中国医疗体制改革的方向和选择

中国医疗体制改革的方向和选择

2008年医药卫生领域最为重大的事情，就是众所期待的新医改方案草案正式公布。10月14日，国务院深化医药卫生体制改革部际协调工作小组在发展和改革委员会的网站上发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），向全社会征求意见。尽管社会各界对《征求意见稿》的第一印象是“生涩难懂”（中央电视台评论人的评论语），但无论如何，新医改方案向全社会征求意见这一行动本身，依然体现了中国公共政策决策体制中的改革气象。《征求意见稿》的内容涉及医药卫生体制的方方面面，但是也出现了本来应该相互关联、浑然一体的改革措施分散在《征求意见稿》的不同部分的情况。新医改的总体目标是：“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”“基本医疗卫生制度”包括四个部分，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。公共卫生服务体系，也存在着政府主导与市场机制应该如何结合的问题，而这一点在《征求意见稿》中没有得到明确的阐述；但是公共卫生与医疗服务毕竟并不完全是一回事，公共卫生的一部分在一定程度上可以成为一个单独的体系。因此，本文对于公共卫生服务的改革暂且不予讨论，而把重点放在医疗保障体系和医疗服务体系。在“看病贵、看病难”的背景下，民众真正关心的正是这两大体系。《征求意见稿》对于医疗保障体系建设的部分，阐述得相对较为明确，即建立以城镇职工医保、城镇居民医保、农村新型合作医疗以及城乡医疗救助为核心的基本医疗保障体系。现行基本医疗保障体系的很多细节亟待改进，其中尤为重要的是医保付费机制的改革。医疗保障的功能非常简单，其一是筹资，其二是付账。一个运作良好的医保机构将民众看病治病的钱平时筹集在一起，当参保人生病时，医保机构就能为他们支付大部分医药费用。因此，医保机构的职能就是当好参保人的经纪人，向医疗服务机构购买医疗服务和用药服务。可以说，医疗保障体系扩大覆盖面与医保机构购买好服务，是医疗保障体系健康发展的两条轨道，缺一不可。《征求意见稿》在医疗保障体系的双轨道建设方面，着重的是扩大覆盖面。无论是《征求意见稿》还是有关的试点，均显示城乡社区卫生服务机构将走向一种行政化管理体系，即由各地卫生行政部门全面恢复对这些机构人、财、物的行政管理。但是，对于规模较大一点的公立医院，《征求意见稿》重申了“管办分开”的改革指导原则，并且把“建立和完善法人治理结构”明确为改革的具体措施。与此同时，《征求意见稿》明确提出了鼓励社会资本进入医疗服务领域的原则，并且要制定公平竞争的行业政策。这同公立医院法人化的改革思路是相通的。新医改方案的《征求意见稿》出来了，征求意见的时间截止到11月中旬。按照原定的计划，正式的新医改方案有可能在2008年底完成，但是这一蓝图的构画也有可能继续延后。一铺设全民医保的轨道：医保扩面和医保付费双改革新医改方案《征求意见稿》中的第六部分，专门论述了加快建设医疗保障体系的基本原则和战略措施。“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，也就是俗称的“全民医保”，是医疗保障体系走向完善的目标。实现这一目标的战略措施，就是基于现有的三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。对于老百姓来说，走向全民医保的关键在于谁来付参保费。就此，《征求意见稿》明确提出：“建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。”毫无疑问，医疗保险制度的特点就是参保者需要缴费。但是，与以往的医改方案有所不同的是，《征求意见稿》第一次将所谓“补需方”纳入了新医改的公共财政措施。“补需方”，就是公共财政以普惠性的方式，为每一个老百姓参加城镇居民医保和新农合提供参保费补贴。值得注意的是，有些媒体把“补需方”理解为公共财政补贴医保机构，这是错误的。