质控流程(医疗部分)

太原市中医医院质量控制流程（医疗部分）太原市中医医院前言医疗质量是医院的生命线，抓好医疗质量是每一个医务人员、管理人员义不容辞的责任，需要百倍的认真与勤奋，而医疗质量控制就是实现优良医疗质量的过程，医疗质量控制的好坏直接关系到医院的生死存亡。中医是祖国传统医学的瑰宝，是一门博大精深的科学，中医医院及其人员更需要运用医疗质量控制使中医诊疗活动走向规范化、标准化、程序化。我院在医疗质量控制上订立并实施了一系列制度措施，但是随着医院的发展、规模的不断扩大、新技术新项目的不断增多，我院医疗质量控制的软肋日益凸显出来。我院在多年工作的基础上归纳总结、继承创新，参考其他先进医院的标准、博采众长，编写出了这本《医疗质量控制流程》。该流程较为全面地反映了门诊和病房工作中容易出现的“风险点”，相信该流程能为全院的医疗质量控制提供一个“与时俱进”的“新标准”。该书要做到人手一册，使医务人员在实际工作中主动避免触及“风险点”，使全院医务人员自觉成为遵守规章制度的模范，由此促进我院医疗质量的进一步提高。祝中医事业、中医管理事业走向世界、走向辉煌！二〇一一年七月本流程编写人员主编：焦国梅副主编：刘克勤编委：刘伟宫树珍王映萍主审：杨慧莉目录临床科室流程质量控制总图（门诊部分）················1门诊医师接诊患者流程质量控制图···················2门诊患者收费流程质量控制图·······················5抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）··············6中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊）··········8侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）·········10医疗纠纷流程质量控制图（门诊）···················13临床科室流程质量控制总图（住院部分）···············15医师接诊新入院患者诊治流程质量控制图············16主任（副主任）医师查房流程质量控制图············18主治医师查房流程质量控制图······················20住院医师查房流程质量控制图······················22疑难危重病例讨论流程质量控制图··················25死亡病例讨论流程质量控制图······················27危重患者抢救流程质量控制图······················28会诊流程质量控制图······························30转科、转院流程质量控制图························32术前病例讨论流程质量控制图······················34手术分级管理质量控制图··························35临床输血管理制度流程质量控制图··················37抗菌素分级制度流程质量控制图（住院）·············39中成药临床合理应用流程质量控制图（住院）··········41侵入性中医传统疗法流程质量控制图（住院）··········43住院患者收费流程质量控制图·······················46医疗纠纷流程质量控制图（住院）·····················48医保患者流程质量控制图···························50各临床科室适用的质量控制流程·······················52附：《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）···········································55《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）···········································63临床科室流程质量控制总图（门诊部分）侵入性中医传统疗法侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）医疗纠纷流程质量控制图（门诊）门诊患者收费流程质量控制图门诊医师接诊患者流程质量控制图接诊门诊收费医疗纠纷侵入操作门诊患者药品抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊）门诊医师接诊患者流程质量控制图患者患者接诊并登记询问病史①体格检查②书写病历③初步诊断完善辅助检查⑤医嘱诊断不明确辨证施治诊断明确复诊需住院患者住院（无病房科室可考虑转上级医院）开具处方④请上级医师及相关科室会诊34121、要求：门诊医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：①询问病史采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第一篇问诊”之标准；②体格检查操作采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第二篇体格检查”之标准；中医部分采用《中医诊断学》（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；③书写门诊病历采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）“第一章基本要求”、“第二章门（急）诊病历书写内容及要求”之标准；④开具处方采用《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）正文及中医饮片处方举例、中成药处方举例的标准；⑤完善辅助检查采用《太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）》进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：⑴（常见）跳过必要程序，造成诊断依据不充分实施门诊治疗（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C04d。⑵（常见）跳过必要程序，造成入院治疗依据不充分直接收入院治疗（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C04d。⑶（常见）不认真书写门诊登记本，应包括姓名、年龄、性别、职业、就诊日期、初诊复诊、病名（初步诊断、包括证型）、发病日期、现住址、联系方式等10项。（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号B01。⑷（常见）门诊病历书写质量：对初诊患者，医师须在一本通上完整填写就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断（包括证型）、诊断诊疗计划和医师签名等12项。复诊记录：包括复诊时间、主诉、现病史、必要的体检和辅助检查及结果，诊断（包括证型，含补充诊断），诊断诊疗计划和医师签全名等；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号B02。⑸（常见）应检查项目出现应查未查的情况；“太原市中医医院检验申请报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、年龄、性别、临床诊断、送检目的、科别、日期，医师签字并盖章（图例4所示）；“放射科检查会诊报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写申请日期、第X次X线检查、门诊号、姓名、性别、年龄、科别、病史及临床所见、临床诊断、检查部位，申请医师签字并盖章（图例4所示）；“CT申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、住址、医院及科别、联系电话、临床症状及体征，有其他检查结果时必须填写（图例4所示）；“彩超检查申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、临床诊断、病史及体征、申请科室、申请医生、申请日期、如有其他特殊检查要求必须填写（图例4所示）；“心电图申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、科别、性别、年龄、身材、住址、脉搏、血压、临床诊断及要求、申请日期、申请医师，有其他检查结果、用药情况的必须如实填写（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号B03a、B03b⑹其他注意事项。