医院医疗管理制度

医院医疗管理制度一、医疗质量管理制度（一纳入医院的各项工作。（二医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）1.医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。和监督职能。作。量管理与分析技能。（三工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。危机管理。门和重要岗位的管理。（四量和医疗安全的核心制度：交接班制度、技术准入制度等。对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理（五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（六定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。（七质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。（八）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常（九（十）建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。二、医疗事故预防及管理工作制度（一）医疗事故预防措施行各种操作规程，特别是查对制度。室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。便于应用。医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检造成导向错误。长要及时解决，各部门立即执行。（二）医疗事故管理制度科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报不允许复印。发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。造成不良后果，将严肃追究责任。根据调查结果由医院决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。根据实际情况和鉴定结果由医院确定对科室、当事人的处理或处罚。三、首诊负责制度（一师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。四、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）和相关人员参加。主任医师（副主任医师）2124（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师（四）对新入院患者，住院医师应在入院848（副主任医师）72导意见。（五）X据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。五、疑难病例讨论制度（一病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。六、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）10。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，24听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公（务（务医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术相关科室人员。（六）须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定（42）有关规定执行。七、危重患者抢救制度（一者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的（门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）八、手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1．一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。手术；大手术；四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。住院医师主治医师（）低年资副主任医师：担任副主任医师3（2）3主任医师（三）各级医师手术范围1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2.3.低年资主治医师：可主持二级手术，在4.高年资主治医师：可主5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临6.高年资副主任医师：可主持四级手78.对资格准入（四）手术审批权限科副主任审批。主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。手术可能导致毁容或致残的；同一患者因并发症需再次手术的；高风险手术；本单位新开展的手术；无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；和国执业医师法》有关规定办理相关手续。九、术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合2-3前准备。十、死亡病例讨论制度1应及时组织讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格（如遇疑难问题，可请医务科派人参加。主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；总结意见。的签名等。十一、查对制度（一）临床科室号、住院号（门诊号。批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时给多种药物时，要注意配伍禁忌。观察，保证安全。（二）手术室病人查对制度断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。断、手术部位、麻醉方法及用药。种用品类别、规格、质量是否符合要求。（三）药房查对制度配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。注意事项。（四）输血科查对制度血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签人工作时要重做一次。姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。24（五）检验科查对制度龄、检查目的。本数量和质量。检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。检验后，复核结果。发报告，查对科别、病房。（六）放射（CT）科查对制度的。度、剂量。发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。（七）针灸科及理疗科查对制度龄、部位、种类、剂量、时间。低频治疗时，查对极性、电流量、次数。高频治疗时，检查体表体内有金属异物。有无断针。（八）供应室查对制度准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。十二、医生交接班制度得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医院医师指导下进行医疗工作。24班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十三、新技术准入制度一、新医疗技术分为以下三类：用的新技术。限制度使用技术（高难、高新技术备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用医疗技术。二类新技术、三类新技术（具体目录附后）并签字同意后报医政（务）科。四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。六、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十四、手术安全核查制度，分别在麻醉实施前、手术开始前和作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通体内植入物、影像学资料等内容。（二（手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（年龄（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。核查制度的第一责任人。施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十五、临床用血审核制度一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由交检验科备血。五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的报医务科审批及总值班备案。六、根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务科审批，检验科应及时联系备血，《大量用血审批表》必须由检验科保存备案。七、配血合格后，由医护人员到检验科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。/病室、床号、血型等，确认与配血报袋血继续输注。血液发出后不准退回。