(2.1.1)-CBCT在颌骨恶性肿瘤及颞下颌关节疾病中的应用

CBCT在口腔颌面外科的应用口腔锥形束CT（CBCT）

成像原理

CBCT采用锥形X线束扫描获得原始数据,通过一束锥形X线束围绕目标器官旋转一周的扫描,即可获得该器官的全部影像信息,被检查者接受的X线辐射剂量相对较低.CBCT优点:适合用于颅面部的成像，它能够提供高分辨率的影像，且对于骨的成像特别好。缺点：软组织显示差.

一、CBCT在牙及牙槽外科中的应用

（一）在颌骨埋伏牙中的应用颌骨内埋伏牙常可导致牙间隙过大、牙列不齐、邻牙迟萌、含牙囊肿等各种并发症的发生，多在正畸治疗前发现，应早期拔除或开窗正畸治疗。

术前有必要确定埋伏牙在颌骨内的位置、牙体的形态、与邻牙、上颌窦及下颌管的位置关系，以便确定正确的治疗方案。

CBCT从横断面、矢状面、冠状面等多个方面多层观察埋伏牙的影像，获取埋伏牙立体、直观、逼真的图像，对临床制定合理治疗方案、缩短治疗时间、减少手术创伤和患者痛苦等方面都具有重要的指导意义女25岁要求正畸CBCT全景重建图：12.35缺失、14.17.23.25.26.27.36.37.44.45.46.47埋伏阻生，54.65.74.75.85滞留并埋伏阻生17完全埋伏阻生，牙根靠近上颌窦壁54完全埋伏阻生，牙根吸收，14完全埋伏阻生；54.14紧靠上颌窦壁女14岁上前牙缺失后一直未萌

CBCT全景重建图：11.21倒置埋伏阻生，23迁徙前牙区，63滞留.23埋伏阻生，牙尖靠近唇侧，根尖弯曲21牙尖靠近唇侧并向近中倾斜，牙根靠近腭侧11牙尖靠近唇侧，牙根靠近腭侧并弯曲。男17岁因上颌前突正畸

15.25迁徙至前牙区，55.65滞留15位于12的腭侧，牙根靠近上颌窦壁25位于22的腭侧，牙根靠近上颌窦壁；25牙冠周围可见密度减低影，若继续发展可形成含牙囊肿.女17岁13.23一直未萌出，13.23横位埋伏阻生，53.63滞留.11.21牙根受压吸收1121

田某某，男，18岁，1周前自觉右侧下颌舌侧局部肿胀不适，于当地医院拍片发现下颌骨囊肿及多生埋伏牙，未行治疗，后来我院门诊就诊，门诊给予检查后以“多生牙伴囊肿”收入院。

口内检查:44与45之间舌侧可见局部隆起，根尖区有疼痛不适，35、36之间舌侧根尖区骨质稍有膨隆，根尖区有疼痛不适。27颊侧可见1枚多生牙。CBCT全景重建图显示：多枚埋伏多生牙，多少？18根方2枚多生牙，23.24偏腭侧1枚多生牙27.28之间颊侧1枚，28牙根颊、腭各1枚，共3枚多生牙27冠状面28冠状面35.36舌侧偏向36可见1枚多生牙34.35根尖区可见1枚多生牙43.44舌侧可见1枚多生牙46根方可见1枚多生牙，45.46根尖部可见密度减低影