门诊患者收费流程质量控制图患者自行到收费处划价、缴费患者自行到收费处划价、缴费由医师、护士代患者划价、缴费患者保存发票、诊疗科室保存小票医师实施诊疗、开具交费单门诊患者、病情病情医师、护士未将发票交至患者手中11离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票2、相关标准：采用《山西省医疗服务项目价格》（山西省物价局、山西省卫生厅编，2005年5月）之标准。3、注意事项：⑴如果医师、护士代患者划价、缴费，相关医师、护士必须将发票交至患者手中才算合格，否则视同收取现金；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C04b；必要时由纪检、行风办、监察室将会同医务科、门诊部、质控科、核算办共同进行专项整治，对已发现并查实存在此问题的科室、个人严惩、决不姑息迁就。⑵交费单上的项目必须符合《山西省医疗服务项目价格》（山西省物价局、山西省卫生厅编，2005年5月）之标准，以免引发不必要的纠纷；处罚：由审计科会同门诊部等相关科室查处。⑶其他注意事项。抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）抗菌素分级抗菌素分级特殊使用限制使用非限制使用住院医师及以上主任（副主任）医师或科主任签字主治医师以上签字轻度与局部感染患者首先选用使用严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感121、要求：医师必须对抗菌素分级制度有足够、清醒的认识，在自身权限范围内使用抗菌素，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》卫办医政发〔2009〕13号、《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号、《山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法（试行）》(晋卫医[2007]19号)之标准。3、注意问题：⑴住院医师对限制使用的抗菌素未经过中级职称以上医师签字（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C14。⑵副主任医师以下医师使用特殊使用抗菌素时未经副主任医师及以上医师或科主任签字（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C14。⑶其他注意事项。中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊）含毒性中药材的中含毒性中药材的中成药临床应用管理A辩证使用是防止中毒的关键注意合理配伍注意用量毒性药物的保管、验收、调配、核对等制度加强中成药不良反应监测认真执行中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案建立严重病例报告追踪调查制度严格执行中成药不良反应报告制度BC开展中成药临床应用监测中成药处方点评制度临床药师制度111321、要求：医师必须对中成药合理应用有足够、清醒的认识，做到合理使用中成药，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）之标准。3、注意问题：⑴辨证使用、合理配伍、注意用量是医师使用含毒性中药材的中成药最应注意的地方，也是医师最容易出现过度自信导致应用此类中成药不当、甚至引发中毒的地方（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C11a⑵有无中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案，是否认真执行，是对付中药材不良反应的重点（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C11b。⑶严格执行中成药不良反应报告制度（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C11d。⑷其他注意事项。侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况中医传统疗法实施完毕医师或助手在《中医传统治疗器械记录本》上如实填写传统疗法实施完毕后各项内容医师或助手在《中医传统治疗器械记录本》上如实填写传统疗法实施前各项内容门诊患者具备采用侵入性中医传统疗法治疗的适应症、病情病情医师选取治疗部位②清点器械、数量必须相符、问题器械（损毁、残旧）报废27683门诊患者必须签署《侵入性中医传统疗法知情同意书》③、病情病情医师妥善消毒①医师妥善止血、封闭治疗部位①医师实施治疗②55414门诊患者无需签署《侵入性中医传统疗法知情同意书》、病情病情医师区分是否强制性签署《侵入性中医传统疗法知情同意书》③、病情病情顺利治疗治疗并发症②1、要求：实施中医传统疗法的医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：①②总体上采用中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会于2008年4月23日发布、同年7月1日实施的《中华人民共和国国家标准针灸技术操作规范》GB/T21709.1~20—2008；穴位选取采用中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会于2006年9月18日发布、同年12月1日实施的《中华人民共和国国家标准腧穴的名称与定位》GB/T12346—2006，于2008年4月23日发布、同年7月1日实施的《中华人民共和国国家标准耳穴名称与定位》GB/T13734—2008；①操作部位消毒、妥善止血、封闭治疗部位等亦可按照采用《外科学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编吴在德吴肇汉，2008）“第二章无菌术”进行操作；②选取治疗部位、实施治疗、治疗并发症等亦可采用《中医针灸学》（21世纪课程教材，人民卫生出版社，徐恒泽主编，2002）之标准；③《侵入性中医传统疗法知情同意书》采用我院医务科发布之标准格式。3、注意事项：⑴（常见）跳过必要的程序——对于我院规定必须签署《太原市中医医院侵入性中医传统疗法知情同意书》的侵入性中医传统疗法项目，出现了患者未签署该同意书，或者未完整填写该同意书上的各项内容即实施治疗（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C12a。⑵（常见）跳过必要的程序——医师或助手未在《中医传统治疗器械记录本》上如实填写传统疗法实施前各项内容（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C12c⑶（常见）医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况，尤其是器械的完好情况（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C12b。⑷（常见）医师未准确选取治疗部位、或实施治疗时未按标准实施治疗（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C12b。⑸（常见）医师或助手未对患者进行妥善消毒、术后止血、封闭治疗部位（图例5所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C12b。⑹（常见）医师或助手在中医传统疗法实施后清点器械数量出现不相符、问题器械不舍得报废，此类器械必须报废（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C12d。⑺（常见）中医传统疗法实施完毕后，医师或助手在《中医传统治疗器械记录本》上未如实填写传统疗法实施完毕后的各项内容，或者出现填写不全的情况（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C12c。⑻（常见）将《中医传统治疗器械记录本》上传统疗法实施前、实施后的各项内容在同一时间填写的违规情况（图例5所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C12c、C12d。⑼其他注意事项。