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者ABORh（D）血型。用保存于冰测ABORh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：1、标签破损、漏血；2、血袋有破损、漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7、红细胞层呈紫红色；8、过期或其他须查证的情况。十六、患者知情同意告知制度一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。者，并履行签字同意手续。造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性的治疗、淋巴切开引流、静脉切开等。九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。十一、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。要进行尸检者除外。十七、医患沟通制度一、医患沟通的内容医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程“医患沟通”的三个层面后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任（包括护士长士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。二、医患沟通的主要形式和要求床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，工休座谈记录本上。登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。三、医患沟通的技巧与方法基本要求尊重、诚信、同情、耐心一个技巧倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（释）——请多向病人或家属说几句，用的使用情况。三个留意留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感反应，学会自我控制。四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。沟通方法换一位医生或主任与其沟通。可用书面沟通。先请示上级医生，然后再沟通。协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—四、“医患沟通制”的制度保障“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。十八、转院、转科制度一、转科制度性疾病，亦可进行共管治疗。确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院告知理由，取得患者理解同意。方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。转科患者的终末消毒同出院患者。二、转院制度情同意书，做好解释取得同意。120料，以供转入医院诊治参考。因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写自行联系解决，按自动出院处理。手续。转院患者的终末消毒同出院患者。十九、护理交接班制度24责护理患者。15关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。接清楚并签字。除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。交班方法(1)文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。(2老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。(3)口头交接：一般患者采取口头交接。二十、手术管理工作制度手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者。安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科将移动通讯工具带入手术间内使用。通知有关部门。手术。在指定地点。（一、手术前管理染筛查（HCV、HIV、梅毒抗体。主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况手术的疾患必须及时请相关科室会诊。手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（）手术当日管理除假牙，贵重物品由家属保管。当日参加手术团队成员（士、其它相关人员）助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。应贴在麻醉记录单的背面。除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范（三）手术后管理（各种引流管和填塞物的处理（录。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。（术后恢复室或病房或外科监护室24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手2431（四、围手术期医嘱管理手术前后医嘱必须由手术医师/具。对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。二十一、入、出院管理制度（一、入院管理门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联候床等情况的发生。病人住院须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手病区不得无故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后补办手续。记录。结合护理程序制定健康教育计划，并组织实施。（二、出院管理病情不允许出院而患者或家属要求出院的，主管医师应加以由患者或家属在知情同意书上签字。必要时应报告医务科、医保办。患者出院带药和诊断证明书的出具应由主管医师严格把关，按有关规章制度执行。患者出院时，主管医师和责任护士应做好健康教育和出院指访。好患者出院后的终末消毒工作。二十二、住院处工作制度住院处负责办理入、出院手续。院手续方可住院。病员凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作地址、以备联系。按照规定收取病员住院预交金。随时掌握病员住院费用情况，并及时向临床科室发出催款通办理出院手续时，病房须提前将病人账单全部送交住院处。在出院证加盖科室章，方可出院。标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。每天下午，须将当日所收现金送交院收款员。汇总上报财务科。管不善出现问题，要追查有关人员的责任。二十三、 探视、陪伴管理制度（一、探视制度下午15:00—21:00。8:00时间，家属及探视人员按照规定暂时离开病房。2探视人员要自觉保持病区内环境清洁、安静，不得在病区内境行为。探视人员应该遵守医院对陪伴人员的其他相关规定。监护病房、隔离病房定时开放。有传染性疾病、流感等人员不得探视及陪伴患者。（二、陪伴管理制度长根据患者病情及自理能力签发陪伴证。证。陪伴人员必须具备完全自我照护能力和协助他人的能力。在病房蒸煮自带食品等。赔偿。医护人员，不得私自将住院患者带出病区。记录，不得随机进入诊疗场所。效者，可停止陪伴，造成后果者可追究其相关责任。精炉、电饭煲等带入病房。二十四、分级护理制度个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。提供基础护理服务和护理专业技术服务。护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供康复和健康指导。分级护理原则：特级护理：具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理包括以下要点：呼吸、血压；根据医嘱，正确实施治疗、用药；准确测量24小时出入量；措施，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理：具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；措施，实施安全措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。二级护理：具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；行动不便的老年患者。护理包括以下要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据医嘱，正确实施治疗、用药；根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。三级护理：具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：生活完全自理，病情稳定的患者；生活完全自理，处于康复期的患者。护理包括以下要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据医嘱，正确实施治疗、用药；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。二十五、护理查房制度一、护理部主任查房护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌度等为主要内容，并记录查房结果。