汇报时还称没有事故发生。最后，主要责任者—南丹副县长被判死刑。原因：属于非法采矿、违章爆破。而且资源破坏严重（是有色富矿）。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第28页!北京密云县迎春灯会特大事故事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第29页!

矿山事故2002年6月20日上午9时45分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集团副总经理在检查工作中遇难。事故是一起责任事故，是由于对通风系统管理不严、现场违规操作引起的。2002年6月22日，山西省繁峙金矿发生爆炸，至少37名矿工遇难，矿主谎报事故（2死3伤），焚尸灭迹后挟款逃逸。事故是由于矿工违反操作将炸药和雷管放在一起。

事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第30页!重庆市开县气矿井喷事故2003年12月23日22时左右，重庆市开县高桥镇的中油川东北气矿一矿井发生天然气“井喷”，死亡人数共233人。事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到安全地带。事故发生后，党中央、国务院领导对此高度重视，胡锦涛、温家宝等国家领导人作出重要批示，要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员。事故是违章操作引起的责任事故，中石油总经理马富才因井喷引咎辞职。

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矿山事故2004年10月20日，河南新密市郑煤集团大平煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡。此次事故是由于井下掘进工作面突然遭遇构造带，使大量聚积在煤层里的瓦斯瞬间爆发冲出，冲毁通风设施，整个监控系统也因短时超限电力中断，造成风流逆转，致使大量瓦斯冲入主要进风大巷及采区，并且瓦斯冲击过程中遇火源发生爆炸。大部分遇难者均因窒息而亡。2004年11月20日，河北省沙河市白塔镇章村李生文联办一矿发生火灾，共造成70人死亡。事故原因：李生文矿维修工在井筒内使用电焊，焊割下的高温金属残块及焊渣掉落在井壁用于充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾。沙河市白塔镇乡镇矿山越界开采，事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第32页!

矿山事故事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第33页!

航空事故2002年4月15日，中国国际航空公司的一架波音767客机（CA129航班）在韩国釜山坠毁，造成128人死亡。

2002年5月7日晚９时３５分左右，中国北方航空公司一架麦道８２客机在大连港海域上空失事，112朵生命之花瞬间凋谢，陨落于茫茫大海中。

事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第34页!吉林中百商厦火灾事故事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第35页!中百商厦火灾事故的教训一是中百商厦的业主、管理人员应当按照《中华人民共和国消防法》和公安部61号令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的畅通，健全完善消防安全责任制，制定灭火和救援应急疏散预案并进行演练，对职工和从业人员及群众进行宣传教育。如果这些工作落到实处，大量的人员伤亡是可以避免的。二是在自救逃生方面也应吸取教训。有必要把有关的消防安全知识介绍给广大人民群众。首先，进入任何一个人员密集场所，思想上要有一个消防安全意识。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第36页!2004年考试题二、某小型货车生产厂。有喷漆室、调漆室、变配电站，油漆存放点、焊接作业点，使用蒸汽锅炉、空气压缩机、桥式起重机、单梁电动葫芦、小吨位的平衡式起重机、机械设备、手持工具、叉车，厂内主干道路、次干道路有车辆运行。在板材冲压车间，使用起重机吊物时操作不当，导致工人乙伤害。根据上述描述回答下列问题：按《企业职工伤亡事故分类标准》，对该厂危险因素类别进行辩识，并指出危险因素存在的地点或设备。（20分）进行该伤亡事故的调查，应获得哪些相关材料？（15分）事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第37页!2004年考试题三、某采石厂运送黑火药，使用手推车和卷扬机运送。卷扬机未经检验，操作人员（值班人员D）未经培训，有关部门检查中发生了使用卷扬机的违规行为。在使用卷扬机装载黑火药时，钢丝绳崩断，黑火药坠地爆炸，致使8人死亡，多人受伤。涉及人员：企业法定代表人A，副厂长C（现场指挥），安全负责人B。（42分）根据上述描述回答下列问题：认定该事故的性质，并说明理由。（10分）分析事故发生的原因。（12分）确定事故责任人及其事故责任。（8分）提出预防事故发生的整改措施。（12分）事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第38页!第五章典型事故案例分析基本要求：检验应考人员对危险辩识和控制措施的熟悉程度；对应急预案的编制和演练案例的实际分析能力；对事故的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分处理、提出隐患整改措施等要求的熟悉程度。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第39页!节危险有害因素辨识和