实际上，现有医保机构是公立机构，其运行经费来自另外的财政预算。这里所谓的“补需方”是指政府通过财政将老百姓的参保补贴直接拨入医疗保险账户，同参保者的缴费一起构成医疗保险基金，医保机构用基金中的钱为参保者购买医疗服务和用药服务。《征求意见稿》明确提出：“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。”尽管有评论者认为这一点是在“补供方”和“补需方”的争论中进行无谓的调和，但是“补需方”本身是一个新的原则和思路，将这一点写入《征求意见稿》，也是新医改之“新”的一种体现。与此同时，随着经济的发展，公共财政支持医疗保障体系的力度将不断加强，发展基本医疗保障将成为四个“新增政府卫生投入重点”之一。在近期内，首要的工作就是将城乡灵活就业人员（尤其是农民工）纳入基本医疗保障体系的范围之内。同新医改方案的很多其他内容不一样，走向全民医保并不仅仅是一个蓝图，而且是活生生的现实，其制度架构已经搭好。在城镇地区，职工基本医疗保险早在1994年就开始建立，其参保者人数自2000年以来就逐年快速递增。2007年7月，政府确定首批79个试点城市，正式启动城镇居民基本医疗保险。后来，试点城市实际上增加到88个。2008年，城镇居民医保的试点城市增加到229个。实际上，很多未列入国家试点的城市和地区，要么早已实行了这一制度，要么也开始启动了这一制度。《征求意见稿》明确提出：“加快推进城镇居民基本医疗保险试点，到2009年全面推开，重视解决老人和儿童的基本医疗保险问题。”随着城镇职工医保的巩固和城镇居民医保的启动，城镇基本医疗保障体系的参保人数逐年增加，覆盖面逐年扩大（见表1）。到2008年，城镇居民医保的参保者人数有望达到9000万人。值得注意的是，在城镇地区，还有大约4%的居民（包括行政部门的职工和一些退休者）依然享受公费医疗，另有大约6%的居民参加了各种各样的商业医疗保险。因此，城镇地区的医疗保障覆盖率，在2007年第一次超过了50%人口覆盖面的大关，在2008年有望接近甚至突破60%的关口。随着城镇职工医保的巩固和城镇居民医保的拓展，以及医疗救助、商业医疗保险和医疗慈善事业的发展，全民医保的目标有望在未来五年内在全国城镇地区实现。表12003～2007年城镇基本医疗保障体系的参保人数和覆盖面在城镇医保从职工推向居民的同时，新农合的覆盖面也有了飞速拓展。《中国卫生统计年鉴（2008）》正式发布了历年新农合的统计数据（见表2）。根据数据，可以认为，在中国的农村地区，全民医保的目标已经实现了。实际上，世界上许多公认实现了全民医保的国家，其覆盖率也不是100%。表22004～2007年农村新型合作医疗的参合人数以及覆盖率尽管名为“合作医疗”，但是新农合实际上是一种公共补贴下的自愿性医疗保险制度，参加这一制度的民众必须缴费。在试行的初期，也就是2003～2005年期间，由于逆向选择、农民对政府的低信任度、给付水平低等种种因素，新农合的覆盖率始终在低位徘徊。短短两年不到的时间，新农合的覆盖面实现高速拓展，农村全民医疗保险赫然实现了。尽管城乡公立医疗保险在扩大覆盖面上都取得了一定的成绩，但是除了城镇职工医保之外，城镇居民医保和新农合现有的筹资水平均比较低，参保者实际发生的大部分医疗费用还需要自付。例如，新农合的人均年筹资水平为100元（参合者缴费20元+政府补贴80元），而2007年农村居民年人均医疗保健消费支出高达328元。如果我们把新农合参合费（姑且以28元计算，因为不少地方参合费超过了国家规定的最低标准20元）扣除，那么农村居民人均医疗保健的年实际支出费用为300元。可以看出，新农合人均年100元的现行筹资水平，最多也仅仅能支付参合者1/3的医疗保健费用。在这样的情况下，不但参保者医疗费用风险没有得到有效的分摊，而且第三方购买机制也难以形成。只要自费依然主导着医疗付费，医疗服务机构控制费用、改善服务的激励机制就难以制度化，医疗卫生事业的社会公益性也就无从谈起，民众“看病贵、看病难”的问题就不能得到有效缓解。