医疗纠纷流程质量控制图（门诊）发生医疗纠纷的当事人发生医疗纠纷的当事人(医护人员)负责写出事实经过，同时向患者或家属做好沟通、解释、解答工作科主任组织本科人员讨论总结制定杜绝类似纠纷的制度科主任书写讨论意见科主任和相关人员向患者或家属作解释报医务科备案解释、调解有效医疗纠纷解决解释、调解无效及早上报医务科附书面材料医务科调查了解医务科组织科主任和相关人员向患者或家属作解释解释、调解无效医务科上报市医疗纠纷调解委员会调解无效、患者申请事故鉴定法律办聘请律师，并组织医务科、护理部等相关科室准备应诉调解无效、患者提起诉讼医务科、科主任及当事人提供材料医疗事故鉴定协商解决成功协商解决无效、患者提起诉讼法院判决医院、当事人无过错医院、当事人有过错处罚科室及当事人完善类似纠纷的防范措施211、要求：医师、护士必须避免可能发生的医疗纠纷，对于显著存在的风险应尽力解决。2、相关标准：采用《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）卫生部《医院投诉管理办法（试行）》、《太原市中医医院医疗纠纷处理制度》等相关规定。3、注意事项：⑴容易出现医疗纠纷解决后未及时上报医务科备案的情况（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C17c。⑵容易出现由于种种情况导致拖延向医务科上报的情况（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（门诊部分）编号C17d。⑶其他注意事项。临床科室流程质量控制总图（住院部分）核心制度核心制度住院患者医师接诊新入院患者诊治流程质量控制图手术分级管理质量控制图住院患者收费流程质量控制图术前病例讨论流程质量控制图住院医师查房流程质量控制图主任（副主任）医师查房流程质量控制图外科专用会诊流程质量控制图接诊疑难危重病例讨论流程质量控制图危重患者抢救流程质量控制图主治医师查房流程质量控制图转科、转院流程质量控制图中医治疗侵入性中医传统疗法流程质量控制图（住院）危重处置医疗纠纷费用医保患者流程质量控制图医保药品抗菌素分级制度流程质量控制图（住院）输血临床输血管理制度制度流程质量控制图中成药临床合理应用流程质量控制图（住院）死亡病例讨论流程质量控制图查房医疗纠纷流程质量控制图（住院）医师接诊新入院患者诊治流程质量控制图患者入院患者入院、病情病情科主任例会主管医师接诊、病情病情科主任例会采集病史①、病情病情科主任例会体格检查②、病情病情科主任例会12下达医嘱⑤开具处方④完善检查⑥健康教育3书写病历③、病情病情科主任例会1、要求：主管医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：①询问病史采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第一篇问诊”之标准；②体格检查操作采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第二篇体格检查”之标准；中医部分采用《中医诊断学》（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；③书写住院病历采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）“第一章基本要求”、“第三章

住院病历书写内容及要求”之标准；④开具处方采用《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）全文之标准；⑤下达医嘱采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）第29条之标准；⑥完善辅助检查采用《太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）》进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：⑴（常见）跳过必要程序，直接开具医嘱、书写病历（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A05。⑵（常见）跳过必要的下达医嘱、开具处方、完善检查、健康教育等程序直接书写病历（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A05。⑶（常见）应检查项目出现应查未查的情况；“太原市中医医院检验申请报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、年龄、性别、临床诊断、送检目的、科别、日期，医师签字并盖章（图例3所示）；“放射科检查会诊报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写申请日期、第X次X线检查、门诊号、姓名、性别、年龄、科别、病史及临床所见、临床诊断、检查部位，申请医师签字并盖章（图例3所示）；“CT申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、住址、医院及科别、联系电话、临床症状及体征，有其他检查结果时必须填写（图例3所示）；“彩超检查申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、临床诊断、病史及体征、申请科室、申请医生、申请日期、如有其他特殊检查要求必须填写（图例3所示）；“心电图申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、科别、性别、年龄、身材、住址、脉搏、血压、临床诊断及要求、申请日期、申请医师，有其他检查结果、用药情况的必须如实填写（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A07a⑷其他注意事项。主任（副主任）医师查房流程质量控制图所管辖患者所管辖患者新入院患者普通住院患者疑难危重患者随时查房①每周查房两次以上①72小时内查房①拟定诊疗计划记录病程④查看检查报告⑤询问病情②询问病情②体格检查③体格检查③查看检查报告⑤审核诊治方案审核诊疗方案与家属沟通修正医嘱记录相关医疗文书④记录病程④111333221、要求：主任（副主任）医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：①主任（副主任）医师查房采用《太原市中医医院三级医师规范化查房标准》，按照主任（副主任）医师的职责权限，依照三级医师查房要求，尤其是“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”的程序进行；②询问病情采用《太原市中医医院三级医师规范化查房标准》“查房程序和标准”中“主任（副主任）医师查房”里“查”的标准；③体格检查操作采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第二篇体格检查”之标准；中医部分采用《中医诊断学》（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；④病程记录、相关医疗文书采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）第23条规定之标准；采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）之标准；⑤检查报告采用《太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）》进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：⑴（常见）未及时完成所要求的按时查房，未按《太原市中医医院三级医师规范化查房标准》的要求进行查房，存在敷衍了事、造成一定医疗风险的情况（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06a、A06c⑵（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检查报告等程序直接审核诊疗（诊治）方案（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06b。⑶（常见）未及时记录病程、相关医疗文书，并及时签字（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06d。⑷其他注意事项。