控制措施案例分析以上描述的事故为典型的机械伤害事故，试分析该机械设备存在的危险危害因素，按照《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-1992）的规定属于哪类危险、危害因素？举例说明机械伤害事故发生的原因。简要说明选用事故预防对策的原则，根据该原则试写出防止机械伤害的措施。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第40页!按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施：1）直接安全技术措施；2）间接安全技术措施；3）指示性安全技术措施；4）采用安全规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。机械伤害的预防措施很多，如：1）采用本质安全技术，避免锐边、尖角和凸出部分，保证安全距离，限制有关因素的物理量，使用本质安全工艺过程和动力源；2）对于设备、仪器须安装安全防护装置，如安全制动装置、防跑车装置、接地保护装置等；3）在机械设备危险部位贴有警告标志，规范安全标志；4）严格执行仪器、设备安全检验制度，及时排除不安全隐患。5）清理作业现场；6）佩戴劳动防护用品，如防护眼镜等；7）加强培训、增强员工的安全防范意识，杜绝违规、违章操作。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第41页!第二节应急预案案例分析掌握应急预案的文件结构与预案核心要素和应急预案的编制过程与方法；了解应急预案的培训和练习；熟悉应急预案的评审和改进。

例2：某化学品经营企业从化工厂购进一批（10吨）氢氧化钠（固碱），存放在一座年久失修的库房中。一天晚上，大雨倾盆而下，库房进水，氢氧化钠泡在水中，部分泡在水中的氢氧化钠开始深入水中并顺水流入地沟。仓库保管员发现后，及时报告了单位主管领导。请问：如果你是国家安全生产监督检查人员，当检查到这一现场，你要重点检查什么?

事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第42页!第二节应急预案案例分析例3：试分析一个加油站（主要危险物料为汽油）存在的主要危险有害因素。如对该加油站制定应急预案，则应包括哪些要素？

参考答案：1、物质危险性分析：危险物质为汽油。汽油属于易燃液体，沸点较低，易于挥发处易燃蒸气，在常温下挥发出的蒸气就可能与空气混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能发生爆炸，也易于引起火灾。汽油还具有一定的毒害性，在发生泄漏时如果短时间吸入浓度过高可能引起中毒，长时间吸入较低浓度的汽油蒸气也可能引起人员的毒物危害。汽油具有流动性，一旦发生泄漏会很快向四周流淌，事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第43页!第二节应急预案案例分析这些泄漏均可能增加火灾爆炸及中毒的危险性。3、贮罐危险性分析：若汽油贮罐未埋地则可能由于腐蚀发生泄漏而导致火灾爆炸或中毒事故。4、泵和压缩机危险性分析：泵和压缩机均属于机械设备，存在转动部件，如果防护不当或检修时可能引起机械伤害；泵和压缩机运转不良时会带来较大的机械性噪声和电磁性噪声，压缩机还有较高的流体动力学噪声；设备绝缘不良，错误地接线或操作等原因触电造成的电击伤害事故；负载过大、频繁启动，以及使用了非防爆型电气设备，均可能引起电气火灾。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第44页!第二节应急预案案例分析

案例9：某化工厂化学品泄露事故应急演习策划。问题：请指出上述演习计划里4处不正确的做法。

参考答案：1）在有毒有害气体泄露时，事故指挥中心不应该事故现场的下凤侧。2）演习泄露时不应该采用真正的有毒化学品。3）根据危险化学品安全管理条例，启动应急预案后，用人单位应立即报告当地负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门和公安、环境保护、质检部门，而本演习只汇报了2个部门。4）开展演习响应行动人员培训时不应该介绍演习的场景。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第45页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第46页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析参考答案：1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；

⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；

⑶井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。

间接原因：

⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第47页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析2、⑵根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；

⑶根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；

⑷根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。3、措施建议

⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第48页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析例5：1999年1月，一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡。事故发生经过：按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第49页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析参考答案1、分析上述事故发生的原因，并说明理由。（1）浆池硫化氢产生的原因。造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放处大量的硫化氢气体，由于比重较大（1.19）而沉积于浆池的底部。（2）工人严重违反操作规程。硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境中工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第50页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析

