糖尿病的心血管病变

糖尿病的心血管病变第一页，共三十七页，2022年，8月28日多元醇通路氧化应激状态糖的非酶糖基化蛋白激酶系统异常遗传易感性DM血管并发症的病理生理机制第二页，共三十七页，2022年，8月28日正常的凝血及纤溶途径，及糖尿病患者所发生的异常组织因子因子VII因子XII、XI、IX因子VIII凝血途径外源途径内源途径因子Xa凝血酶原凝血酶XIIIa纤维蛋白原纤维蛋白稳定的纤维血栓形成蛋白元凝块脂蛋白(a)纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白降解产物尿激酶纤溶酶原激活物(uPA)组织纤溶酶原激活物(tPA)纤溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)内源性外源性--纤溶途径内皮细胞损伤vonWillebrand因子血小板聚集纤维蛋白原血液粘滞度

vonWillebrand因子血小板活性

PAI-1脂蛋白(a)糖尿病患者发生的异常情况凝血纤溶第三页，共三十七页，2022年，8月28日糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常纤维蛋白原水平升高，导致易发生凝血，使血液粘滞性升高；纤维蛋白原水平的升高可以使血小板被激话，并且促使血小板在内皮细胞上粘附vonWillebrand因子水平升高纤溶酶原激活物抑制因子–1(PAI-1)水平显著升高脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的载脂蛋白[Apo(a)]与纤溶酶原在结构上非常相似，因此，脂蛋白(a)可以干扰纤溶酶的产生第四页，共三十七页，2022年，8月28日动脉粥样硬化性病变形成的机理内层中层内弹力板层血管平滑肌细胞巨嗜细胞内皮细胞血小板泡沫细胞生长因子前列腺素高血糖血脂异常高血压血液流变学异常内皮细胞损伤高血糖胰岛素(？)血小板产生的前列腺素等血小板聚集及粘附胰岛素(？)生长因子生长激素(？)胰岛素(？)脂蛋白异常动脉粥样硬化斑块形成巨嗜细胞及血管平滑肌细胞发生移动脂肪合成及在斑块中沉积第五页，共三十七页，2022年，8月28日高胰岛素血症的病理作用(1)对动脉血管壁的影响

增加胆固醇的合成

增加低密度脂蛋白的结合血管平滑肌细胞肥大、移动动脉血管壁增厚血管平滑肌细胞及巨嗜细胞第六页，共三十七页，2022年，8月28日高胰岛素血症的病理作用(2)引起高血压

增加交感神经活性增加儿茶酚胺释放增加肾脏钠储留增加血管平滑肌细胞Na+-k+泵的活性

(导致血管平滑肌细胞收缩)第七页，共三十七页，2022年，8月28日高胰岛素血症的病理作用(3)引起血液某些物质发生异常变化

肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)合成增加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高)肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)合成增加(抑制纤溶)第八页，共三十七页，2022年，8月28日胰岛素抵抗综合症(X综合症)

1998年Reaven将胰岛素抵抗、高胰岛素血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血压统称为“X综合症”。目前研究发现，还有一些其它异常情况与此综合症相伴随，这些异常为躯干(向心)性肥胖及血浆尿酸水平升高。第九页，共三十七页，2022年，8月28日代谢综合征胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低（对胰岛素不敏感）；抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织；与遗传有关，但是多种后天因素可以使之加重。第十页，共三十七页，2022年，8月28日代谢综合征的描述（WHO——1999）在糖耐量异常（IGT）或糖尿病患者中，常常存在一个以上的心血管病危险因素。1998年：REAVEN首次描述，命名为SYNDROMX。在最初描述中未包括肥胖。临床流行病学证据：代谢综合征存在于多种种族人群。名称的演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素抵抗可能是这些所有这些因素的共同病因。这意味着：对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗，不仅仅是控制血糖，而是包括对所有心血管疾病危险因素的处理。第十一页，共三十七页，2022年，8月28日代谢综合征（胰岛素抵抗综合征)主要特征高胰岛素血症IGT或2型糖尿病高血压高TG血症低HDL-C血症主要特征的扩展肥胖（内脏型肥胖）小而密的LDL↑餐后高脂血症内皮功能紊乱纤溶系统异常（PAI-1↑）多囊卵巢综合征第十二页，共三十七页，2022年，8月28日代谢综合征的判断（WHO—１９９９）同时伴有以下胰岛素抵抗特点２项或２项以上时，可以判别为代谢综合征。●IGT,或２型糖尿病；●胰岛素抵抗（钳夹试验）；●动脉血压≥140/90mmHG;●血浆ＴＧ升高≥1.7mmol/L,和／或HDL－C降低(0.9mmol/L男），（1.0mmol/L女）；●中心性肥胖；●微蛋白尿；其它：高尿酸血症、凝血－抗凝机制异常。第十三页，共三十七页，2022年，8月28日胰岛素抵抗综合症(图)X综合症纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)高血压甘油三酯中央性(中心性)高密度脂蛋白胆固醇肥胖葡萄糖耐量低减细胞功能异常2型糖尿病胰岛素抵抗高胰岛素血症动脉粥样硬化形成大血管病变第十四页，共三十七页，2022年，8月28日胰岛素原及胰岛素原样分子与心血管病变研究表明2型糖尿病患者的高胰岛素血症有可能是“高胰岛素原血症”而“低胰岛素血症”。虽然胰岛素原样分子降低血糖的作用较弱，但是，它可以有前面所提到的胰岛素其它生物作用，即对动脉血管壁产生影响、引起高血压促进VDL、PAI-1合成等。胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间，存在着显著的相关关系。糖尿病患者中，由高胰岛素血症所引起的心血管病变，在很大程度上是由高胰岛素原血症所导致的。第十五页，共三十七页，2022年，8月28日节省基因表型假说宫内或者儿童期早期营养不良遗传因素+-