主治医师查房流程质量控制图2所管辖患者2所管辖患者新入院患者普通住院患者疑难危重患者随时查房①每周查房两次以上①48小时内查房①拟定诊疗计划下达医嘱④查看检查报告⑥询问病情②询问病情②体格检查③体格检查③查看检查报告⑥审核诊治方案审核诊疗方案与家属沟通下达医嘱④记录相关医疗文书⑤记录病程⑤11144422记录病程⑤向上级医师汇报351、要求：主治医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：①主治医师查房采用《太原市中医医院三级医师规范化查房标准》，按照主治医师的职责权限，依照三级医师查房要求，尤其是“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”的程序进行；②询问病情采用《太原市中医医院三级医师规范化查房标准》“查房程序和标准”中“主治医师查房”里“查”的标准；③体格检查操作采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第二篇体格检查”之标准；中医部分采用《中医诊断学》（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；④下达医嘱采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）第29条之标准；⑤病程记录、相关医疗文书采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）第23条规定之标准；⑥检查报告采用《太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）》进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：⑴（常见）未及时完成查房，未按《太原市中医医院三级医师规范化查房标准》的要求进行查房，存在敷衍了事、造成一定医疗风险的情况（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06a、A06c⑵（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检查报告等程序直接制定或者审核诊疗（诊治）方案、下达医嘱、记录病程（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06b。⑶（常见）容易忽略向上级医师汇报环节（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06。⑷（常见）未及时记录病程、相关医疗文书，并及时签字（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06d。⑸应注意与家属的沟通（图例5所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A17a、A17b、A17c、A17⑹其他注意事项。住院医师查房流程质量控制图2所管辖患者2所管辖患者新入院患者普通住院患者疑难危重患者随时查房④每日上下午查房病房各一次④拟定诊疗计划下达医嘱③查看检查报告⑦询问病情⑤询问病情⑤体格检查②体格检查②查看检查报告⑦向上级医师汇报拟定诊疗计划调整治疗方案下达或修改医嘱③记录医疗过程⑥记录病程⑥11534记录首次病程⑥与家属沟通体格检查②采集病史①5初步诊断561、要求：住院医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：①询问病史采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第一篇问诊”之标准；②体格检查操作采用《诊断学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌潘祥林，2008）“第二篇体格检查”之标准；中医部分采用《中医诊断学》（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；③下达或修改医嘱采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）第29条之标准；④住院医师查房采用《太原市中医医院三级医师规范化查房标准》，按照住院医师的职责权限，依照三级医师查房要求，尤其是“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行；⑤询问病情采用《太原市中医医院三级医师规范化查房标准》“查房程序和标准”中“住院医师查房”里“察、问、听”的标准；⑥首次病程记录、病程记录、医疗过程记录采用《中医病历书写基本规范》（2010版）（国中医药医政发〔2010〕29号）第23条规定之标准；⑦检查报告采用《太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）》进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：⑴（常见）未及时完成查房，未按《太原市中医医院三级医师规范化查房标准》的要求进行查房，存在敷衍了事、造成一定医疗风险的情况（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06a、A06c。⑵（常见）跳过必要的采集病史、体格检查、查看检验报告等程序直接作出初步诊断、拟定诊疗计划、甚至下达医嘱、书写首次病程记录（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A05、A06b。⑶（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检验报告等程序直接拟定诊疗计划、下达医嘱、甚至记录病程（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A05、A06b。⑷（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检验报告等程序、在未向上级医师汇报的情况下擅自调整治疗方案、并记录相关文书（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06b、A17a、A17b、A17c、A17⑸（常见）未及时书写首次病程记录、记录病程、记录相关医疗文书，并及时签字（图例5所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A06d。⑹对于疑难、危重患者尤其应注意与家属的沟通（图例6所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A17a、A17b、A17c、A17⑺其他注意事项。疑难危重病例讨论流程质量控制图上级医师同意上级医师同意科主任批准确定讨论时间准备病历召开讨论会主管医师申请组织实施讨论确定讨论病例、病情病情查阅资料明确诊断制定诊疗方案1完善记录21、要求：相关科室必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用《太原市中医医院医疗核心制度》中“疑难病例讨论制度”之标准。3、注意事项：⑴组织实施讨论时出现讨论不充分情形（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A09b。⑵记录不完善（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A09a。⑶其他注意事项。死亡病例讨论流程质量控制图上报医务科备案上报医务科备案结论准备死亡病例相关资料确定讨论会时间与参会人员召开讨论会明确死亡原因分析救治方案总结经验教训完善记录121、要求：相关科室必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用《太原市中医医院医疗核心制度》中“死亡病例讨论制度”之标准。3、注意事项：⑴总结经验教训时容易出现不认真的情况（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A10b。⑵记录不完善的情况（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A10b、A10a⑶其他注意事项。危重患者抢救流程质量控制图危重患者危重患者正常上班时间重大抢救非正常上班时间或特殊情况主管患者的三级医师医疗组负责值班医师负责科主任、医务科、甚至院领导参加抢救主管医师适时与家属沟通，书面或口头（抢救时）告知病危家属签字同意严格遵守抢救规程和预案医师补充医嘱口头医嘱护士口头复述抢救记录护士执行医嘱及时记录具体到分钟及时补充记录医嘱正式医嘱确保抢救设施的完好性、药品的完整性1234651、要求：医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用《太原市中医医院医疗核心制度》中“危重患者抢救制度”之标准。