连续性血液净化治疗在重症胰腺炎的应用

连续性血液净化治疗在重症急性胰腺炎的应用急性胰腺炎(AP)

是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反响为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。

病因常见病因:

胆石症酒精高脂血症其他病因:ERCP外伤胰腺断裂壶腹周围癌胰腺癌,

壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物高钙血症腹部手术后

特发性胰腺炎

临床术语轻症AP(MAP)重症AP(SAP)爆发性胰腺炎(fulminatepancreatitis)严重度评价CT分级Ranson评分APACHEⅡ评分瑞金医院CT评分标准Binder并发症评分CT分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出D除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚E广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿A～C级:临床上为MAP;D～E级:临床上为SAPA、B组无并发症，死亡率D级8.3%，E级17.4%APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉压(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6分<44岁45~54岁55~64岁64~74岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分=A+B+C〔8分〕瑞金医院CT评分标准CT分级胰腺坏死范围计分胰外侵犯计分积分Ⅰ级＜1/3计4分＜2区计2分＜5Ⅱ级＝/3计4分＜3区计3分7~101/3~2/3计8分＜2区计2分7~101/3~2/3计8分＜3区计3分11~14Ⅲ级全胰腺计12分＜2区计2分11~14Ⅳ级全胰腺计12分＜3区计3分＞15注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜别离严重度分级轻症AP(MAP)Ranson评分<3,或APACHE2Ⅱ评分<8,或CT分级为A、B、C级重症AP(SAP)局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE2Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E级。爆发性胰腺炎(fulminatepancreatitis)肾衰、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反响综合征。胰腺炎诊断流程图重症急性胰腺炎诊断急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块、腰肋部皮下瘀斑征和脐周皮下瘀斑，可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症

SAP患者发病后72

h内出现以下之一者肾功能衰竭(血清Cr

>

2.0

mg/dL)呼吸衰竭(PaO2

≤60

mmHg)休克(收缩压≤80

mmHg，

持续15

min)凝血功能障碍

(PT

<70%、和/或APTT>45秒)败血症(T>38.5℃、WBC

>

16.0×109/L、BE

≤

4

mmol/L，持续48

h，血/抽取物细菌培养阳性全身炎症反响综合征(SIRS)(T

>38.5℃、WBC

>

12.0×109/L、，持续48

h，血/抽取物细菌培养阴性)

急性胰腺炎发病机制4大学说胰腺胰酶自身消化胰腺血循环障碍白细胞过度激活肠道细菌移居胰腺组织“白细胞过度激活〞被认为是引起胰腺病情加重、MOF甚至死亡的重要原因致病因子↓胰腺腺泡细胞损伤↓激活或释放胰蛋白酶原←胆汁↓←肠激酶胰蛋白酶〔起始酶〕↙↓↘激肽释放酶原弹性蛋白酶原磷酯酶A&B←胆酸〔间质型〕↓↓↓↓缓激肽,激肽弹性蛋白酶卵磷脂脂肪酶舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血脑磷脂↓〔坏死型〕↓↓↓↓血管舒张血管损伤凝固性坏死脂肪坏死休克出血溶血自身消化理论重症胰腺炎的发病过程

腺泡细胞损伤巨细胞、中性粒细胞胰酶受激活激活、迁移入组织释放

释放细胞因子IL-1、6、8内皮细胞

TNF-a、PAF损伤激活补体、凝血-纤溶系统微循环障碍、缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶降解细胞外基质溶酶体水解酶肠管屏障功能氧代谢产物失常

胰腺坏死炎症随着医疗技术的开展，SAP的治疗效果有明显改善，但其总体死亡率人在20%左右SAP病人多死亡于多脏器功能障碍综合症，无法用单纯的胰腺自身消化理论解释SAP的发病机制研究发现炎症细胞所释放的多种炎症介质如TNF-α,IL-6,IL-8,和IL-1β等在SAP组织损伤中发挥着重要作用明显增加血管通透性，促进炎性细胞到达细菌感染部位引起组织血管扩张、通透性增加导致胰腺水肿、渗出、有效血容量减少而休克激活的嗜酸性白细胞毒性成分可直接损伤胰腺腺泡上皮GeorgiosIPapachristouPredictionofsevereacutepancreatitis:CurrentknowledgeandnovelinsightsWorldJGastroenterol