前文已述，从功能上讲，医疗保障体系有两大功能，其一是筹资以分散民众医疗开支的财务风险，其二是付账以影响并制约医疗服务机构合理诊疗、合理用药。怎样购买医药服务，也就是医保付费机制的改革，理应成为医疗保障体系建设中的重点工程之一。众所周知，医药费用的增加是一个全球性的现象，而世界各国均力图通过医保付费机制的改革来设法控制医药费用增长的幅度，强调“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。可以说，医保机构就是参保者的经纪人。如何代表参保者的利益，向医疗机构购买好医疗服务，是至关重要的。医保付费机制改革的必要性和紧迫性在于，现有的支付方式导致了很多问题，不仅在医疗机构诱导患者过度消费上推波助澜，是“药价虚高”问题形成的一个贡献因素，而且还造成医保机构和医疗机构之间无谓的扯皮甚至纷争。目前，普遍流行的医保付费机制（或支付方式）是所谓的“按项目付费”，即医疗机构定期将参保者医药服务的账单交给医保机构审核，医保机构对收费项目一一审核无误后进行结算，也就是多退少补。但实际上从来没有发生“多退”的现象，一般都是医疗机构继续向医保机构争取“少补”。对于按项目付费的弊端，个人在自费的情况下真可谓是无可奈何、无能为力。有了医疗保险，理论上医保机构拥有了集团购买能力，可以聘请医疗和药学专家不时地审核账单，剔除不合理的、不必要的、价格昂贵的项目，从而控制医药费用的虚高。但是，这种审核账单的方式不但成本极高，而且在很多情况会引发大量争议。众所周知，医药服务并不是标准化的，尤其是诊疗和用药方案常常会因（病）人而异，因此账单上有关项目的合理性，并不是一目了然的，审核账单会带来没完没了的“扯皮”现象。在现实生活中，医保机构与医疗机构的“扯皮”，无疑会为两类机构的服务都带来负面影响。实际上，医保付费机制必须改革是医改专家们少有的共识之一，而以多元的付费模式的组合来取代按项目付费，也是众所公认的改革方向。但是，多元付费模式（也包括按项目付费）如何组合，是比较专业的问题，并不适宜由政府通过政策来“一刀切”。付费模式组合的选择，理应是付费者和收费者在购买过程中的理性选择，而不是政府行政命令的结果。在其他国家，多元付费模式的选择均经过医保机构与医疗机构多年的博弈才形成了相对稳定的新模式。尽管存在着多样性和复杂性，但大体来说，得到较为广泛采用的模式是普通门诊服务以按人头付费为主，而大病诊疗尤其是住院服务以按病种付费为主。无论如何，付费模式的选择应该让医保机构和医疗机构（及其协会）在集体谈判的机制中进行探索。鉴于这种考虑，《征求意见稿》在关于“医药价格形成机制”的第十一项中写下了这样一句话：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”实际上，在一些地方，医保机构自发地开展了一些付费机制改革，主要是用总额预付制全部或者部分代替按项目付费制。总额预付制（GlobalBudget）其实就是中国人常说的“经费包干制”，即在一定时期内由医保机构向医疗机构支付一笔固定数量的医保费，并且规定一系列具体的契约条款，由医疗机构为相应的参保者提供医疗服务。由于费用固定了，多不退、少不补，在这样的制度下，医疗机构自然会设法控制医药费用的上涨，尤其不会诱导过分消费。但是，如果具有垄断性，即参保者对医疗机构缺乏选择权，那么这样一种制度的弊病就是诱导医疗机构设法减少对参保者应有的服务，也不会鼓励医疗机构改善对参保者的服务。因此，在国际上比较流行的一种做法，是在普通门诊中主要采取“按人头付费”，即参保者有权自行选择定点门诊机构，而医保机构根据门诊机构吸引了多少参保者定点，来确立固定支付额的数量。在某种意义上，“按人头付费”可以说是加上了竞争的“总额预付制”。二医疗服务体系的改革方向：法人化还是行政化？同医疗保障体系的改革相比，医疗服务体系的改革方向似乎还不十分明确。医疗服务体系改革有两点：一是促进民营医疗机构的发展，二是推进公立医疗机构的改革。要缓解“看病难”，关键就在于两点：第一点是促使医疗服务的供给增加，第二点是推进公立医疗机构改善服务。