2022年医学专题-围术期镇痛

围术期镇痛(zhèntònɡ)的处理从术后急性(jíxìng)疼痛治疗到慢性疼痛预防南华大学附属(fùshǔ)南华医院疼痛科周华茂第一页，共四十页。人类(rénlèi)与疼痛的抗争止痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质新药(xīnyào)的研制最小有效剂量(jìliàng)个体化给药

自控镇痛多模式镇痛超前镇痛第二页，共四十页。

可能(kěnéng)每天都会出现的场景1、急诊刚送来一个手外伤的患者，痛的嗷嗷叫，怎么镇痛？2、病人白天做了游离皮瓣手术，晚上(wǎnshang)痛的厉害，怎么办？3、左小腿截肢术后1个月了，病人还在喊痛，如何处理？第三页，共四十页。我院现有(xiànyǒu)的镇痛药物口服(kǒufú)：

美洛昔康、塞来昔布、氨酚双氢可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲马多、吗啡、羟考酮、盐酸二氢埃托啡……注射用：

氯诺昔康、帕瑞昔布、双氯芬酸钠、地佐辛、喷他佐辛、布桂嗪、哌替啶、吗啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）……第四页，共四十页。医生(yīshēng)镇痛如厨师炒菜油盐酱醋，不同厨师不同口味(kǒuwèi)！各种镇痛药物，如何镇痛效果最优化？！第五页，共四十页。内容(nèiróng)提纲：1.疼痛(téngtòng)的概述2.围术期常用镇痛药物3.常用的镇痛技术4.围术期镇痛新理念第六页，共四十页。一、疼痛(téngtòng)的概述疼痛（Pain）：

1.疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。2.急性疼痛：＜1个月

亚急性疼痛：1个月＜亚急性＜3个月

慢性疼痛：＞3个月

3.疼痛的分类：

按疼痛程度分类：轻度、中度、重度

按疼痛部位分类：头痛、颈痛、腰痛…

疼痛的持续时间分类:急性、亚急性、慢性

疼痛的神经(shénjīng)生理学分类：伤害感受性、非伤害感受性

躯体疼痛内脏疼痛

病理性神经痛心因性疼痛

第七页，共四十页。4.疼痛的评估(pínɡɡū)：数字分级法NumericRateScale，NRS第八页，共四十页。

疼痛(téngtòng)评分标准第九页，共四十页。5、疼痛(téngtòng)的危害影响饮食起居各系统功能失调免疫力低下痛性残疾精神痛苦、自杀生理上及精神上的危害第十页，共四十页。6.三阶梯(jiētī)镇痛方案及原则

非阿片类药物(yàowù)±辅助药物弱阿片类药物(yàowù)±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服/无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节第十一页，共四十页。7.良好的镇痛(zhèntònɡ)五要素安全镇痛清醒镇痛运动(yùndòng)镇痛低副作用镇痛患者高满意度镇痛第十二页，共四十页。

二、围术期常用(chánɡyònɡ)镇痛药物阿片类药物(yàowù)（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）第十三页，共四十页。作用缓解生理学机制可能的措施刺激刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化炎症反应抗炎药(COX-2抑制剂)外周敏化COX-2抑制剂局部麻醉药传导次级感觉传入局麻药的使用神经阻滞或毁损调节阿片受体阿片类药钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA受体NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化COX-2抑制剂/局麻药感知上行通路和患者教育下行通路抗焦虑药情绪反应阿片类药RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.药物(yàowù)镇痛靶点第十四页，共四十页。副作用便秘最常见；恶心(ěxīn)、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制:严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1

特殊(tèshū)问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然(tūrán)中断使用可出现戒断症状

1

.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用第十五页，共四十页。NSAIDs类镇痛药带来的临床(línchuánɡ)问题1、消化道刺激(cìjī)、出血风险2、心血管风险第十六页，共四十页。三、镇痛(zhèntònɡ)的途径1、口服2、肌注3、静脉4、椎管内5、皮下6、直肠7、区域(qūyù)神经阻滞8、其他：物理治疗、针灸、针刀治疗等第十七页，共四十页。口服：直肠(zhícháng)=1:1口服：皮下=1:2口服：静脉=1:3静脉：硬膜外=1:10硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。

吗啡(mafēi)的不同给药途径的镇痛强度口服1静脉3硬膜外30蛛网膜下腔300第十八页，共四十页。药物(yàowù)种类给药途径给药方式阿片静脉间断NSAIDs椎管内连续局麻药神经（丛）PCA

