口腔医学-口腔颌面部感染

口腔颌面部感染第一节概论定义致病微生物侵入引起的口腔颌面部软、硬组织局部乃至全身的复杂的病理反应过程。（一）消化道、呼吸道起端口腔、鼻腔及鼻窦与外界相通细菌数量多种类杂（二）牙源性感染（三）颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙感染易沿筋膜间隙扩散（四)血液淋巴循环丰富危险三角：从鼻根到两侧口角连线形成的三角区。（五）颜面皮肤暴露汗腺、毛囊和皮脂腺丰富口腔颌面部感染特点危险三角局部淋巴血液循环丰富，静脉瓣膜少或无，且关闭不全，静脉与颅内海绵窦相通，主要是危险三角区，即从鼻根到两侧口角连线的三角区。如炎症扩散可致海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿危险三角

有利于感染控制的因素血循环丰富，抵抗力强易于发现易于治疗口腔颌面部感染途径的途径牙源性：主要途径腺源性：儿童淋巴结炎损伤性：继发各种损伤血源性：化脓性病灶通过血液循环医源性：麻醉、手术、穿刺按病原菌不同，口腔颌面部感染分：

化脓性感染：金葡菌溶血性链球菌特异性感染：结核、梅毒、放线菌病感染的发生取决于：细菌的种类、数量和毒力机体的抵抗力、易感性、年龄、营养感染部位的解剖特点、血运等转归感染-------局限急性-------慢性感染扩散影响感染转归因素机体细菌治疗二、口腔颌面部感染的临床表现局部症状：

1、急性期典型症状--红、肿、热、痛、功能障碍、引流区淋巴结肿痛。（张口受限、进食吞咽语言呼吸困难，腐败坏死性蜂窝织炎的弥漫性水肿、凹陷性水肿、捻发音）2、急性炎症局限形成脓肿：

脓液的差异：黄稠、淡黄或淡红稀薄、翠绿色、黄色硫磺颗粒、灰白或灰褐有明显腐败坏死臭味。3、慢性期—炎性浸润块、功能障碍、长期排脓的窦瘘4、机体抵抗力减弱、治疗不彻底，急性发作全身症状：因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异、有轻重之分。急性期明显畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等化验检查：WBC升高、中性比例升高水与电解质平衡失调、酸中毒、肝肾功能障碍中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡慢性期不明显局部炎症久治不愈、长期排脓或反复发作，可伴有持续低热。长期不愈、慢性消耗----消瘦、贫血、全身衰弱三、口腔颌面部感染的诊断发病因素临床表现及辅助检查初期:红、肿、热、痛等脓肿形成：波动试验、压痛、凹陷性水肿、穿刺、B超、CT脓液的细菌培养和药敏试验、白细胞计数X线:病灶、颌骨骨髓炎

脓肿形成的诊断浅部脓肿－－波动感深部脓肿－－压痛点、凹陷性水肿

辅助诊断：穿刺、B超等波动感检查四、口腔颌面部感染的治疗急性期局部---脓肿形成后切开排脓全身---抗菌、支持慢性期病灶处理急性期局部治疗要点——脓肿切排清洁、止动、对面部疖痈严禁挤压以防扩散、外敷中草药：散瘀、消肿、止痛、促进局限、消散、脓肿形成及排脓脓肿切开排脓目的排脓减张减少并发征，边缘性骨髓炎预防扩散脓肿切开排脓要求建立引流：通畅、重力底位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅慢性期局部治疗要点——清除病灶

病灶牙瘘管、窦道死骨及病灶急性期全身治疗抗菌素行之有效的、合理的个体化方案细菌培养和药敏试验口腔牙源性感染抗厌氧菌支持治疗：补液、能量、维生素等必要时激素抗肿、抗毒等止痛剂第三磨牙萌出不全或萌出受阻时引起牙冠周围软组织炎症，常见18~25岁，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。第二节智齿冠周炎pericoronitisofwisdomtooth下颌智齿冠周炎病因种族演化－－颌骨长度萌出时间－－最后萌出解剖结构－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等下颌智齿冠周炎病因下颌智齿冠周炎临床表现－－早期局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状下颌智齿冠周炎临床表现－－急性期肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛实验室检查：白细胞计数增加可并发相邻间隙感染有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等下颌智齿冠周炎临床表现－－慢性期多无自觉症状多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘在全身抵抗力下降时，可反复急性发作扩散途径向前－－沿外斜线向前，第一磨牙颊侧骨膜下脓肿或破溃成瘘向外－－向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，穿破皮肤形成面颊瘘沿下颌支向后扩散－－－向外侧形成咬肌间隙感染、向内侧形成翼颌间隙感染等下颌智齿冠周炎扩散途径下颌骨外斜线