全身麻醉下行“右侧下颌骨囊性病变切除术+多生牙10枚拔除术+阻生牙18，28，38，48拔除术。(多生牙：右侧上颌2枚，左侧上颌4枚，下颌左右各2枚）

张某男16岁正畸拍片

CBCT全景重建图显示：乳牙滞留，恒牙未萌，上下颌埋伏多生牙（8枚）

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RL

（二）牙根折断、牙及断根移位等取出的应用

CBCT能清晰显示牙根折断、牙及断根移位的位置、大小、形状、取出的方向等女35岁16缺失要求种植

CBCT全景重建图16残根冠状面矢状面女40岁38拔除牙根折断

CBCT全景重建图女女46岁48治疗时断针

CBCT全景重建图女32岁38拔除时移位

CBCT全景重建图女43岁拔牙前

曲面体层片48拔除后肿胀

CBCT全景重建图女28岁

院外拔除18CBCT全景重建图男40岁38拔除过程中移位CBCT全景重建图二、在颌骨囊肿中的应用

CBCT能够清楚显示含牙囊肿及多发部位牙源性角化囊肿的大小、范围、牙根的吸收程度、病变与下颌管及上颌窦的距离等周围组织的关系。

（一）颌骨含牙囊肿中应用

男，62岁，右侧下颌肿胀半个月

CBCT全景重建图

L

LR病理诊断

两侧下颌含牙囊肿（二）颌骨多发性角化囊肿应用男14岁准备做腭裂手术术前检查

发现左上颌后部隆起

CBCT全景重建图两侧上颌窦内可见密度增高影，窦腔变小RL病理诊断两侧上下颌骨多发性牙源性角化囊肿女13岁1月前发现下颌肿胀

CBCT全景重建图22.23之间病理诊断上下颌骨多发性牙源性角化囊肿女27岁半月前发现左侧面部肿胀

CBCT全景重建图LLLL病理诊断左侧上下颌骨牙源性角化囊肿结论

CBCT影像精确度高，可获得多发病变区域解剖结构的全部信息，可从三维角度分析病灶，在颌骨多发性囊肿诊断、治疗方面以及对手术的方案设计提供重要的指导意义。三、颌骨良性肿瘤及瘤样病变的应用

CBCT能够显示颌骨良性肿瘤及瘤样病变的大小、位置、与周围组织及牙齿的关系等。女19岁正畸的患者最近发现下颌肿胀,无痛CBCT全景重建图

病理诊断下颌骨骨化纤维瘤女22岁发现右侧下颌膨胀3个月，生长缓慢。CBCT全景重建图病理诊断右下颌骨滤泡型成釉细胞瘤

郑某某女59岁

2个月前自觉右侧下颌偶有疼痛不适，未行特殊处理，后因右下后牙龋齿于当地医院行牙片检查时，发现右下颌骨病损，建议上级医院就诊。

口内检查：右下颌后牙区颊侧前庭沟可扪及骨质稍有膨隆，有压痛，边界不甚清楚，牙齿、牙龈、唇无明显麻木不适。CBCT全景重建图

全麻下行下颌骨良性病变切除术+下颌骨部分切除术+下颌骨缺损钛板即刻植入术。术中先切取部分肿物后送术中快速病理，结果示成釉细胞瘤。郭某男12岁主诉：发现右下颌无痛性肿胀半年。现病史：患者半年前发现右侧下颌骨肿胀，无明显疼痛，无唇舌等麻木，当时未行特殊处理，1周前自觉右下颌牙齿咬合时有疼痛感，遂于2020-08-27就诊于当地医院2020-09-01患者就诊于我院口外门诊。查体：面部外形不对称，右侧面部明显肿胀，右侧下颌角区可扪及轻度压痛。双侧关节区未及明显弹响、压痛等不适。口内检查：右下颌颊侧骨质明显膨隆，前庭沟结构变浅，向前至45牙，向后累及升支，边界不清楚，46叩（+），46、47牙松动I度，周围黏膜无红肿渗出等异常。

术中见右下颌骨骨质严重膨隆，骨质压迫吸收变薄，呈纸壳样，见肿物呈囊性，囊壁较厚，与周围骨质尚易剥离，包含48牙牙冠和右下牙槽神经血管，沿囊壁与骨壁之间将肿物彻底切除，拔除48牙，将肿物送术中快速病理。病理结果示：（右下颌骨）成釉细胞瘤。术后碘仿纱条3根

曲面体层片男6岁发现左侧下颌膨胀1个月，无疼

CBCT全景重建图：左侧下颌前磨牙区可见团块状高密度病变，75牙根与病变融合，边界清晰，75牙根与病变融合，边界清晰，颊侧骨皮质膨胀变薄

病理诊断成牙骨质细胞瘤男6岁发现左上颌隆起

CBCT全景重建图女29岁要求拔除38

CBCT全景重建图左侧下颌骨下缘处类圆形密度增高影，边界清晰.清骨纤维异常增殖症（纤维结构不良）

是一种病因不明的非肿瘤性、错构性发育疾病，又称为骨纤维结构不良。其特征为正常骨组织被纤维骨组织所替代可分为单骨性及多骨性两大类。颌面骨单发性病变中，上颌骨较下颌骨和颧骨多见；在多发性病变中，绝大多数均累及上颌骨，其他依次为颧骨、下颌骨、蝶骨及额骨等。