3、注意问题：⑴抢救科室容易出现药品、设施不到位的情况，应在日常加以检查核对（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A11e。⑵判定为重大抢救时未及时通知科主任、医务科、甚至院领导（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A11d。⑶未及时与患者家属沟通、告知病危，甚至造成不必要的纠纷（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A11f。⑷医师在护士执行完口头医嘱后未及时补医嘱（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A11g。⑸执行口头医嘱前护士未口头复述（图例5所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A11g。⑹医师的记录未具体到分钟（图例6所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A11c。⑺其他注意事项。会诊流程质量控制图确定会诊时间确定会诊时间主管医师准备资料会诊科主任提出申请院内会诊院外会诊科主任提出申请医务科同意并组织确定会诊时间科间会诊记录确定是否执行会诊意见主管医师提出申请上级医师同意填写会诊申请受邀科室医师到位准备相关资料医务科组织实施会诊明确诊断制定实施方案2131、要求：相关科室必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用《太原市中医医院医疗核心制度》中“会诊制度”之标准。3、注意事项：⑴邀请会诊科室容易出现过于自信、延误请求会诊时机的情况（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A08e。⑵受邀科室医师容易出现到位时间延误情况（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A08c。⑶未执行会诊意见，应详细记录未执行会诊意见的原因（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A08b。⑷其他注意事项。转科、转院流程质量控制图患者情况尚可患者情况尚可与转入医院联系、征得同意请转入科室会诊并同意转入科内讨论或科主任提出；充分告知患者或家属限于技术、设备条件对患者无法进行诊治、病情病情业务副院长或总值班或医务科批准转院并记录于《转科转院登记本》1432患者情况差，可能在转院途中加重或死亡留院处置已度过危险病情稳定医护人员陪送+携带病历摘要转出科室派人陪送到转入科室主管医师下医嘱、书写记录，住院处登记向转入科室医师交代情况转入科室书写转入记录、通知住院处AB56转出科室记录于《转科转院登记本》5离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票程才算合格。2、相关标准：采用《太原市中医医院医疗核心制度》中“转院转科制度”之标准。3、注意事项：⑴容易出现与家属未进行充分沟通、甚至造成医疗纠纷的情况（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A12b。⑵容易出现患者情况差、可能在转院途中加重或死亡，医师未对患者进行留院处置直到病情稳定、或者已度过危险，造成了一定的医疗风险（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A12c⑶容易出现病情较重患者在转院途中无医护人员陪送的情况（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A12d。⑷容易出现与转入医院联系不充分的情况（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A12。⑸容易出现患者转科、转院时无人陪送的情况（图例5所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A12d、A12e。⑹容易出现患者转科时转出科室未通知住院处已将患者转出的情况（图例6所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A12f。⑺其他注意事项。术前病例讨论流程质量控制图上级医师同意上级医师同意科主任批准确定时间准备病历召开讨论会确定手术方案及时间主管医师申请中大型手术、病情病情完善记录查阅资料讨论手术、麻醉可行性及方案11、要求：相关科室必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用《太原市中医医院医疗核心制度》中“术前病例讨论制度”之标准。3、注意事项：⑴讨论手术、麻醉可行性及方案时出现讨论不充分情形（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A14b。⑵其他注意事项。手术分级管理质量控制图手术医师分级手术医师分级资格准入类手术医院临床技术管理委员会最终裁定手术医师是否可进行相应级别的手术院科两级管理并实施手术分级制度进行年度动态管理医务科审核医师执业范围手术医师进行相应级别的手术手术医师对自身分级的意见医务科审核医师执业范围手术医师进行相应的特殊手术同意不同意根据病情提升手术级别科主任负责日常监督科主任负责日常监督医师报请科主任增派相应手术级别医师主持手术医师越级继续手术手术终止科主任干预麻醉科停手术继续手术ABC1完成手术丙级病历甚至引发医疗纠纷是否降低手术医师的手术级别1、要求：实施手术的医师必须遵守上述管理制度。2、相关标准：采用《太原市中医医院医疗核心制度》中“手术分级管理制度”之标准。3、注意事项：⑴越级手术医师继续违规完成手术、判定为丙级病历、甚至引发医疗纠纷（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A15b。⑵其他注意事项。临床输血管理制度流程质量控制图患者出现临床输血指征患者出现临床输血指征患者签署知情同意书医师开具配血检验单护士取血、查对患者姓名、年龄、性别、诊断、血型、配血试验结果主管医师和两名护士共同审核供血者和受血者的姓名、年龄、性别、血型、配血试验结果，做好完善记录，在病程中签字确认为患者输血观察患者在输血过程中的表现、是否出现输血反应实验室取血配血型121、要求：医护人员必须对临床输血管理制度有足够、清醒的认识，为患者安全输血，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用《医疗机构临床用血管理办法（试行）》（卫医发[1999]第6号）、《临床输血技术规范》卫医发[2000]184号、《关于进一步加强血液管理工作的通知》卫办医政发〔2009〕151号、《太原市中医医院医疗核心制度》的“临床用血管理制度”之标准。3、注意问题：⑴主管医师和两名护士共同供血者和受血者的姓名、年龄、性别、血型、配血试验结果，做好完善记录，在病程中签字确认，避免发生人为失误（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A13c。⑵注意观察患者在输血期间的表现，特别注意输血反应的发生（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A13d。⑶其他注意事项。抗菌素分级制度流程质量控制图（住院）抗菌素分级抗菌素分级特殊使用限制使用非限制使用住院医师及以上主任（副主任）医师或科主任签字主治医师以上签字轻度与局部感染患者首先选用使用严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感121、要求：医师必须对抗菌素分级制度有足够、清醒的认识，在自身权限范围内使用抗菌素，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发〔2011〕56号、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》卫办医政发〔2009〕13号、《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号、《山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法（试行）》(晋卫医[2007]19号)之标准。3、注意问题：⑴住院医师对限制使用的抗菌素未经过中级职称以上医师签字（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A23。