向前：第一磨牙颊侧前庭沟骨膜下脓肿或溃瘘（误诊！）下颌智齿冠周炎扩散途径下颌骨升支

外前：颊间隙感染（面颊瘘）外后：咬肌间隙感染内后：翼颌间隙、咽旁间隙、扁桃体周围感染下颌智齿冠周炎扩散途径下颌骨体内下：颌下间隙感染、口底蜂窝织炎诊断要点

年轻人多见，有反复发作史探及未完全萌出或阻生牙冠

X线片可发现智齿的存在冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物，

不同程度张口受限相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘鉴别诊断要点下颌第一磨牙根尖周炎及牙周组织病第二磨牙远中颈部深龋、牙髓炎、根尖周炎第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤、溃疡等治疗要点－－急性期局部治疗－－冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应切开引流药物治疗－－合理使用抗生素和对症处理，必要时给予支持疗法物理疗法：慢性期张口受限、肿胀治疗要点－－慢性期病灶牙拔除龈瓣切除术－－为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者龈瓣切除术第三节口腔颌面部间隙感染蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症间隙－－潜在性感染可沿间隙扩散位置不同，命名不同继发性感染口腔颌面部间隙感染定义：指颜面、颌周、口咽区软组织潜在间隙中化脓性炎症的总称。颊间隙感染眶下间隙感染颞间隙感染颞下间隙感染咬肌间隙感染翼下颌间隙感染咽旁间隙感染舌下间隙感染颌下间隙感染颏下间隙感染口底多间隙感染一、眶下间隙(infraorbitalspace)感染眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限---上界为眶下缘下界为上颌骨牙槽突内界为鼻侧缘外界为颧骨内容---眶下神经、内眦动脉、面前静脉等感染来源多由上颌尖牙和第一前磨牙和切牙的化脓性炎症引起。也可见上颌骨骨髓炎、上唇底部、鼻侧化脓性炎症扩散。小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起临床表现以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满扩散途径向上－－眶内蜂窝织炎可沿面静脉－－内眦静脉－－眼静脉

向颅内扩散－－海绵窦血栓性静脉炎治疗要点脓肿切开－－上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病因牙二、咬肌间隙(massetericspace)咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限： 前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着嚼肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限—前界：咬肌前缘 后：下颌支后缘 上：颧弓下缘 下：咬肌下颌支的附着感染来源主要来自下颌智齿冠周炎下颌磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎症扩散临床特点以咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感，有凹陷性水肿最常见扩散途径向上---颞下间隙向前---颊间隙治疗沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约2~3cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开嚼肌间隙脓肿切开引流脓肿切开（1）部位：口外下颌角下缘1.5~2厘米，长：5厘米左右，平行于下颌骨下缘，弧形切口（2）注意事项：注意保护面神经下颌缘支及腮腺、探查下颌升支外侧骨面是否粗糙。三翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限-

前：颞肌、颊肌及翼下颌韧带后：下颌支后缘及腮腺上：翼外肌下缘下：翼内肌所附着的下颌角内侧处内容：下颌神经分支、下牙槽动静脉翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间感染来源主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后下颌智齿拔除术创伤过大感染特点（1）牙源性者，起病急，早期牙关紧闭，全身症状明显，疼痛剧烈。医源性者，起病慢，渐进性开口困难，张口受限，微痛（2）下颌升支后缘、下颌角内侧丰满压痛（3）翼下颌皱襞处肿胀扩散途径向上---颞下间隙向后---咽旁间隙治疗口外：

由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着口内：

由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙四、下颌下间隙位于颌下三角内，二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成底：下颌舌骨肌与舌骨舌肌表面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层

下颌下间隙(submandibularspace)感染来源下颌智齿冠周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染临床特点颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液扩散途径经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向下与颈动脉三角相邻可蔓延成口底多间隙感染治疗口外切开引流，下颌骨下缘下2cm五、口底多间隙感染

口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性－－葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性－－厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwig’sangina(卢德维希咽峡炎)---腐败坏死性感染来源下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤临床特点化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性：发病急，发展快广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿皮下可扪及捻发音舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难全身中毒症状治疗全身－－抗菌、支持、对症处理局部－－早期广泛切开引流

选择倒“T”型切口充分分离脓腔，引流通畅

3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的－－减轻中毒症状减压以缓解呼吸困难形成有氧环境第四节颌骨骨髓炎

osteomyelitisofthejaws

定义：指由于细菌的感染，以及物理或化学的因素，致使颌骨产生炎症病变。分类

化脓性颌骨骨髓炎新生儿颌骨骨髓炎放射性颌骨骨髓炎一、化脓性颌骨骨髓炎

定义：上下颌骨的化脓性炎症。病原菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌感染途径：牙源性感染：90%损伤性感染血源性感染分类按部位分：急性期和慢性期