[J]2021November7;14(41):6273-6275发病机制-肠屏障的破坏机械屏障的破坏：炎症可引起肠壁血管扩张、肠壁水肿而使粘膜通透性增加，破坏肠屏障使肠内细菌移位微生物屏障的破坏：抗生素、禁食及全肠外营养支持，肠腔内缺乏食物刺激，生长抑素和H2受体抑制剂、质子泵抑制剂的个应用加重消化道的运动抑制，破坏肠道的微生物屏障免疫屏障的破坏：蛋白质分解、糖原异生、脂肪发动增强，使别人出现营养不良、防御能力下降，感染率增高化学屏障的破坏：肠粘膜血供减少，粘膜绒毛变短，杯状细胞脱落或功能下降，粘液分泌减少，肠粘膜的化学屏障受损，而导致肠道细菌和内毒素参加血液循环重型急性胰腺炎的临床病理生理治疗的现状SAP的治疗和手术时机的选择一直是腹部外科争论的焦点从提倡外科手术甚至扩大手术范围为主到强调内科保守治疗为主，又转到当今手术、非手术并重，个体化综合治疗的治疗理念非手术内科治疗及时有效的抗休克，纠正低血压、低血容量和水电解质、酸碱平衡紊乱禁食、禁水、持续胃肠减压改善胰腺的微循环抑制胃酸和胰酶分泌预防性应用抗生素营养支持治疗，包括肠外和肠内营养治疗以上治疗方案的缺乏SAP患者处于应激状态，大量促炎和抗炎物质的释放，引起瀑布样级联反响，造成心、肺、肾等重要脏器的损害，特别是肺和肾的损害，表现为ARDS和急性肾功能衰竭。1997年—2021，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎1033例，764外院治疗后转入南京军区总医院1033例治疗报告治疗结果：痊愈94.4%死亡3.7%好转1.2%自动出院0.8%同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率17.13%〔7.64—27.33%〕国外：平均17.2%〔7.2%--33%〕国外最低：7.2%其中手术治疗病死率：南京7.1%国内21.6%国外24.1%具体措施：强化的ICU监测治疗与器官功能维护早期床边持续大流量血液滤过〔CVVH〕手术治疗改进：损伤控制理论应用持续负压引流加冲洗系统〔黎氏“双套引流管〞〕营养支持的进步—从TPN到早期肠内营养1、治疗模式改进：以器官功能维护为中心的综合治疗模式2、以外科ICU为根底的多专业医师：重症监护、外科、内镜、影像、血液净化等。3、多专业协作。微创治疗进步—穿刺引流胆源性胰腺炎早期ENBD出血并发症的处理进步肠瘘的治疗进步