⑵副主任医师以下医师使用特殊使用抗菌素时未经副主任医师及以上医师或科主任签字（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A23。⑶其他注意事项。中成药临床合理应用流程质量控制图（住院）含毒性中药材的中含毒性中药材的中成药临床应用管理A辩证使用是防止中毒的关键注意合理配伍注意用量毒性药物的保管、验收、调配、核对等制度加强中成药不良反应监测认真执行中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案建立严重病例报告追踪调查制度严格执行中成药不良反应报告制度BC开展中成药临床应用监测中成药处方点评制度临床药师制度111321、要求：医师必须对中成药合理应用有足够、清醒的认识，做到合理使用中成药，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）之标准。3、注意问题：⑴辨证使用、合理配伍、注意用量是医师使用含毒性中药材的中成药最应注意的地方，也是医师最容易出现过度自信导致应用此类中成药不当、甚至引发中毒的地方（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A20a。⑵有无中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案，是否认真执行，是对付中药材不良反应的重点（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A20b。⑶严格执行中成药不良反应报告制度（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A20d。⑷其他注意事项。侵入性中医传统疗法流程质量控制图（住院）医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况中医传统疗法实施完毕医师或助手在《中医传统治疗器械记录本》上如实填写传统疗法实施完毕后各项内容医师或助手在《中医传统治疗器械记录本》上如实填写传统疗法实施前各项内容住院患者具备采用侵入性中医传统疗法治疗的适应症、病情病情医师选取治疗部位②清点器械、数量必须相符、问题器械（损毁、残旧）报废27683住院患者必须签署《侵入性中医传统疗法知情同意书》③、病情病情医师妥善消毒①医师妥善止血、封闭治疗部位①医师实施治疗②55414住院患者无需签署《侵入性中医传统疗法知情同意书》、病情病情医师区分是否强制性签署《侵入性中医传统疗法知情同意书》③、病情病情顺利治疗治疗并发症②1、要求：实施中医传统疗法的医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：①②总体上采用中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会于2008年4月23日发布、同年7月1日实施的《中华人民共和国国家标准针灸技术操作规范》GB/T21709.1~10—2008；穴位选取采用中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会于2006年9月18日发布、同年12月1日实施的《中华人民共和国国家标准腧穴的名称与定位》GB/T12346—2006，于2008年4月23日发布、同年7月1日实施的《中华人民共和国国家标准耳穴名称与定位》GB/T13734—2008；①操作部位消毒、妥善止血、封闭治疗部位等亦可按照采用《外科学》第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编吴在德吴肇汉，2008）“第二章无菌术”进行操作；②选取治疗部位、实施治疗、治疗并发症等亦可采用《中医针灸学》（21世纪课程教材，人民卫生出版社，徐恒泽主编，2002）之标准；③《侵入性中医传统疗法知情同意书》采用我院医务科发布的标准格式。3、注意事项：⑴（常见）跳过必要的程序——对于我院规定必须签署《太原市中医医院侵入性中医传统疗法知情同意书》的侵入性中医传统疗法项目，出现了患者未签署该同意书，或者未完整填写该同意书上的各项内容即实施治疗（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A21a。⑵（常见）跳过必要的程序——医师或助手未在《中医传统治疗器械记录本》上如实填写传统疗法实施前各项内容（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A21c。⑶（常见）医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况，尤其是器械的完好情况（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A21b。⑷（常见）医师未准确选取治疗部位、或实施治疗时未按标准实施治疗（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A21b。⑸（常见）医师或助手未对患者进行妥善消毒、术后止血、封闭治疗部位（图例5所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A21b。⑹（常见）医师或助手在中医传统疗法实施后清点器械数量出现不相符、问题器械不舍得报废，此类器械必须报废（图例3所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A21d。⑺（常见）中医传统疗法实施完毕后，医师或助手在《中医传统治疗器械记录本》上未如实填写传统疗法实施完毕后的各项内容，或者出现填写不全的情况（图例4所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A21c。⑻（常见）将《中医传统治疗器械记录本》上传统疗法实施前、实施后的各项内容在同一时间填写的违规情况（图例5所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A21c、A21d。⑼其他注意事项。住院患者收费流程质量控制图患者离院通知患者离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票依住院指征收入相应科室依住院指征收入相应科室2住院处2住院处1.住院登记2.交预交押金住院医生办公室住院医生开出各类长、短期医嘱住院医生办公室住院医生开出各类长、短期医嘱检验检查处方治疗手术护士站入科转科生成诊疗单、一日清单出院其它操作：包/退床、扣费等等校对医嘱1是1是预交押金是否充足？否否病区药房病区药房(扣费，诊疗)检查科室(扣费，检查)病区手术室(手术，记帐)检验科室(扣费，化验)治疗科室(扣费，治疗)离院离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票2、相关标准：采用《山西省医疗服务项目价格》（山西省物价局、山西省卫生厅编，2005年5月）之标准。3、注意事项：⑴容易出现一日清单发放不到位的情况（图例1所示）；⑵容易出现预交押金过少的情况（图例2所示）；⑶其他注意事项。医疗纠纷流程质量控制图（住院）发生医疗纠纷的当事人发生医疗纠纷的当事人(医护人员)负责写出事实经过，同时向患者或家属做好沟通、解释、解答工作科主任组织本科人员讨论总结制定杜绝类似纠纷的制度科主任书写讨论意见科主任和相关人员向患者或家属作解释报医务科备案解释、调解有效医疗纠纷解决解释、调解无效及早上报医务科附书面材料医务科调查了解医务科组织科主任和相关人员向患者或家属作解释解释、调解无效医务科上报市医疗纠纷调解委员会调解无效、患者申请事故鉴定法律办聘请律师，并组织医务科、护理部等相关科室准备应诉调解无效、患者提起诉讼医务科、科主任及当事人提供材料医疗事故鉴定协商解决成功协商解决无效、患者提起诉讼法院判决医院、当事人无过错医院、当事人有过错处罚科室及当事人完善类似纠纷的防范措施211、要求：医师、护士必须避免可能发生的医疗纠纷，对于显著存在的风险应尽力解决。2、相关标准：采用《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）卫生部《医院投诉管理办法（试行）》、《太原市中医医院医疗纠纷处理制度》等相关规定。3、注意事项：⑴容易出现医疗纠纷解决后未及时上报医务科备案的情况（图例1所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A26c。⑵容易出现由于种种情况导致拖延向医务科上报的情况（图例2所示）；处罚：参见《太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准》（病房部分）编号A26d。