按病变范围分：中央性和边缘性按炎症范围分：局限型和弥散型发病特点：青壮年，下颌骨多发婴儿化脓性颌骨骨髓炎以上颌骨为最多中央性颌骨骨髓炎

--急性期特点（1）来源：急性化脓性根尖周炎骨髓腔内骨密质及骨膜，多发生在下颌骨，弥散型骨髓炎，上颌骨多形成局限型骨髓炎（2）患牙区有剧烈疼痛及放射痛。（3）患牙及邻牙松动、叩痛及浮起感。（4）颌面部肿胀、牙周溢脓，下唇麻木，开口受限。（5）起病急骤，全身中毒症状明显：寒战、发热、白细胞升高、核左移，食欲减退，嗜睡。可并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等慢性下颌骨骨髓炎(瘘管)典型病例左侧下颌骨中央性骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎–

急性期特点（1）好发部位：下颌骨升支及下颌角。（2）感染来源：下颌智齿冠周炎。继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚至坏死，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨深层髓腔侵犯（3）症状：与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、压痛，张口受限冠周盲袋可有溢脓，深部脓肿须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感全身症状较重，如寒战、高热等

边缘性颌骨骨髓炎

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慢性期特点根据骨质损害的病理特点，可分为：增生型—好发于青年人局部肿胀、变硬、压痛、无波动；轻度开口受限，全身症状不明显x线：骨皮质增生，骨质致密。溶解型--病程长，反复发作咬肌区变硬，伴轻度张口受限，皮肤遗留瘘孔，反复溢脓，探查骨面粗糙。X线：病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面典型病例右下颌骨边缘性骨髓炎CT冠状扫描CT横断面扫描中央性骨髓炎边缘性骨髓炎感染来源龋病继发病，牙周炎，根尖周炎下颌智齿冠周炎为主感染途径先破坏骨髓，后破坏骨密质，再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，病变累及松质骨与密质骨先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨临床表现以弥漫型较多多为局限的累及牙齿多数松动病源牙多无松动和明显炎症发生部位多在颌骨体多在下颌角及下颌升支X线慢性期可见大块死骨形成，与周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折慢性期可见骨质疏松脱钙或骨质增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显分界1．急性颌骨骨髓炎的治疗

在炎症初期，即应采取积极有效的治疗，以控制炎症的发展，迅速治愈。如延迟治疗，则常形成广泛的死骨，造成颌骨体或下颌支骨质缺损。急性颌骨骨髓炎的治疗原则，应与一般急性炎症相同，但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。

（1）药物治疗颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性颌骨骨髓炎，应根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。（2）物理疗法对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。

（3）外科治疗外科治疗的目的是引流排脓及除去病灶。急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶时，即应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，这样既可防止脓液向骨髓腔内扩散，加重病情，又能减轻剧烈的疼痛。（3）外科治疗如经拔牙，未达到引流目的，症状也不减轻时，则应考虑凿去部分骨外板，以达到敞开髓腔充分排脓，迅速解除疼痛的效果。在应用外科疗法的同时仍需继续使用抗菌药物。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝组织炎时，单纯拔牙引流已无效，此时，可根据脓肿的部位先从下颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。2．慢性颌骨骨髓炎的治疗颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须行手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。由于中央性及边缘性颌骨骨髓炎的颌骨损害特点不同，故手术方法及侧重点也不尽一致。

慢性中央性颌骨骨髓炎，常常病变范围广泛并形成较大死骨块，可能一侧颌骨甚至全下颌骨均形成死骨。病灶清除应以摘除死骨为主；如死骨已完全分离则手术较易进行。慢性边缘性颌骨骨髓炎，受累区骨密质变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。当感染侵入松质骨时，骨外板可呈腔洞状损害，有的呈单独病灶，有的呈数个病灶互相连通；病灶腔洞内充满着大量炎性肉芽组织，此时手术应以刮除病理性肉芽组织为主。

死骨摘除及病灶清除术

(1)手术指征①经药物治疗，拔牙或切开引流以后，仍遗留久治不愈的瘘管，长期流脓，或从瘘管探得骨面粗糙，甚至发现已有活动的死骨，或虽无瘘管，但炎症仍反复发作者。②X线片已发现有颌骨骨质破坏者。③患者全身条件能耐受手术者。

死骨摘除及病灶清除术(2)手术时间：①慢性中央性颌骨骨髓炎病变比较局限者，死骨与周围组织分离的时间在发病后3～4周；如病变呈广泛弥漫者，则需5～6周或更长一段时间。一般应在死骨与周围骨质分离后，施行手术最好。死骨未分离，过早手术，有时不易确定死骨摘除的范围。②慢性边缘性颌骨骨髓炎在已明确骨质破坏的部位和范围，一般在病程2～4周后，即可施行病灶清除术。放射性颌骨坏死（骨髓炎）

（radionecrosisofjaw）在头颈部恶性肿瘤给予50Gy以上根治性照射时，可发生颌骨的无菌性坏死牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。病因：放射线直接损伤骨细胞、血管损害无菌性骨坏死继发感染放射性骨髓炎三低学说低细胞活性低血管密度低氧含量临床特点有头颈部放射治疗史病程缓慢，数月——十余年死骨外露，呈黑褐色，分离非常慢，界限不清初期持续性针刺样剧痛，粘膜、皮肤破溃，骨质外露，呈褐黑色，继发感染长期溢脓