AMI早期再灌注治疗

心肌梗(Geng)死的定义按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死:

1.心肌坏死生化标志物典型的升高和降低,至少伴有以下证据之一:

(1)心肌缺血症状;

(2)心电图病理性Q波形成;

(3)心电图新发ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)提示心肌缺血;

(4)影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失.2.突发心源性死亡,伴心肌缺血症状或心电图新发ST-T改变或LBBB3.病理发现急性心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010.38(8).第一页，共四十一页。急性ST段抬高性心肌(Ji)梗死（STEMI）冠脉血管完全被血栓阻塞ST段抬高Davies,M.J.,Heart,2000.83(3):p.361-6.第二页，共四十一页。Hayat,S.A.andR.Senior,EurHeartJ,2008.29(3):p.299-314STEMI的流(Liu)行病学——美国冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因每年有将近800，000患者出现新发或复发的心肌梗死在美国，每年STEMI的发病人数为670，000例，占所有AMI患者的40%Yeter,E.andA.E.Denktas,FutureCardiol,2009.5(4):p.403-11.第三页，共四十一页。STEMI的流行(Xing)病学—中国每年新发心肌梗死至少50万人现患心肌梗死至少200万人2007年我国急性心肌梗死的住院总费用为19.46亿元，次均住院费用为11601.7元，造成可观的经济负担中国心血管病报告2008～2009第四页，共四十一页。时间就是(Shi)心肌，就是(Shi)生命Cannon,C.P.,C.M.Gibson,C.T.Lambrew,etal.,JAMA,2000.283(22):p.2941-7.Newby,L.K.,W.R.Rutsch,R.M.Califf,etal.,JAmCollCardiol,1996.27(7):p.1646-55.宋莉,颜红兵,杨进刚等中华心血管病杂志,2010.38(4):p.301-5.第五页，共四十一页。时间就是(Shi)心肌

动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，可以存活的心肌面积越来越小

Reimer,K.A.,etal.,Circulation,1977.56(5):p.786-94.第六页，共四十一页。尽早开通冠脉，挽救更多心(Xin)肌Reimer,K.A.,R.S.VanderHeide,andV.J.Richard,AmJCardiol,1993.72(19):p.13G-21G.冠脉闭塞后15分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死第七页，共四十一页。随着治疗时间的延迟(Chi)，死亡率增加发病至接受治疗的时间溶栓更好对照/安慰剂更好治疗时间延迟对35天死亡率的影响Boersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.第八页，共四十一页。“黄金时间”再(Zai)灌注，挽救更多患者生命

Boersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.“黄金时间”第九页，共四十一页。什么(Me)是理想的再灌注？第十页，共四十一页。ST段抬高心(Xin)肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血运重建方式第十一页，共四十一页。GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:闭塞TIMI1:通过TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:TIMI血流与(Yu)死亡率第十二页，共四十一页。ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治疗的TIMI3级血流率(Lv)最多可达到63%STEMI:溶栓的TIMI3级血流率第十三页，共四十一页。AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以(Yi)上!STEMI:PCI的TIMI3级血流率第十四页，共四十一页。Topol,VandeWerf.TextbookCardiovascMed1998;p416荟(Hui)萃分析结果STEMI:直接PCI与溶栓治疗第十五页，共四十一页。ESC,2002转院PCI的(De)30日死亡率低于就地溶栓，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率STEMI:直接PCI与溶栓治疗第十六页，共四十一页。STEMI处理(Li)流程2010年欧洲血运重建指南第十七页，共四十一页。