口服第十九页，共四十页。病人(bìngrén)自控镇痛

Patientcontrolledanalgesia,PCAPCA工具：镇痛泵PCA是一种新型镇痛给药装置。病人佩戴输液控制装置，当意识到疼痛时候，通过控制器将一次镇痛药物注入(zhùrù)体内，实现自控镇痛。第二十页，共四十页。PCA的优点(yōudiǎn)血药浓度稳定镇痛效果个体化，按需给药减少病人疼痛时等待处理时间，即刻(jíkè)镇痛减少术后并发症提高医疗满意度减轻医护人员工作负担第二十一页，共四十页。PCA常用(chánɡyònɡ)术语负荷量：PCA开始时首次用药剂量，快速达到镇痛所需血药浓度；单次给药剂量：病人疼痛时自控镇痛一次给药剂量；锁定时间：PCA装置两次单次剂量间的间隔时间，是安全保护措施；背景(bèijǐng)输注速度：PCA装置持续输注的速度第二十二页，共四十页。静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经PCA英文缩写PCIAPCSAPCEAPCNA临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）和曲马多吗啡、哌替啶就要组织刺激性不宜使用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合吗啡、芬太尼、舒芬太尼等0.15~0.2%罗哌卡因0.1~0.125%布比卡因PCA不同(bùtónɡ)给药途径第二十三页，共四十页。四、围术期镇痛(zhèntònɡ)新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛

围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。

预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是(bùshi)单纯在切皮之前。）多模式镇痛(multimodalanalgesia)

能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…第二十四页，共四十页。中度(zhōnɡdù)疼痛(téngtòng)强度不用(bùyòng)非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或曲马多强阿片类药物重度如果考虑手术术前用药

立即手术

延期手术

COX2抑制剂﹢/﹣弱阿片类药物﹢/﹣阿片类药物（弱→强）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID＋第二十五页，共四十页。手术(shǒushù)中疼痛控制1、麻醉镇痛镇静完善(wánshàn)2、麻醉复苏时勿大剂量使用纳洛酮促醒3、预计术后疼痛较重，可局部“鸡尾酒”处理：罗哌卡因、吗啡局部封闭第二十六页，共四十页。紧邻(jǐnlín)术后阶段（术后48h内）“逐步(zhúbù)下降”，多模式途径（自术后第3天）背景：对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂局部麻醉/封闭根据(gēnjù)疼痛强度可按需加用：阿片类合并药更强的阿片类药基线：对乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制剂+短效PRN阿片类合并药+曲马多+PRN口服吗啡作为救援疗法中度疼痛强度重度手术后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29第二十七页，共四十页。运动(yùndòng)/炎性疼痛疼痛(téngtòng)强度中度重度√NSAID/COX-2抑制剂√+/-短效弱阿片类/曲马多√+/-强阿片类康复(kāngfù)期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29第二十八页，共四十页。预防性镇痛(zhèntònɡ)KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛(zhèntònɡ)定义是指切皮前给予的有效镇痛(zhèntònɡ)治疗对术后急性期疼痛、镇痛(zhèntònɡ)药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛(zhèntònɡ)治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得(qǔdé)完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。超前镇痛（Preemptiveanalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）第二十九页，共四十页。多模式(móshì)镇痛多模式镇痛(multimodalanalgesia)

联合使用作用(zuòyòng)机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用(zuòyòng)相应降低，镇痛作用(zuòyòng)相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）

在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始(kāishǐ)使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。第三十页，共四十页。抑制超敏可以从根本上解除(jiěchú)疼痛阿片类药物只能(zhīnénɡ)缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本(gēnběn)镇痛！围术期镇痛第三十一页，共四十页。术后急性疼痛(téngtòng)的传导途径外周神经元脊髓(jǐsuǐ)背角背根神经节疼痛(téngtòng)外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知

感觉到疼痛痛觉的中枢敏化第三十二页，共四十页。多模式(móshì)镇痛--巧镇痛多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新的镇痛观念联合应用不同作用机制的镇痛药物和、或多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的而影响，维持内环境(huánjìng)的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归第三十三页，共四十页。多模式(móshì)镇痛的原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加和协同(xiétóng)副作用不相加或反而减少不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物不主张阿片激动药与激动拮抗药同时使用第三十四页，共四十页。常用的联合(liánhé)镇痛方法NSAIDs和其他类药物如阿片类药联用外周神经阻滞中的复合用药;如局麻药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛(zhèntònɡ)作用并取得最佳的镇痛(zhèntònɡ)效果局麻药、阿片类药、ɑ2肾上腺素能受体激动剂、NMDA受体拮抗剂氯胺酮外周与中枢联合用药第三十五页，共四十页。ASA急性疼痛治疗(zhìliáo)指南建议麻醉医师(yīshī)应该尽可能使用多模