暗示结论：SAP的治疗水平已显著高于国际先进水平连续性血液净化治疗在SAP的应用CBP是重症医学的重要进展之一，采用CBP治疗SAP的研究取得了很大进步CBP通过去除或下调血液循环中的炎症介质并吸附内毒素、重新调节机体免疫系统，维持内环境稳定等，在SAP治疗中越来越受到重视持续性血液滤过连续性血液净化治疗体外治疗技术临床思想的进步CBP治疗SAP的探索者1994年,Gebhardt用持续血滤治疗11例SAP并发器官功能衰竭的患者,认为持续的血滤,可改善患者的预后。同年，Miller等对7例SAP合并MODS的患者,在发病24h内行血液滤过治疗,5例存活，初步证实了血液滤过对SAP有确切的疗效逐渐国内外相继开展血滤技术治疗SAP〔1〕GebhardtC,BodekerH,BlinzlerL,eta.lChangestherapyofsevereacutepancreatitis[J].Chirurg,19965(1):33-40.〔2〕MillerBJ,HendersonA,StrongRW,eta.lNecrotizipancreatitis:operatingforlife[J].WorldJSurg,19918(6):906-910.CBP的作用机制去除炎症介质调节机体免疫系统维持内环境稳定保护重要脏器CBP-去除炎症介质去除炎症介质：及时去除炎症介质，阻断炎症介质的瀑布样反响，有利于阻断SAP的全身炎症反响综合征，从而阻断SAP病人有SIRS到MODS得病程开展CBP的作用-去除炎症介质CBP通过合成膜纤维的渗透、吸附、对流或诱导炎症介质产生量的下降来减少炎症介质浓度，从然到达去除主要的炎性细胞因子CBP能下调组织NF-κB的表达，使TNF-α表达下降，既能去除过度释放的细胞因子，又能在转录水平或翻译水平调控细胞因子的释放在疾病晚期免疫细胞呈低反响状态者也能使免疫功能得到相应恢复CBP---调节机体免疫系统大量研究证实：在发生SIRS/sepsis时，机体的反响不仅仅是过度活化状态，更是经历免疫激活、免疫抑制和免疫转化等多个环节，并有更多的“过度抑制〞参与其中CBP能消弱初始的TNF-α顶峰，预防SAP相关的免疫麻痹状态，改善多形核白细胞的吞噬能力，由此降低SAP时的细菌移位和内毒素血症发生率。YekebasEF,EisenbergerCF,OhnesorgeH,etal.Attenu-ationofsepsis-relatedimmunoparalysisBycontinuousveno-venoushemofiltrationinexperimentalporcinepan-creatitis[J].CritCareMed,2001,29(7):1423-1430.CBP---维持内环境稳定液体平衡电解质、酸碱平衡营养支持治疗控制高分解代谢去除代谢产物CBP----保护重要脏器有效去除循环中炎症介质去除第三间歇过多液体，减轻脏器损害调整水、电解质和酸碱平衡去除内毒素、改善脓毒血症相关的免疫麻痹作用去除心肌抑制因子，改善心脏功能去除损伤内皮细胞的成分，改善患者的内皮功能SAP的CBP治疗时间窗SAP早期释放TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等致MODS的炎症介质在病症发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗，此时去除炎症介质对SAP治疗更有效无手术指征的病人，在发病后72小时内，去除炎症介质对病人更有效GloorB,ScmidtmannAB,WorniM,etal.Pancreaticsepsis:preventionandtherapy[J].JClinGastroentero,2002,16(3):379-390日本报道在无脏器功能衰竭时即开始CBP治疗，ICU住院时间和生存率均优于在至少一个脏器出现衰竭后在接受CBP治疗的患者OdaSHirasawaHShigaHetalApatientwithsevereacutepancreatitissuccessfullytreatedwithanewcriticalcareprocedure[J].TherApher,2002,6(3):193-198.国内早期：患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CBP治疗临床实践提示：如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神病症等,即开始CBP治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后现提倡在SAP的早期开始CBP治疗姜坤,陈心足,夏庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价[].中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.治疗模式和剂量的选择连续性CVVH或CVVH联合腹膜透析间歇CVVH国内少数报道：早期应用连续性CVVH并不能有效改善总体预后,而短时间或间歇血液滤过那么相反,如果联合腹膜透析可能效果更好姜坤,陈心足,夏庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价[J].中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.尚无大型的多中心临床试验将连续性CVVH和间歇CVVH两种方式用于治疗重症急性胰腺炎的疗效评估的报道CBP治疗剂量的选择现有的关于HVHF的研究多集中于sepsis/septicshock。已有学者将HVHF在SAP猪中进行研究,认为可改善预后,但无证据提示SAP相当于sepsis/septicshock,而只能是SAP的患者如果发生sepsis/septicshock,行HVHF治疗可能获益WeiqinLi,XiaowenYan,HaoWang.EffectsofContinuousHigh-VolumeHemofiltrationonExperimentalSevereAcutePancreatitisinPigs[J].Pancreas,2007,34(1):112-119.CBP治疗剂量极低容量血液滤过(VLVHF)<35ml·kg-1·h-1低容量血液滤过〔LVHF)35~50ml·kg-1·h-1高容量血液滤过〔HVHF〕>50ml·kg-1·h-1Ronco将425例ARF患者随机分入3个不同CVVH剂量治疗组，来评价不同组患者的预后情况。三组的剂量分别为20、35、45ml·kg-1·h-1。CRRT结束后15d的生存率中、高剂量组明显高于低剂量组(57%、59%、41%,P＜0.01)，中