临床流行病学与循证医学

第十一章疾病预后的研究、评价与循证实践临床问题死亡或存活？存活时间？.治愈？是否复发？转变成慢性？并发症?预后的定义指某种疾病的可能结局或后果，包括痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等出现某种结局的可能性大小预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发率、5年生存率，死亡率等预后研究的内容疾病的各种结局发生和概率影响预后的因素了解疾病的发展趋势和后果，帮助临床决策了解影响预后的因素，研究改善预后的方法评价治疗措施的效果疾病的自然史发展到指无任何干预措施状态下，疾病从发生、结局的整个过程。发展到口生物学发展期口亚临床期口临床期口结局临床病程.首次出现症状体征到最后结局.可采取医疗干预改变病程、使预后改变病程早期和晚期进行干预的效果往往不同预后因素影响疾病预后的因素都称为预后因素预后因素与危险因素不同危险因素：作用于健康人，能增加患病的危险性预后因素：存在于患病病人，影响疾病的结局。可能影响预后的因素.早期诊断和及时治疗：如肿瘤.疾病本身的特点：性质、病程、类型.患者的病情:严重程度、进程.患者特征：年龄、性别、身体素质.医疗条件、治疗方法社会因素病死率：病程短易于死亡的疾病；治愈率：病程短不易引起死亡的疾病；缓解率：疾病治疗后进入临床消失期；复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作;致残率：发生肢体或器官功能丧失；生存率：用于长病程致死性疾病生存时间失访：终检值、截尾数据.死于其他疾病.观察到截止时尚存活，即未出现观察终点的情况失访截尾（删失）数据或终检值（censoreddata）两种错误的做法：.错误1:丢弃截尾数据，只考虑确切数据。（损失了信息）.错误2：将截尾数据当作确切数据处理。（低估了生存时间的平均水平）。生存资料的主要特点有研究变量有生存时间：一般不呈正态分布有结局：含有裁尾数据编号结局（死亡二1,存活=0）存活时间（月）因素1（年龄）因素2（分期）1112341203045231405034135202

预后评定：口描述性研究口队列研究预后因素研究□病例对照研究□回顾性或前瞻性队列研究□随机对照临床试验

随无研究对象队列研究设计(Cohortstudy)随无研究对象队列研究的起始点口必须有明确的标准口常用起点：.确诊日期.发病日期：明确的发病症状或体征，如心梗.治疗日期手术日期

.研究对象的来源和分组：口代表性：研究人群与目标人群一致口分组具有可比性.治疗措施的评价尽量采用RCT分层分析、多因素分析随访和失访□失访率越低越好□采取积极的措施加强随访估计可能的失访原因和对结果的影响生存率估计:直接法间接法：Kaplan-Meier,寿命表法预后因素的分析单一的生存率不能全面反映预后的规律生存曲线：口生存率为纵坐标时间为横坐标根据生存率绘制的曲线口Kaplan-Meier生存曲线口寿命表法生存曲线直观的比较生存率、生存时间year间接法:寿命表法应用概率论的乘法定律常用于大样本、长期的研究可校正失访的影响是假设的队列，不是实际的生存率估计的准确性受样本量的影响，早期的估计值较可靠间接法:Kaplan-Meier法.由Kaplan和Meier于1958年提出，直接用概率乘法定理估计生存率，故称乘积极限法(product-limitmethod)，是一种非参数法，适用于小样本和大样本。.寿命表法(life-tablemethod)的应用早于Kaplan—Meier法，它是Kaplan-Meier法的近似方法(频数表法)。log-rank检验（对数秩检验、时序检验）.该检验属非参数检验，用于比较两组或多组生存曲线或生存时间是否相同。.检验统计量为卡方。.自由度二组数-1。.PV0.05两组或多组生存曲线不同。P>0.05，两组或多组生存曲线差别无统计学意义。Logranktest(时序检验)Logrank单因素生存分析因素例数死亡例数(%)中位生存天数2P0-247131(53.0)1051年龄15-573431(75.2)367156.4<0.01(岁)60-208182(87.5)82生存时间比较两种错误的做法：.错误1:采用平均生存时间而不是采用中位生存时间来表示生存时间的平均水平。.错误2：采用常规t检验或方差分析进行组间比较。（应采用log-rank检验比较几组生存时间）多因素分析：Cox比例风险回归模型Cox回归模型：Cox’sproportionalhazardsregressionmodel该模型由英国统计学家D.R.Cox于1972年提出，主要用于肿瘤和其它慢性病的预后分析，也可用于队列研究的病因探索。其优点：口多因素分析方法口不考虑生存时间分布口利用截尾数据变量设置：口因变量y:0,1变量，即1死亡，0存活口时间变量：观察到最后结果的时间口自变量：各种可能的影响预后的因素变量筛选方法口向前引入法（前进法）Forward口向后剔除法（后退法）Backward口逐步引入-剔除法（逐步法）Stepwise

变量赋值（数量化方法）表变量统计描述：.各组病例数和构成比（分类变量）.均数和标准差（数值变量）变量筛选方法及检验水准Cox回归结果及统计解释

骨髓增生异常综合征COX模型多因素预后分析因素回归系数8HR(95%CI)值Z值P年龄(*0岁)0.631.87(1.38〜2.54)4.000.000中性粒细胞绝对值0.371.45(1.05〜2.01)2.240.025(<1.0x109/L)血红蛋白(g</L)0.872.38(1.50〜3.79)3.660.000血小板<30x109/L0.361.44(1.06〜1.95)2.340.019IPSS积分分组0.742.10(1.71〜2.56)7.160.000WPSS积分分组0.191.22(0.90〜1.50)1.920.055HR=e°多因素分析：Logistic回归模型logistic回归模型可以作多因素分析，并可进行相对危险度估计，但不考虑生存时间的长短，不能处理随访中常见的截尾数据。Cox比例风险回归模型具有logistic回归模型的所有优点；同时考虑生存结局和生存时间的长短，可处理截尾数据；且不考虑基准风险的分布。队列研究常见的偏倚分组偏倚存活队列偏倚失访偏倚测量偏倚观察到的好转率实际好转率集合队列(N=150)结局»好转75例未好转75例50%50%开始随访(N=50)80%50%结局好转40例未好转10例「―未随访~一一~]「失访!(N=100)〕[好转：35例I81开始随访(N=50)80%50%偏倚的处理分层分析多因素分析随机化预后研究的步骤.确立研究的疾病、研究目的.确定观察指标、研究因素.研究方法：前瞻性、回顾性队列研究.收集队列，登记资料■随访.病例一般资料分析■生存率、中位生存时间、生存曲线■单因素分析：log-rank,Kaplan-Meier多因素分析：COX主要标准：是否有一个具有代表性，而且定义明确的病人样本，在其病程的相同起点开始随访？口样本的代表性口相同的起点随访时间是否足够？随访是否完整？次要标准：对结果的评定标准是否