关于第一点，《征求意见稿》的第十一部分明确提出：“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。”社会资本进入医疗卫生领域，显然能够增加服务供给，有助于缓解“看病难”。只要在一视同仁的基础上加强对医疗服务质量的监管，民营医疗机构的发展对于老百姓来说并没有害处。与此同时，促进民营医疗事业的发展，还能促进公立医疗机构的改革，促进公共医疗卫生资源的再配置。一句话，民营医疗的发展与医疗卫生事业的社会公益性，完全可以相得益彰。然而，目前的情形是民营医疗事业的发展受阻。尤其是，在医疗卫生领域具有较高社会公信力的社会资本，也被迫面对严酷的市场进入壁垒。最为知名的案例就是台湾实业家王永庆奋战八年直至辞世，也未能实现发展其长庚医院的梦想。但值得庆幸的是，《征求意见稿》对于促进民营医疗发展若干重大问题，均给出了原则性的规范，其中包括：规范市场准入、制定公平公正的行业管理政策、促进民营非营利性医疗机构的发展、推动公立医院改制重组、适度降低公立医疗机构的比重、支持有资质的专业人员依法开业、完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策、加强对社会办医的监管、鼓励社会力量兴办慈善医疗机构等。与民营医疗机构的艰难发展相比，公立医疗机构的改革更难。基本上，公立医疗机构改革的思路有二：其一是推行“管办分开”，让公立医疗机构同主管行政部门脱钩，实现真正的“法人化”，同各种所有制类型的医疗机构在公平的平台上竞争并且发展壮大；其二是恢复卫生行政部门对这些机构的行政控制，对其人、财、物以及发展等各方面施加统一管理，即走向“行政化”。（一）公立医院法人化首先，《征求意见稿》的“指导思想”（第一部分）重申了公立医疗机构改革的“四分开”原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。众所周知，在“政企分开、管办分开”原则的指引下，中国国有企业的改革取得了举世瞩目的成就。对于事业单位来说，改革的指导原则除了“政事分开、管办分开”之外，还必须加上“营利性和非营利性分开”。作为事业单位的一种，公立医疗机构的改革还有一些特殊性，因此必须加上“医药分开”的原则。“四分开”原则既是对中国三十多年来各领域改革经验的总结，在逻辑上也顺理成章、简洁明快。既然公立医疗机构改革的指导思想明确了，问题的关键就在于如何落实“四分开”的原则。《征求意见稿》在第九部分中提出了具体的改革战略，即：“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”目前，公立医疗卫生机构处于事业单位旧体制中，然而在运行上处在商业化状态。行政化与商业化的组合扭曲了公立医疗机构的行为，致使它们一方面社会公益性淡化，另一方面又缺乏正常发展壮大的空间。由于等级化、行政化之特色，中国的事业单位体制弊端重重，其改革已经成为中国公共治理变革的重点之一。其实，中国的公立医疗机构已经走上了自主化之路。由于各级政府财政无力负担其全部开支，不少公立医疗机构获得了一定的管理自主权（尤其是财务自主权）。但是，这一改革是被动的、不充分的、不彻底的，哪怕在自主化的道路上也没有走上正轨。政府以行政管理的方式，对公立医疗机构的重要决策进行干预。与此相矛盾的是，政府对于公立医疗机构的拨款力度，已经显著下降了。这使得公立医疗卫生机构主要面向市场（病人）获得收入，在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体（见表3）。政府则一方面抱怨对公立医疗机构的控制力每况愈下，但另一方面对于如何维持公立机构的社会公益性也没有很好的办法。表31990～2007年卫生部门综合医院的工作量、工作效率和业务收入的增长所谓“管办分开”，就是让公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。尽管《征求意见稿》明确了公立医院“法人化”改革的方向，但是对于如何落实“管办分开”尚未给出具体的指导原则。