全力构建城市医疗卫生服务体系

全力构建城市医疗卫生服务体系

1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》以国家文件的方式提出构建城市医疗卫生服务体系，在新一轮医改文件中也提到了这一点，但是怎么去实现这个服务体系，问题很多。从1997年到2010年，已经过去13年，不能说没有一点进展，但进展也不是很大。一改革刻不容缓改革医疗卫生服务体系管理体制和运营机制中存在的问题对于构建城市医疗卫生服务体系非常重要。城市医疗卫生服务体系改革如果仍然按现行的模式往前走，那么就谈不上更好地去构建城市医疗卫生服务体系。众所周知，城市医疗卫生服务体系资源占医疗卫生服务体系总资源的70%～80%，如果没有一个合适的条件、没有一个合适的指导思想供我们去使用它、构建它，就浪费了这些资源。新医改提出一个目标，即要解决群众“看病难”“看病贵”的问题，这六个字看似很简单，但包含着丰富的内容，真正要实现却不是那么容易的事，不仅涉及医疗卫生改革，而且需要随着国家综合国力的提高来逐步解决。我们要真正实现这个目标，就要对城市医疗卫生服务体系进行相关的改革。“看病难”到底难在哪儿？并不是难在机制上，经过几十年的建设，我国早就建成了城市、农村的基层医疗网。就地看病、早看病的目的并不是没有解决，问题是老百姓都想到大医院去看门诊、住院，造成了大医院“一号难求”“号贩子”等问题的出现，最终造成“看病难”。另外，大医院和基层医院布局不合理，如果不解决布局上的问题，群众“看病难”“看病贵”的问题依然解决不了。所以，实现医改提出的解决“看病难”“看病贵”的重大目标必须做好城市医疗卫生服务体系建设。目前全国医疗总资源只占GDP的4%左右，预计未来三年这一比重会达到5%。即便到达这个水平，在世界上仍属低水平。但是限于我国财力状况，想达到10%以上是不现实的。要想把现有的资源利用好，就需要对其使用途径进行规划。城市医疗卫生服务体系的建设就是为了最大限度地使现有的卫生资源达到最大的利用效率，所以必须做好这个工作，否则，要想让资源发挥应有的效用那就很难了。简而言之，卫生工作就是防病治病，可以概括为临床医疗和公共卫生两大体系。现在这两个体系是互相脱节的。公共卫生、预防保健、计划生育等问题，需要在基层医疗机构得到全面落实。如果这一点做不到，或是做不好，那么临床医疗和公共卫生两大体系依然是互不相干的。只有构建完善的医疗卫生服务体系，才能在解决群众“看病难”“看病贵”这个重大问题上迈进一步，在医疗资源的使用上达到真正的效果。所以城市医疗卫生体系建设是一项非进行不可的工作。二四大方面军独自成体系目前，中国办医体系较为分散。有四大方面军举办医院，但是各大方面军却是独自为政。政府办的公立医院是最大的一方面军。第二方面军是国有企业医院。大型国有企业都有自己独立的医疗体系和疗养体系，这和机关财政是不相关的。第三方面军是军队医院。军队医院实际上也是向社会开放的，特别是最近一二十年来，军队医院和地方医院没有什么大的区别。军队医院也有其内部的管理体制。第四方面军就是民营医疗服务体系。这个服务体系有很大的发展空间，特别是在大中城市，其所办的医院机构总数从数量上已经大大超过了公立医院总数，但是其规模有限，大量是门诊、地级医院。四大方面军都有权力办医院，办多大规模、在哪儿办都由各自的部门决定，资金由自己筹备，这是国家政治体系和经济体系所决定的。国家卫生和计划生育委员会名义上统管全国的医疗卫生工作，但实际上管的范围非常有限，最多只能管准入条件的设置以及在一定程度上对医疗行为进行监督，而对区域内医院的规划和布局，则毫无管理权力。全国整个医院体系在布局上各自为政。到目前为止，尚未建立起统一的规划和设置的渠道。区域规划很早就提出了，也进行了试点，可是到现在也没有任何实质意义上的进展。现在仍然在提区域规划，但一直也没见到各省市的规划，全国更没有这个规划。尽管卫生部门制定了这个原则，但还是行不通。究其原因，其实很简单，如果我国不进行政治体制和经济体制改革，这个规划是做不下去的。三区域化布局至关重要早在1640年，清朝皇太极就在沈阳周边东、南、西、北四个方向分别建立了四所寺庙，便于当地群众进城拜佛。这是一种区域规划的理念。现如今，国家办医院也是为人民服务，为患者解决看病问题。但是很遗憾，我们现在缺乏区域化和区域分割的概念。医院的发展趋势是越做越大、越做越强，医院在没有规划、没有制约地膨胀下去。医院按照这样的方向去建设，无限扩大规模，甚至不惜贷款。大医院不断扩张，但专科医院和一、二级医院也不能淘汰，医疗体系始终上下一般粗。我们曾提及要构建医疗卫生服务体系“两层机构、双向转制”，可是为什么推行不下去？这值得我们深思。卫生部门既没有经济实力也没有行政能力去调整当地的医院布局，而且各个部门之间也已经形成了独立的体系，所以卫生部门无法协调医院之间的双向转诊。在提出“两层机构、双向转制”后，各地大力兴办社区卫生服务体系。可是建设以后，却发现大医院与社区卫生服务体系的建设不配套，无法建立法定的转移关系。大医院是专科医生服务体系，而社区卫生服务站是全科医生服务的体系，在国外，这是非常明确的也是可以互补的两个体系。专科医生做不了全科医生，全科医生也做不了专科医生。在我国，医学专业学生大学本科毕业后，在临床实践三年再分科，有两个方向：一个方向是愿意进入社区卫生服务体系的，就进入全科医生培养体系培训三年，培训结束后到社区服务；另一个方向就是向专科医生方向发展，可任意选择妇科、儿科等专科，三年以后到医院选择科室。全科医生服务体系和专科医生培养体系泾渭分明。但是到目前为止，我国在医学教学上并没有建立大学本科毕业后的三年培养体系。我国的医生培训一般都只有三个月或半年时间，最多一年时间，所以就出现全科医生的水平达不到相应的标准就上岗了。社区卫生服务体系投资单位的决定者是政府，而不应该是医院。如果社区卫生服务体系投资单位是医院决定的，那么医院和社区卫生服务体系之间的关系就会非常模糊和混乱。西方国家首先按照医疗的难易程度将治疗分为若干等级，社区只管较低等级的医疗，如果等级较高或医疗难度较大，社区就必须将患者转诊到医院，等做完手术，再转回社区进行康复治疗，这即所谓的双向转诊。将疾病治疗的难易分出级别，由社区卫生服务机构治疗基础疾病，而疑难杂症患者就转诊到大医院。这样一来，医院就不用号召患者住院，因为整个服务体系很周全。没有周全的服务体系建设，要想做到双向转诊是很难的。国家的财政投入，是保障社区卫生服务站公益性质的重要环节。社区卫生服务实施收支两条线，支出全部由国家保障，收入全部转入医院。只有这样，社区卫