主要临床表现为受累颌面骨膨胀、变形、面不对称、牙移位或松动等。部分病人可合并感染。在颞骨受累时，可出现传导性耳聋等。X线、CBCT和CT上，病变区正常骨小梁结构消失，为异常组织密度或信号所取代。三种类型：（1）病变以低密度X线透射性改变或溶骨破坏为主，与骨囊肿类似，多见于病变早期。（2）病变以高密度X线阻射改变为主，且多呈磨砂玻璃样或橘皮样改变，多见于病变中期。（3）病变为混合密度改变，部分可表现为磨砂玻璃基质内或周围有低密度小囊状影，多见于病变晚期。纤维结构不良多局限于颌骨内生长，几乎无骨外侵犯。下颌骨病变可致下颌管移位、骨硬板吸收和牙周膜变窄或消失。上颌骨病变可压窦腔变小或消失。继发感染可致颌骨周围软组织肿大，且可有骨膜反应形成，与颌骨骨髓炎相似。

女36岁左侧上颌后牙痛要求治疗

CBCT全景重建图

26牙冠及根尖部可见密度减低影，左侧上颌可见密度增高影，边界不清

左侧上颌可见不均匀的密度增高影，边界不清，窦腔变小，24~28牙周膜及骨硬板显示不清左侧上颌骨膨大突向上颌窦内，上颌窦腔缩小。

谭某女17岁

左侧下颌骨肿大膨隆发现2天。

检查：患者面部不对称，左侧面部及下颌体区膨隆，质硬，张口度正常，左侧下颌37舌侧倾斜，可见左侧下颌骨舌侧及颊侧明显膨隆，质硬，边界欠清，无明显自觉不适症状，触诊（-），牙龈未见明显异常。谭某女17岁

CBCT全景重建图2019.02.18左侧下颌骨外形膨大，病变边界不清，无包膜左侧下颌神经管移位左侧下颌管移位，34.35.36.37.38牙周膜消失和骨硬板吸收

全身麻醉下行“下颌骨良性病变切除术+下颌骨去骨皮质术+颌面软组织缺损局部瓣修复术+体表淋巴结摘除术+37、38牙拔除术，术中可见膨隆病变下颌骨呈实行骨质病变，下牙槽神经受累及，结扎累及下牙槽神经，切除颊侧病变骨质修整接近至对侧下颌骨外形，去除病变下颌骨皮质，拔除位于病变下颌骨内的37、38牙，修整舌侧缘病变骨质及骨创缘。2019.02.22术后37、38拔除，左侧下颌骨局部手术修整2019.08.02

患者自述局部生长较快，影响面型要求再次手术治疗，修整面型四、CBCT在颌骨恶性肿瘤及颞下颌关节疾病中的应用（一）CBCT在颌骨恶性肿瘤的应用CBCT能够显示颌骨恶性肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系等。但不能显示周围软组织侵犯及淋巴结转移。

曲某某、女、45岁。左侧下颌骨疼痛不适3周。

患者三周前感冒咳嗽不适，后自觉左侧下颌后牙区疼痛，阵发性疼痛，疼痛为针刺样疼痛难以忍受，一次持续约半小时至1小时，口服止痛药疼痛可稍有缓解，自行口服消炎药一周疼痛无明显改善，疼痛逐日加重，自觉左侧下唇区及左侧后枕部麻木症状。专科情况：患者面型基本对称，左侧耳前区触痛（++），可触及左侧颞下颌关节弹响，张口度约3cm,口内恒牙列，37远中可触及深牙周袋，牙龈无明显红肿，局部牙龈触痛（+++）。左侧下唇麻木。颈部淋巴结未触及明显肿大。曲某某女45岁术中可见颊侧骨质部分缺失，肿物呈实性，位于下颌骨体及下颌升支前部，质脆，拔除37牙，刮除肿物组织，见下牙槽神经位于病变内，病变组织送术中快速病理。病理结果示：(左下颌骨)考虑为高分化鳞状细胞癌。侯某某女37岁主诉：发现左侧下颌牙龈肿物半月余。

现病史：患者自述2月前进食时有冷热痛，无明显自发痛，未觉下唇及舌体麻木不适等，后自觉左侧下颌后牙周围牙龈出现窟窿，遂就诊于我院口腔颌面外科门诊，经切取活检术前诊断为“牙龈恶性肿物”，建议行恶性肿物切除术。2018-08-07以“牙龈恶性肿物”收入院

口内检查：牙列完整，34-37牙舌侧牙龈表面充血发红，表面糜烂，36牙根分叉暴露，无明显松动，触诊肿物质中，无明显疼痛，患者自述近两日夜间颌骨深部疼痛，放射至耳颞部，颌下及颏下淋巴结无明显肿大。初步诊断：牙龈恶性肿瘤病理检查结论:（左下颌）恶性肿瘤，符合中低分化鳞状细胞癌，肿瘤切除面积约4*1.3平方厘米，肿瘤细胞侵犯大量骨组织.

（二）CBCT在颞下颌关节疾病中的应用