目前关于“管办分开”的讨论和实践，主要停留在将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去。不少地方建立了诸如“医院管理中心”或“医院管理集团”之类的机构，但大多是事业单位，隶属于各地卫生行政部门。这显然并没有解决以往行政管理体系中固有的问题。只有在实行行政脱钩之后，所有医院才能建立规范的法人治理结构。理事会是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或公众、供货商等）组成。组建一个独立于卫生行政监管部门的专门机构，承担公立医疗卫生机构的所有者职能，代表出资者参与其法人治理。医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。公立医院走向法人化，才能为其发展壮大创造良好的制度环境。公立医院可以根据自己的情况确定适宜的市场定位。某些公立医院或许会选择集团化的发展道路，在全国各地发展出连锁型的品牌综合医院。另一些或许会选择纵向一体化模式，将其门诊部下沉到社区。还有一些或许会向专科发展，以独有的医术来竞争转诊病人。少数医院或许还会同医疗保险机构整合起来，为民众提供从医疗保险、健康促进到医疗服务等一揽子服务。当然，公立医院还可以引入社会资本或者并购民营医院，寻求更大的发展空间。（二）社区卫生服务体系行政化推动公立医疗机构改革的指导思想是“四分开”原则，大多数城市社区卫生服务机构也是公立医疗机构，本来也应该适用于“四分开”原则，但是《征求意见稿》第九部分中关于“转变基层医疗卫生机构运行机制”的论述，却提出了两种截然不同、相互矛盾的思路。第一种思路是在城市社区卫生服务体系中实行“收支两条线”和“药品零差价”。“收支两条线”是指公立医疗机构的收入全部上缴主管行政部门，其支出全部由主管行政部门下拨。“药品零差价”，是指这些机构药品出售没有加成，而原来法定15%的合法加成收入由财政补偿。其目的是为了切断医疗机构业务收入与其人员收入的关联，从而终结“以药养医”的行为；同时，在政府提供财政补贴的情况下，公立医疗机构可以维持低价运行，以保持“社会公益性”。在很大程度上，“收支两条线”意味着公立医疗机构的收支完全由政府掌控。这不仅仅是财权的问题，这些公立医疗机构采购医疗设备和药品的权力，也都回收到卫生行政部门。加上一直掌控在政府手中的人事权，公立医疗机构的人财物三项大权全部由政府掌控。在这样的情况下，各地卫生局成为公立医疗机构的“总院长”，或者成为社区卫生服务机构的“总主任”，这些机构成为卫生局的科室。作为卫生局下属的“科室”，这些医疗机构固然没有任何动力诱导患者过度消费，但它们是否有足够的动力为民众提供良好的服务，是否有积极性来改善服务，是否有可能发展壮大？既然辛辛苦苦收来的钱都要上缴，能分下来多少钱取决于政府，那么最保险的策略就是不好不坏，甘居中游。为了激励这些机构好好为人民服务，于是主管部门必须没完没了地进行考核。简言之，这样的做法无非就是“评劳模、选先进、发奖金”。其实，不断强调“绩效评估”的重要性，本身就说明这套游戏规则没有建立一种内在的激励机制，促使公立医疗机构自觉自愿地为人民服务。“收支两条线”并不是如某些人所说的是一种财务管理办法，而是一种行政化资源配置机制，这种机制恰恰是计划体制的特征，而计划体制的特征就是激励机制的缺乏。但无论如何，“收支两条线”的试点在各地的社区卫生服务机构中还颇受欢迎。道理很简单，参与试点的社区卫生服务机构大多原本运营困难，政府补贴是其维持运营所依赖的主要财源，因此它们对“收支两条线”并不抵触，而且对于行政化之后的“旱涝保收”是欢迎的。然而，除了在那些社会资本不愿进入的地方，例如农村、山区、边远地区等，如此行政化“改革”的代价是阻碍了社会资本进入社区卫生服务领域，也阻碍了企业医院和基层医院向社区下沉的步伐。很显然，当各地卫生局在“收支两条线”（以及“药品零差价”）的名义下为公立社区卫生服务机构提供大量财政补贴之时，其他类型的医疗卫生机构即使有意进入社区，也会望而却步。在这些地方，尽管社区卫生服务