胰岛素分泌

胰岛素抵抗

微量白蛋白尿

LDL:HDL纤维蛋白原胆固醇

甘油三酯PAI-1形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高细胞质量及血管供应中央(中心)性肥胖骨骼肌血管供应减少肾脏质量或者血管供应肝脏内代谢异常高血压葡萄糖耐量异常2型糖尿病血脂异常出现凝血倾向第十六页，共三十七页，2022年，8月28日引起糖尿病心血管并发症的

危险因素糖尿病高血压血脂异常微量白蛋白尿第十七页，共三十七页，2022年，8月28日微量白蛋白尿与心血管病变的相关关系高血压内皮细胞损伤血脂异常葡萄糖耐量异常微量白蛋白尿Lp(a)PAI-1形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高遗传因素Na+/H+泵活性(高血压)血管基底膜更新异常胰岛素抵抗脂肪代谢异常环境因素宫内或者儿童期早期营养不良肥胖易感因素第十八页，共三十七页，2022年，8月28日糖尿病心血管病变的

流行病学特点糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的2-3倍第十九页，共三十七页，2022年，8月28日糖尿病心血管并发症的

临床表现(1)糖尿病心肌病变：糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。第二十页，共三十七页，2022年，8月28日糖尿病心血管并发症的

临床表现(2)糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管病变的临床表现与非糖尿病者一致，心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。第二十一页，共三十七页，2022年，8月28日糖尿病大血管病变的治疗心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗，将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以显著降低患者心梗后的死亡率。心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果，应建议尽早使用ACEI。第二十二页，共三十七页，2022年，8月28日糖尿病与脑血管病变第二十三页，共三十七页，2022年，8月28日DM脑血管病的流行病学东方人比西方人脑血管病更突出发生率在女性更明显↑缺血性中风危险性↑3.8倍第二十四页，共三十七页，2022年，8月28日DM脑血管病的临床特征缺血性病变﹥﹥出血性无症状脑梗塞突出易发生再发脑梗塞与大脑功能障碍关系第二十五页，共三十七页，2022年，8月28日糖尿病血管病变的防治特点强调代谢状态的全面控制、达标第二十六页，共三十七页，2022年，8月28日生活方式的干预●饮食●运动●体重BMI﹤25●戒烟第二十七页，共三十七页，2022年，8月28日针对发病机理的可能使用药物抗凝剂抗氧化剂醛糖还原酶抑制剂

AGEs阻滞剂特异性PKC抑制剂第二十八页，共三十七页，2022年，8月28日高血压的控制第二十九页，共三十七页，2022年，8月28日高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGrope）

最新推荐的血压控制目标：130/80mmHGAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61第三十页，共三十七页，2022年，8月28日影响血压控制的主要障碍——————————————————————来自医生来自病人——————————————————————态度（对血压的重视程度）态度（信念、信任）知识背景对副作用过度担心时间／实践限制缺乏疾病知识血压测量不准确药物价格仅仅重视短期目标就医条件（是否方便）—————————————————————AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61第三十一页，共三十七页，2022年，8月28日降压达标治疗的建议措施—————————————————————————————AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血压超过目标值15/10mmHG,Scr﹤1.8mg/dl血压超过目标值15/10mmHG,Scr≧1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂ACEI＋袢利尿剂仍未达到目标（130/80mmHG）加用长效CCB（中等剂量）仍未达到目标（130/80mmHG）基础脉率≧84次／分基础脉率﹤84次／分小剂量β－blocker或α／βblocker

加用其它CCB类药物仍未达到目标（130/80mmHG）可加用长效α－blocker或转至高血压专科医师第三十二页，共三十七页，2022年，8月28日糖尿病患者高血压治疗的指南注意：患有严重高血压的患者通常在初患病时就需要一种或者两种药物的治疗，而高血压程度不严重的患者在开始时需要进行一般治疗。严重的高血压(如舒张压大于110mmHg)确定显著的高血压除外诱发原因确定治疗目标一般治疗教育改变饮食习惯鼓励运动减少饮酒量戒烟检查血脂水平达到良好血糖控制加入单一的、合适的一线用药利尿剂，或阻滞剂，或钙离子通道阻滞剂，或ACEI替换成其它适合的一线抗高血压药物加入其它适合的一线抗高血压药物，进行药物合理的联合治疗三联用药治疗036912治疗疗程(月)第三十三页，共三十七页，2022年，8月28日高血压联合治疗的利与弊

联合治疗利弊利尿剂+ACEI

利尿剂可以减少细胞外液容量，因此使血管紧张素-醛固酮系统活性升高，而ACEI的治疗抑制了此系统的活性，并且保钾的作用如果患者利尿剂剂量过量，ACEI治疗容易使患者出现‘首过剂量’低血压利尿剂+阻滞剂

_在2型糖尿病患者中，有可能加重高血糖

利尿剂+钙离子拮抗剂

利尿剂可以降低由于使用钙离子拮抗剂而导致的踝