3）为抢救伤者需移动现场某些物体时，必须做好现场标志。4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。3、此事故的调查组应由谁组织？说明理由。根据《企业职工伤亡事故分类标准》中的规定，本事故有4人死亡，属于重大死亡事故。根据事故调查处理的分工规定，该事故的调查由省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门和工会组成，负责调查工作。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第51页!第三节隐患整改与事故调查处理

案例的分析1）建立、健全本单位安全生产责任制；2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；3）保证本单位安全生产投入的有效实施；4）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；5）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；6）及时、如实报告生产安全事故。该生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责，应责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿；依照刑法有关规定追究主要负责人的刑事责任。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第52页!案例15重大烟花爆竹药料爆炸事故

事故经过。事故原因分析；直接原因：烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高。间接原因：安全管理，监督检查。事故责任划分及处理；事故教训和整改措施：安全工作有死角，执法不到位，安全意识差、腐败因素、缺乏技术且存有侥幸心理。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第53页!案例17飞机一等飞行事故事故经过调查情况。事故经过，航前维修情况，通信、导航和气象情况，残骸和现场勘察情况，飞行记录器记录情况，机上地面静态故障模拟试验情况，飞机模拟试验情况。事故原因分析；事故结论；事故整改措施；事故处理。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第54页!案例19某音像俱乐部特大火灾事故事故经过：2000年3月29日，河南焦作市山阳区“天堂”音像俱乐部15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延，死亡74人，烧伤2人，直接经济损失19.95万元。事故原因分析；事故责任划分和处理；事故整改措施；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第55页!案例21某建筑坍塌事故事故经过：某市电视台演播中心工程，由于模板支架立柑失稳，引起支撑系统整体倒塌，施工工人坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。事故原因；事故责任划分及处理；事故整改措施与对策；组织措施技术措施事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第56页!案例23特大吊装事故事故经过：某年某月某日上午8时许，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600t起重量、跨度170m的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。事故原因事故责任划分及处理；事故教训及整改措施；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第57页!案例25钢水外泄爆炸事故事故经过。事故原因直接原因间接原因事故防范措施事故责任划分和处理；事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第58页!案例27某轮搁浅沉没事故事故情况及经过。事故原因直接原因间接原因客观原因事故责任；事故整改措施和建议。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第59页!案例28某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故

事故经过：2009年9月27日，贵州省水城矿务局木冲沟煤矿四采区41114运输巷第4联络巷附近20时30分发生瓦斯煤尘爆炸事故，162人死亡，14人重伤，23人轻伤，直接经济损失1227.22万元。事故原因分析；直接原因：瓦斯浓度超标，违章拆卸矿灯引起火花。间接原因：采区布置、安全管理、教育培训等。事故责任划分及处理意见；事故预防措施与对策。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第60页!

令人震惊的悲剧

广西南丹特大透水事故2001年7月17日凌晨，广西南丹地区拉甲坡、龙山矿井发生特大透水事故，造成81名矿工死亡。事故发生后，矿区和当地政府一些负责人采取欺上瞒下、威胁矿工等恶劣手段，企图掩盖真相，逃避责任。当地黑恶势力参与了矿业生产，事故发生后3天，大部分死难家属拿到5万~6.5万抚恤金，受到恐吓，并签下生死状。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第61页!北京密云县迎春灯会特大事故

2004年2月5日晚北京密云县迎春灯会发生踩死挤伤游人特大事故，造成37人死亡(女性为27人，男性为10人；年龄最大的68岁，最小的7岁)。第二届密云迎春灯展在2月5日晚7点30分左右，公园内观灯游人达到5000人左右。当时，潮白河西岸的居民区内有人燃放烟花，不少游人误认为是在放礼花，因此河东岸的大量游人拥上云虹桥。晚7点45分左右，云虹桥西侧下坡处一游人跌倒，其身后游人向前拥挤，造成这起特别重大突发伤亡事件的发生。密云县县长张文因灯展踩踏事故辞职。事故案例5典型案例共70页，您现在浏览的是第62页!北京密