每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知毕进行讨论，并及时修订护理计划。使护理质量达标。二、科护士长查房的要求。三、参加医生查房了解病情和护理工作质量。二十六医院病历管理制度门(急)诊病历由病员自行保管。病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。24历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30抢夺、窃取病历。病历在科室、住院处（医保办）格签收制度。室指定专人负责携带和保管。填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。2025借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。拆散、丢失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。病历复印受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。二十七、消毒隔离管理制度规范。器械、器具和物品应进行消毒。诊疗器械、器具和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒与灭菌。所有医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。77低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。（2009诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。为飞沫传播隔离标志，蓝色为接触隔离标志。1000mg/L毒液；使用中的吸引瓶，应每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒，干燥保存。病人使用体温表先清洗再放入含有效氯500mg/L消毒液或7530换。2-370uw/cm270％～80％酒精棉球擦毒机过滤网每月清洗一次，有记录。＞10ml)，（用后抹布或拖把500mg/L302000mg/L）感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒，如手术部（室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液2（400mg/L~700mg/L用30mi，有污染随时清洁消毒。更换。管。二十八、医疗不良事件报告制度医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，全的因素和事件。各科室应严格遵守医疗不良事件报告制度。临床科室由科主各科室每月定时向医务科上交自查报告外，凡发生医疗不良（医疗不良事件）。医疗不良事件报告的内容包括：科室名称；/资格；疗经过、目前状况；重大医疗不良事件发生的时间、经过；采取的医疗救治措施；患方的要求；医疗不良事件发生后，如不及时（当即）事后发现，根据医院规定予以严肃处理。医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要（含讨论），上报上级卫生行政部门。医务科、护理部在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有失，违者按相关规定予以严肃处理。医务人员须向死者家属及时提出尸检要求，并签署相关告知书。医院鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件。二十九、医师外出会诊管理制度技师须严格遵守本制度。疗安全的前提下，由医务科与相关科主任协商及时安排医师外出会有下列情形之一的，医院不派出医师外出会诊：会诊邀请超出医院诊疗科目或者是不具备相应资质的。会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。卫生行政部门规定的其他情形。请医疗机构。会诊医师携此单前往执行会诊任务，存根由医务部留存。的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。告知邀请医疗机构，并终止会诊。备。医师会诊结束后，应当在返回医院两个工作日内将外出会诊况记录单”，由医务科留存。医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构师的考核工作相结合。三十、药剂科工作制度医疗法规和医院管理的规章制度，以病人为中心，坚持依法执业。作好药事管理委员会的日常工作，组织编辑修订医院基本用保证临床用药的合理性。加强药品质量管理，建立健全各项规章制度和药品质量控制新药动态，确保临床用药安全、有效、经济、及时。良反应监测，努力推进建立临床药师制。职业道德教育，不断提高业务技术水平。问题及时上报。三十一、检验科工作制度检验科应密切配合临床做好检验工作，严格执行各种技术操目的明解。急诊检验单上注明“急”字。验收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采下班前发布报告，急诊检验标本随时做完随时发出报告。要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。对有“急”字的急诊检查，做到急查即送或电话通知。724的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。查检验质量。证检验质量。积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革新。器应指定专人严加保管，定期检查。三十二、检验科危急值报告制度适的临床检验危急值项目及其阈值。范围及其临床意义，尽可能开展临床检验“危急值”咨询工作。规范化操作，做好临床检验室内质控工作，保证检验结果准确。发现“危急值”检验结果，在确认标本、操作过程、仪器状态及质控等均无误时，应立即电话通知临床医护人员（诊）；并在《检验危急值结果登记本》上详细记录。7记录、以及接受报告人签名，室内质控记录都应在内。三十三、影像科工作制度严格执行医院制定的各项规章制度。质服务。申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。后，待观察影像合格后方嘱病人离去。危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检再做检查。知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。影像资料由专人管理、归档、借阅。重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）在工作场所吸烟。隐私。及时解决。三十四、心电图室工作制度心电图检查由临床医师填写申请单，心电图室接单后及时安检查，行动不方便患者由心电检查人员携带仪器进行床边检查。检查前的准备工作。例须增加导联检查。查记录应保留，做好详细登记，建立档案，借用时必须登记。遇有疑难病例或与诊断有分歧的心电图，应请教上级医师或错发生。毕后消毒仪器及用具。和维修仪器。的工作环境。三十五、超声科工作制度超声工作人员应按申请单、收费凭证接诊，杜绝私收费、漏收824书写报告要求专业术语，超声所见描述详细，重要阳性声像员与每月个人考核挂钩。超声工作人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度，禁时向上级医师汇报，必要时及时和临床医师沟通。人员工作时间应穿戴整洁；原则上工作时间仅允许被检查者一人入内，家属在外等候（危重及特殊患者除外）。禁止非医学需要鉴定胎儿性别。三十六、麻醉科工作制度负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。术操作常规和查对制度，保证安全。麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异要严格要求，具体指导。严重并发症向上级汇报。及时补充。班、操作技术、急救器械等方面做好准备。三十七、门诊工作制度治医师以上业务人员协助科主任负责本科门诊工作。诊的科室必须安排好人员，明确职责。负责制。医师诊治。急危重症患者应优先就诊。方，检查结果须准确、及时。定期检查门诊医疗质量。立发热门诊、隔离室。严格执行疫情报告制度。耐心地解答问题，尽力简化手续，有计划的安排病人就诊。生育和优生学知识。尽可能减轻患者的负担。要提出书面诊治意见。操作规程，并认真做好登记、统计报表等工作。三十八、肠道门诊工作制度专用的治疗观察室。好传染病报告工作，不漏报、不迟报。明家庭详细地址等，上下班要与值班医师认真做好交接班。要验收签字。口罩和工作帽，诊治病人后必须严格洗手或手消毒。肠道门诊室每天要进行一次彻底清扫和消毒。报告公共卫生科及院领导，共同做好有关工作。三十九、临床合理用药工作制度强医药合作，开展合理用药工作。在医疗工作中，积极推广《国家基本药物目录》和《国家基药品品种，淘汰效价比低的药品。药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处相互作用和其它的不合理用药情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。药师发药时要坚持核对制度，在发药的同时，要切实做好对病人的用药注意事项等交代工作。加强医院药品不良反应监察工作。严格执行《药品不良反应做好分析、总结和上报工作。做好药师下临床工作，积极参与临床药物治疗方案的合理选积极开展上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗管理考核的指标之一，并向全院公布。积