⑶其他注意事项。医保患者流程质量控制图医保患医保患者离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票依住院指征收入相应科室依住院指征收入相应科室住院处住院处1.持医保本进行住院登记2.交预交押金11住院医生办公室住院医生开出各类长、短期医嘱住院医生办公室住院医生开出各类长、短期医嘱检验检查处方治疗手术护士站入科转科生成诊疗单、一日清单出院其它操作：包/退床、扣费等等校对医嘱5543255432病区药房病区药房(扣费，诊疗)检查科室(扣费，检查)病区手术室(手术，记帐)检验科室(扣费，化验)治疗科室(扣费，治疗)离院离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票661、要求：医师、护士必须对医保患者管理中容易违反医保政策的环节有足够、清醒的认识，切实加以防范，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用《山西省医疗服务项目价格》（山西省物价局、山西省卫生厅编，2005年5月），我院与省、市、居民医保、新农合签订的《定点服务协议书》等相关规定；医护人员应注意及时学习并掌握医保的新政策、新规定。2、注意问题：⑴避免出现摞床、挂床等情况（图例1所示）；⑵必须向患者发放一日清单（图例2所示）；⑶医师用药时注意不同类型患者对应不同类型的用药目录；注意大额处方的问题；无医嘱开药的问题；禁止搭车开药（图例3所示）；⑷注意向患者充分解释去外院检查引发的费用差额问题；无医嘱检查的问题；禁止搭车检查（图例4所示）；⑸一定要参考医保目录里的收费项目进行治疗、进行手术（图例5所示）；⑹注意出院退药、出院带口服药的问题（图例6所示）；⑺其他注意事项。各临床科室适用的质量控制流程心脑科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。肿瘤科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。糖尿病科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。脾胃病科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。肾病科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。风湿科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。肺病科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。儿科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。针灸科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。腹针科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。疼痛科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。肛肠科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、34、35、37、39、41、43、46、48、50页的内容。妇科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、34、35、37、39、41、43、46、48、50页的内容。康复科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13、16、18、20、22、25、27、28、30、32、37、39、41、43、46、48、50页的内容。五官科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13页的内容。皮肤科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13页的内容。泌尿科质量控制流程参见本流程第2、5、6、8、10、13页的内容。口腔科质量控制流程参见本流程第2、5、6、13页的内容。太原市中医医院临床科室基础记录、规章制度和医疗安全管理考核细则（门诊部分）特别提示：1、考核细则中实行“倒扣分”制度的项目属于“医疗安全管理”的内容，在检查中尤其应予关注，认真执行倒扣分制。2、“倒扣分制”的运算方法，例如首诊负责制的总分是2分，检查方法及评分标准中制定“发生推诿患者情况，每次扣1分”，当某科室先后发生2次该情况时“首诊负责制”的得分就是0分，当发生第3次该情况时的得分就是-1分，发生第4次该情况时得分就是-2分，依此类推。3、*为有病房科室不检查的项目，无病房科室要查下表所有项目；项目质量标准分值*医疗质量检查制度：1、质控员按时参加医疗质量检查。2、建立《医疗质量考核通报、分析、整改记录本》，质控考核通报及时向科内传达并做好记录，做好分析、整改、落实。21、质控员按时参加医疗质量检查，不服从者不得分。A01a2、无记录本不得分，分析、整改不到位每次扣0.5分。A01b基础记录门诊登记本：应包括姓名、年龄、性别、职业、就诊日期、初诊复诊、病名（初步诊断、包括证型）、发病日期、现住址、联系方式等10项。6每月定期或不定期抽查，无登记本不得分，漏登一例扣2分，登记不全每缺一项扣1分，实行倒扣分制。B01门诊病历书写质量：1、对初诊患者，医师须在一本通上完整填写就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断（包括证型）、诊断诊疗计划和医师签名等12项。2、复诊记录：包括复诊时间、主诉、现病史、必要的体检和辅助检查及结果，诊断（包括证型，含补充诊断），诊断诊疗计划和医师签全名等。8每月定期或不定期抽查，未填写扣2分，填写不全每缺一项扣1分。B02处方书写质量（由药剂科检查）检查申请单、报告单书写质量，各项必须填写完全，检查结果异常时的分析应体现于门诊病历中，并粘贴于门诊登记本上。6每月定期或不定期抽查，填写不全每缺一项扣2分，实行倒扣分制；B03a检查结果异常时的分析未体现于门诊B03b项目质量标准分值规章制度病历中每次扣2分，未粘贴者每次扣2分。门诊是否聘用未取得“医师执业证书”和“护士执业证书”的人员独立从事诊疗、护理活动；是否存在超范围执业的问题。21、发现一例无执业证书人员或试用期人员独立从事诊疗、护理活动，每次扣4分，实行倒扣分制。C01a2、出现超范围执业的情况，每次扣1分，实行倒扣分制，并立即纠正。C01b首诊负责制执行情况2出现推诿病人情况每次扣1分，实行倒扣分制，并按医院有关规定处理。C02门诊值班人员不得擅自离岗，以患者投诉、医务科或总值班抽查为准。2脱岗不得分，实行倒扣分制，并按医院有关规定处理。C03“四”合理制度：即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；检查门诊病人的检查报告单和处方等。1、对于由医师、护士代患者划价、缴费的情况，相关医务人员务必将小票交至患者手中。2、《太原市医学检查检验结果互认暂行规定》的执行情况。3、不允许医师跳过必要程序，在诊断依据不充分的情况下为患者实施门诊治疗；不允许医师跳过必要程序，在入院治疗依据不充分的情况下将患者直接收入院治疗。61、不合理者一次扣0.5分。C04a2、未将发票交至患者手中的情况视同收取现金处理，发现一次扣6分，实行倒扣分制，并按相关规定处罚当事人。C04b3、医疗检查结果互认制度执行不力的发现一次扣2分C04c4、对于跳过必要程序，造成诊断依据不充分实施门诊治疗、入院治疗依据不充分直接收入院治疗的情况，发现一次扣6分，实行倒扣分制，并按相关规定处罚当事人。C04d突发意外紧急处理流程：科室制定有等待就诊病人出现病情变化时的抢救方案和处理流程，并组织医务人员进4未制定预案的不得分，医务人员掌握不熟练的每人扣2分。C05项目质量标准分值规章制度行演练。突发事件处置报告流程：制定突发公共卫生事件应急救援预案和处置报告流程。3未制定者不得分，执行中有缺陷者一次扣1分C06*会诊制度：1、常规会诊应在24小时内完成；急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位。2、受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单。21、常规会诊延误者每次扣0.5分；急重症会诊延误者每次扣2分，实行倒扣分制。