多发性损伤的护理

关于多发性损伤的护理第1页，共49页，2023年，2月20日，星期三概述

随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。第2页，共49页，2023年，2月20日，星期三主要内容一、多发伤的概念二、多发伤的临床特点三、多发伤的临床诊断四、多发伤的评估五、多发伤的救治六、多发伤的急救护理七、有关多发伤的新进展第3页，共49页，2023年，2月20日，星期三一、概念同一致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中任何一处损伤都可危及生命

多发

伤.第4页，共49页，2023年，2月20日，星期三易混淆的概念复合伤：两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤。

联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。

第5页，共49页，2023年，2月20日，星期三二、临床特点（一）从病理生理上：应激反应强烈免疫功能混乱高代谢高分解状态休克发生率高容易发生MODS第6页，共49页，2023年，2月20日，星期三二、多发伤的特点六大临床特点发生率高，多为健康有劳动力的青壮年应激反应重，伤情变化快，死亡率高病情复杂，容易漏诊、误诊伤后并发症多，感染率高处理复杂，常易顾此失彼伤情重，常有严重低氧血症，休克发生率高（二）第7页，共49页，2023年，2月20日，星期三

易发生多器官功能衰竭，死亡率高

多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25％，两个脏器衰竭死亡率为50％，三个脏器衰竭死亡率为75％，四个以上脏器衰竭无一生存。第8页，共49页，2023年，2月20日，星期三容易漏诊

多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限等，容易发生漏诊。第9页，共49页，2023年，2月20日，星期三休克发生率高

由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。第10页，共49页，2023年，2月20日，星期三感染发生率高

创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78％。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。第11页，共49页，2023年，2月20日，星期三严重低氧血症

多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90％，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。第12页，共49页，2023年，2月20日，星期三临床特点（三）三大死亡高峰：出现在伤后6-48h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。123第13页，共49页，2023年，2月20日，星期三临床特点（四）易出现“致死三联征”死亡低温酸中毒凝血功能障碍第14页，共49页，2023年，2月20日，星期三临床特点（五）不同致伤部位的损伤1.头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤2.颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤3.胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、心脏、大血管和气管破裂4.腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂第15页，共49页，2023年，2月20日，星期三临床特点（五）不同致伤部位的损伤：6.复杂性骨盆骨折7.脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折8.上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断9.下肢长管状骨骨折，下肢离断10.四肢广泛皮肤撕脱伤第16页，共49页，2023年，2月20日，星期三三、临床诊断

多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤。第17页，共49页，2023年，2月20日，星期三（一）迅速判断伤员有无威胁生命的征象---初步评估1、在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。

第18页，共49页，2023年，2月20日，星期三2、应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。3、评估脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量不足，但要排除情绪、疼痛、环境的影响。4、评估意识状态5、评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光反射是否存在第19页，共49页，2023年，2月20日，星期三（二）进一步检查

在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。第20页，共49页，2023年，2月20日，星期三（三）多发伤的再估计

多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。第21页，共49页，2023年，2月20日，星期三四、多发伤评估（一）初步评估初步评估BECDA颈椎制动和气道开放检查呼吸和通气检查循环和控制出血暴露/环境控制检查神经系统状况—意识水平第22页，共49页，2023年，2月20日，星期三四、多发伤评估（二）进一步评估腹部头面部脊椎胸部病史损伤机制骨盆、四肢颈部进一步评估第23页，共49页，2023年，2月20日，星期三四、多发伤评估法简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS）头AIS评分将损伤的严重度分为0~9度面颈胸腹脊柱上肢下肢体表9个部位第24页，共49页，2023年，2月20日，星期三四、多发伤评估法ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度ISS评分轻度创伤中度创伤重度创伤严重度创伤危重创伤极重创伤第25页，共49页，2023年，2月20日，星期三四、创伤评估法按Crashplan顺序检查：C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。第26页，共49页，2023年，2月20日，星期三不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下肢骨折。第27页，共49页，2023年，2月20日，星期三五、多发伤的救治（一）现场急救

安全转运骨折固定包扎止血抗休克心肺复苏开放气道第28页，共49页，2023年，2月20日，星期三五、多发伤救治（二）院内急救先治疗，后诊断边治疗，边诊断迅速危及生命，又可逆转的严重情况应先处理第29页，共49页，2023年，2月20日，星期三五、多发伤救治（三）牢记VIPCO程序operation确定性手术治疗controlbleeding控制出血pulsation心肺脑复苏infusion输液抗休克ventilation

通气OCPIV第30页，共49页，2023年，2月20日，星期三五、多发伤的救治（四）速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治的灵魂黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间.包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术.

缩短院内处理时间是提高救治水平的关键.第31页，共49页，2023年，2月20日，星期三五、多发伤救治（五）进一步治疗进一步治疗手术治疗预防感染营养支持观察预防并发症第32页，共49页，2023年，2月20日，星期三

多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，手术顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。第33页，共49页，2023年，2月20日，星期三六、多发伤的急救护理

（一）呼吸道护理保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。第34页，共49页，2023年，2月20日，星期三（二）迅速止血开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。

骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压，提高全身血液供应。抬高伤肢，增加回心血量。

体内脏器大出血，在抗休克同时，做好术前准备。

备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。

第35页，共49页，2023年，2月20日，星期三（三）建立有效静脉通路尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后，应立即建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。第36页，共49页，2023年，2月20日，星期三（四）循环系统护理

给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以监测CVP，根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。第37页，共49页，2023年，2月20日，星期三（五）留置导管抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。第38页，共49页，2023年，2月20日，星期三（六）遵医嘱正确使用药物1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱少量使用。

第39页，共49页，2023年，2月20日，星期三（七）并发症的观察和预防（预见性护理）1.多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应密切观察。2.积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素应用。3.脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤颜色及血压、体温、心率及神志的变化。4.在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。第40页，共49页，2023年，2月20日，星期三（八）术前准备在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。第41页，共49页，2023年，2月20日，星期三七、新进展-液体复苏多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。1.充分复苏or限制复苏？2.即刻复苏or延迟复苏？第42页，共49页，2023年，2月20日，星期三七、液体复苏（一）：充分复苏or限制复苏？1.充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。2.限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。第43页，共49页，2023年，2月20日，星期三七、液体复苏1.充分复苏缺陷：（1）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。（2）大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。（3）血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。（4）容易导致“创伤致死三联征”第44页，共49页，2023年，2月20日，星期三七、液体复苏（二）即刻复苏or延迟复苏1.即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。2.延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血