溶(Rong)栓立即PCI

延迟PCI血管开通血管未开通挽救性PCI

辅助性PCI易化PCI溶栓后PCI的类型第十八页，共四十一页。溶栓成功患者血(Xue)运重建时机

——早期PCI？指证初次医学接触FMC后的时间classlevel直接PCI胸痛/不适＜12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB尽快，＜FMC后2hIA进行性胸痛/不适＞12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB应考虑尽快IIaC有胸痛/不适病史＞12h并且＜24h+持续ST段抬高或新出现的LBBB可能要考虑尽快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不适和ST段抬高缓解）常规紧急PCI有指证24h内IA失败的溶栓后补救PCI应考虑尽快IIaA择期PCI/CABG对于心绞痛/阳性激发试验有指证出院前评价IB对于充分发展的Q波MI并且没有进一步的缺血症状/体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐＞24hIIIB第十九页，共四十一页。以往研究认为：溶栓+早期(Qi)PCI不可行ASSENT-4PCI:randomisedtrial.Lancet,2006.367(9510):p.569-78.——ASSENT-4研究结果关于易化PCI——以往指南不常规推荐第二十页，共四十一页。有研究表明，有37%的STEMI患者行PCI术后，心肌(Ji)声学造影提示出现无复流现象无复流现象严重影响患者的预后Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流第二十一页，共四十一页。P=0.001P=0.001P=0.005发生(Sheng)率(%)无复流现象导致并发症显著增加Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.01020304050心包积液早期CHF再灌注心律失常无复流组复流组01020304050心包积液早期CHF再灌注心律失常无复流组复流组关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流第二十二页，共四十一页。Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.无复流现象(Xiang)显著影响LVEF改善，增加LVEDV早期晚期早期晚期关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流第二十三页，共四十一页。PCI术前冠脉血流分(Fen)级影响术后冠脉血流Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.P<0.0001关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流第二十四页，共四十一页。PCI术前冠(Guan)脉血流达到TIMI3级是影响STEMI患者生存的独立因素Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.随访时间生存率关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流第二十五页，共四十一页。溶栓成功(Gong)患者血运重建时机

——早期PCI？指证初次医学接触FMC后的时间classlevel直接PCI胸痛/不适＜12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB尽快，＜FMC后2hIA进行性胸痛/不适＞12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB应考虑尽快IIaC有胸痛/不适病史＞12h并且＜24h+持续ST段抬高或新出现的LBBB可能要考虑尽快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不适和ST段抬高缓解）常规紧急PCI有指证24h内IA失败的溶栓后补救PCI应考虑尽快IIaA择期PCI/CABG对于心绞痛/阳性激发试验有指证出院前评价IB对于充分发展的Q波MI并且没有进一步的缺血症状/体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐＞24hIIIB第二十六页，共四十一页。2009STEMI溶栓治疗(Liao)中国专家共识溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？第二十七页，共四十一页。Kaplan–MeierCurvesforthePrimaryEndPointat30Days

溶(Rong)栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？第二十八页，共四十一页。30天转运PCI组和保守治疗(Liao)组复合终点比较溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？第二十九页，共四十一页。Lancet.2008;371(9612):559-68.30d转运PCI组和保守治疗组复合(He)终点比较第三十页，共四十一页。现有研究及临床证据显示：尽早开通血管对AMI预后改善起至关重要的作用如何优化临床流程，缩短首次(Ci)医学接触至血管开通是AMI救治中最为突出的问题虽然已经有较大的改观，但理想与现实的差距第三十一页，共四十一页。症状出入院首(Shou)份心电图溶栓球囊扩张各指南对再灌注开始时间的推荐ACC／AHA指南2009ESC指南2010中国指南201090分钟2小时90分钟10分钟30分钟第三十二页，共四十一页。令(Ling)人担忧的现状美国仅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求患者百分比（%）年份McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,etal.,JAmCollCardiol,2006.47(1):p.45-51.<90min90-120min>120min第三十三页，共四十一页。我国北京市的一项调查研究显示：入院-球囊扩张时间达标比(Bi)例仅19%令人担忧的现状宋莉,颜红兵,杨进刚等.

中华心血管病杂志,2010.38(4):p.301-5.STEMI再灌注时间82135第三十四页，共四十一页。Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.优化早期再(Zai)灌注——溶栓+早期PCI

再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是PCI或者溶栓快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的溶栓本身即可以提高再灌注率，同时又可以补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间第三十五页，共四十一页。优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于(Yu)单纯溶栓Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69

一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓+早期PCIvs.溶栓后常规处理第三十六页，共四十一页。Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-6930天死(Si)亡率30天死亡-再梗死复合终点30天再梗死率30天复发缺血发生率支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于单纯溶栓第三十七页，共四十一页。CAPTIM研(Yan)究

研究方法：Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,etal.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-up.EurHeartJ,2009.30(13):p.1598-606.STEMI患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后早期PCI(n=419)直接PCI(n=421)30天死亡-再梗死-休克复合终点5年死亡率提早再灌注时间改善远期预后优化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI优于直接PCI第三十八页，共四十一页。

溶栓+早期PCI，显著(Zhu)提早再灌注时间Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yea