C07a2、受邀院外会诊违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理，出现不良后果责任自负。C07b*转科、转院制度：1、科室应建立《转科转院登记本》。2、转院患者需经科主任同意方可转院，并对患者做好妥善安排，防止转院途中病情加重和危及生命；转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录。3、患者转科时必须有医护人员陪送。21、无《转科转院登记本》者不得分；转科转院漏登者一次扣0.5分，记录不全者一次扣0.2分。C08a2、转科、转院未与家属充分沟通造成医疗纠纷者每次扣2分，实行倒扣分制。C08b3、患者情况差、可能在转院途中加重或死亡，医师未对患者进行留院处置直到病情稳定、或者已度过危险，每次扣2分，实行倒扣分制。C08c4、危重患者转院时无医护人员陪送，每次扣2分，实行倒扣分制。C08d5、患者转科时无人陪送每次扣1分，实行倒扣分制。C08e手术安全：1、手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等；有创操作的适应症以及术式选择的适宜性；21、无患者同意书扣1分，无患者签字扣0.5分。C09a2、未按规定执行手术安全核查制度一C09b项目质量标准分值编号规章制度2、麻醉、手术、输血、有创诊疗操作，必须有患者知情同意书。3、认真执行手术安全核查制度和填写手术安全核查表。次扣1分。3、违规操作者扣2分，实行倒扣分制，追究当事人责任。C09c*诊疗规范：对科室上报、在医务科备案的单病种必须实行诊疗规范管理；查《优势病种管理登记本》的填写情况；查《中医非药物疗法登记本》的填写情况21、查科室记录，少一次扣0.5分，无总结分析改进措施扣0.5分。C10a2、未按照诊疗规范进行实施的，每位患者扣0.5分，实行倒扣分制。C10b*中成药临床合理应用：1、管理含毒性中成药的临床应用：注意辩证、合理配伍、用量，注意毒性药物的保管、验收、调配、核对等制度实施情况。2、加强中成药不良反应监测：认真执行中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案；建立严重病例报告追踪调查制度；严格执行中成药不良反应报告制度。3、建立并实施中成药处方点评和临床药师制度。21、因辩证不明、不合理配伍、超量等原因导致患者服用含毒性中成药出现中毒的每次扣1分。C11a2、无中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案不得分，执行不力每次扣0.5分。C11b3、未建立严重病例报告追踪调查制度不得分。C11c4、中成药不良反应报告制度执行不力不得分，据相关规定追究责任人的责任。C11d侵入性中医传统疗法：《侵入性中医传统疗法知情同意书》（门诊患者）签署情况；规范操作的情况；《中医传统治疗器械记录本》（门诊患者）的填写情况：出现问题器械务必报废，术前术后数量务必相同（否则务必确认缺失的器械不在患者身上）。21、未签署《知情同意书》每次扣2分，填写不全每次扣1分，实行倒扣分制。C12a2、未按规范操作每次扣1分，实行倒扣分制。C12b3、《中医传统治疗器械记录本》记录不全每条扣0.5分、漏记每条扣1分，实行倒扣分制。C12c4、问题器械不报废，C12d项目质量标准分值编号规章制度每次扣2分，实行倒扣分制。*临床药事管理制度：1、查看《药品不良反应报告登记本》的填写情况。2、合理用药（由药剂科检查处方上报质控科）。21、查《药品不良反应报告登记本》，无登记本者不得分；漏登者一次扣0.5分。C13a2、不合理用药发生一次扣0.5分，以药剂科检查为准。C13b*抗菌药物分级管理制度：1、制度完善、落实的情况。2、限制使用级须经主治以上批准；特殊使用级须经科主任（或副主任医师以上）批准。2查门诊病历发生一次超越权限用药情况扣0.5分，实行倒扣分制。*医保及新农合管理制度：严格按医保、新农合政策对患者实施管理。2违反医保政策每次扣0.5分；造成医院损失或其他不良后果的，按有关规定处理。C15*医疗安全教育制度：1、避免医疗差错及事故发生，如有重大差错及医疗事故及时上报。2、建立《医疗差错登记本》。21、有重大医疗差错一项次扣1分，隐瞒不报扣0.5分。C16a2、无登记本不得分，漏记每条扣1分，记录不全每条扣0.5分。C16b*医疗纠纷和医疗缺陷管理制度：建立《医疗纠纷和医疗缺陷登记本》，制定医疗纠纷处理流程。21、无登记本扣0.5分，登记不全扣0.2分，发生医疗纠纷和医疗缺陷未登记者不得分。C17a2、无处理流程扣0.5分。C17b3、发生医疗纠纷、科室自行解决后，未向医务科备案，每次扣2分。C17c4、解释、调解无效时，科室无故拖延向医务科上报，每次扣2分，实行倒扣分制。C17d*新技术、新项目制度：1、新技术、11、未经申报、论证、C18a项目质量标准分值编号规章制度新项目的开展需填写新技术、新项目申报表，并写出书面论证报告，报医院，经医院技术委员会讨论审批后方可实施；新开展的医疗技术项目到医务科备案。2、对新开展的技术治疗项目要执行医疗技术准入应用监督、评价制度。准入、备案就擅自开展新技术、新项目不得分；执行有缺陷每次扣0.5分；新开展的医疗技术项目未到医务科备案不得分。2、新技术、新项目开展后无监督、评价不得分。C18b*业务学习制度：科室和个人都应建立业务学习和“三基三严”培训记录本。11、查业务学习本（个人的和科室的）少一次扣0.2分；无记录本不得分；科室每月至少有一次业务学习和“三基三严”培训记录，每次扣1分。C19a2、检查记录本和人员签到本，记录不全或签到表造假者，每次扣0.2分。C19b落实岗位责任制：科室人员岗位职责，参照《全国医院工作制度与人员岗位职责》1有1人次回答不出扣0.5分C20*实习、进修制度：实习、进修人员需经医务科同意；科室应有《接收实习、进修人员登记本》。1无登记本者不得分；带习带教人员每月至少一次带教记录，缺一次扣0.5分。C21*医疗质控制度：《科室全面质量考核活动记录本》的填写情况1无记录本不得分，填写不全扣0.5分。医疗安全管理“全国百姓放心医院”活动2011年患者“十大安全目标”执行情况；“中医管理年”活动对临床科室要求的执行情况；“三好一满意”活动对科室要求的执行情况。41、查对制度执行不力，造成患者身份识别准确性差，未造成事故的扣1分，实行倒扣分制；造成事故的扣4分，实行倒扣分制。N12、执行医务人员在特殊情况下相互间有效沟通程序不力者扣0.5分，未正确执行医嘱者扣2分，N2项目质量标准分值编号医疗安全管理实行倒扣分制。3、手卫生规范执行不力扣0.5分。N34、对《防范与减少患者跌倒事件发生制度》执行不力扣0.5分。N45、对《防范与减少患者压疮发生制度》执行不力扣0.5分。N54、《鼓励患者参与医疗安全制度》执行不力者扣0.5分。N6总分70太原市中医医院临床科室规章制度和医疗安全管理考核细则（病房部分）特别提示：1、考核细则中实行“倒扣分”制度的项目属于“医疗安全管理”的内容，在检查中尤其应予关注，认真执行倒扣分制。2、“倒扣分制”的运算方法，例如首诊负责制的总分是2分，检查方法及评分标准中制定“发生推诿患者情况，每次扣1分”，当某科室先后发生2次该情况时“首诊负责制”的得分就是0分，当发生第3次该情况时的得分就是-1分，发生第4次该情况时得分就是-2分，依此类推。项目质量标准分值检查方法及评分标准编号管理制度医疗质量检查制度：1、质控员按时参加医疗质量检查。2、建立《医疗质量考核通报、分析、整改记录本》，质控考核通报及时向科内传达并做好记录，做好分析、整改、落实。21、质控员按时参加医疗质量检查，不服从者不得分。A01a2、无记录本不得分，分析、整改不到位每次扣0.5分。A01b1、是否聘用未取得“医师执业证书”和“护士执业证书”的人员独立从事诊疗、护理活动。2、是否安排试用期人员独立值班。3、是否存在超范围执业的问题。21、发现一例无执业证书人员或试用期人员独立值班，及单独开医嘱，记病程，每次扣1分，实行倒扣分制，并立即纠正。A02a2、出现超范围执业的情况，每次扣1分，实行倒扣分制，并立即纠正。A02b首诊负责制2发生推诿患者情况，每次扣1分，实行倒扣分制。A03值班、交接班制度：1、值班不得擅自离岗。2、科室设立专用《医师交接班本》，每日需有2次交接班记录（夜班交白班，白班交夜班），交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑难、特殊患者。11、医务科或总值班不定期抽查值班人员在岗情况，发现一次不得分，并按医院有关规定处理。A04a2、《医师交接班本》每漏记一项扣0.2分，无交接班记录不得分。A04b医师对新接诊患者跳过必要程序，直接开具医嘱、书写病历；或者跳过必要的下达医嘱、开具处方、完善检查、健康教育等程序直接书写病历1医师对新接诊患者跳过必要程序直接书写病历或开具医嘱，每次扣0.5分，实行倒扣分