2022年医学专题-危重病营养支持

危重病人营养(yíngyǎng)支持中国人民解放军急救(jíjiù)医学中心第二军医大学附属长征医院急救科严鸣第一页，共四十六页。一、有关(yǒuguān)危重病营养的新进展第二页，共四十六页。应激状态下能量(néngliàng)供给适当减少供能，增加能源物质的输入可带来不同程度副反应（如肝功损害、高血糖等），应充分利用机体(jītǐ)自身的脂肪能源注意营养物质全面补充，主动补充维生素、微量元素、谷氨酰胺等第三页，共四十六页。生长因子的应用(yìngyòng)各种生长因子在营养支持(zhīchí)治疗中日趋增多，尤其危重病人的营养支持(zhīchí)治疗提倡(tíchàng)肠内营养第四页，共四十六页。关于(guānyú)肠外营养输入途径：周围及中心静脉PN致肝功异常原因有多种：营养物质缺乏、摄入过量、存在感染(gǎnrǎn)、细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等第五页，共四十六页。二、营养支持(zhīchí)治疗中的监测第六页，共四十六页。对治疗效果(xiàoguǒ)的监测体重三头肌皮肤折褶厚度(hòudù)

上臂中点肌肉周径总淋巴细胞计数肌肝/身高指数氮平衡蛋白质测定等第七页，共四十六页。对并发症的监测(jiāncè)体温

要注意TPN支持病人(bìngrén)的体温，以便及时了解感染并发症24小时出入量

了解体液的平衡情况，尤其是每日记录尿量及胃肠液的丢失第八页，共四十六页。每日液体的输入(shūrù)情况一般要求是每日液量在24小时内均匀输入，在用输液泵控制时，比较容易做到，短时间内大量进入营养液会造成血液(xuèyè)的高糖高渗状态第九页，共四十六页。微生物培养(péiyǎng)

配制液体的空气(kōngqì)净化台及周围空气(kōngqì)采样作细菌、霉菌培养，要求每月1次导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉菌培养，每周2次第十页，共四十六页。

当有发热，怀疑与TPN有关时，应立即取营养瓶残液、病人血液(xuèyè)送细菌、霉菌培养必要时作厌氧菌培养第十一页，共四十六页。胆囊(dǎnnáng)B超要求每周1次，必要时每周2次主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定(píngdìng)肝胆系统损害及淤胆情况第十二页，共四十六页。血气(xuèqì)分析了解酸碱紊乱情况(qíngkuàng)．一般情况(qíngkuàng)下每周2次有明显异常时则应作严密监测第十三页，共四十六页。血液(xuèyè)常规包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类(fēnlèi)等，每周l一2次有感染情况时，急查白细胞第十四页，共四十六页。血糖(xuètáng)、尿糖一般情况下，血糖(xuètáng)每周2—3次，尿糖每日2次当病人处于不稳定状态或有应激等情况时，应增加血糖及尿糖的测定次数第十五页，共四十六页。血清(xuèqīng)渗透压正常值：(儿童)2.0—285mmol／L(成人(chéngrén))285—295mmol／L当怀疑有高渗情况时应作测定第十六页，共四十六页。血清(xuèqīng)电解质包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷通常(tōngcháng)情况下，每周测定2次电解质有明显紊乱时，则应勤测，必要时每日2次第十七页，共四十六页。血清(xuèqīng)微量元素及维生素不一定列为常规监测(jiāncè)，只是在怀疑有缺乏症时作测定第十八页，共四十六页。肝功能测定包括总胆红素、直接(zhíjiē)胆红素、GPT、GOT、AKP等项要求每周l一2次第十九页，共四十六页。血脂测定(cèdìng)主要(zhǔyào)包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇等可每周或每2周测1次第二十页，共四十六页。其他(qítā)血清(xuèqīng)氨基酸分析必需脂肪酸血氨尿电解质等第二十一页，共四十六页。三、全肠外营养(yíngyǎng)支持第二十二页，共四十六页。肠外营养(yíngyǎng)的适应症凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能(gōngnéng)的患者都是肠外营养的适应症第二十三页，共四十六页。临床(línchuánɡ)上常见的肠外营养指征有：术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤(sǔnshāng)败血症大面积烧伤炎性肠道疾病第二十四页，共四十六页。肠外营养(yíngyǎng)成份与制剂：氮的来源：肠外营养中最佳氮源是L-氨基酸溶液人体蛋白质有20种不同的氨基酸组成12种由人体合成(héchéng)，为人体非必需氨基酸8种为人体必需氨基酸，必需由外界提供氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40%第二十五页，共四十六页。氨基酸溶液(róngyè)中应含8种必需氨基酸40%肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者，酪氨酸和半月光氨酸合成减少第二十六页，共四十六页。原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据(gēnjù)患者的需要而定通常：男：每天12-16克的氮提供女：每天8-12克的氮提供第二十七页，共四十六页。碳水化合物肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量(néngliàng)来源，但现已证明有许多的缺点：第二十八页，共四十六页。高血糖肝脏的脂肪浸润产生大量(dàliàng)的C02

消耗大量的02尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏通常提供200-250克的葡萄糖，产生1000KEAL第二十九页，共四十六页。脂肪(zhīfáng)乳剂目前临床(línchuánɡ)上有多种的脂肪乳剂如：力能、力保脂宁等第三十页，共四十六页。在肠外营养中提供脂肪和糖－双重非蛋白能量具有多个(duōɡè)优点：脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到(dádào)氮平衡上消耗的能量相对较少第三十一页，共四十六页。能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症另外CO2产生减少，减轻组织(zǔzhī)负荷水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏第三十二页，共四十六页。维生素是维持正常组织功能(gōngnéng)所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用制剂有水乐维他（SopuvitN）、维他利匹特（VitalipidN）第三十三页，共四十六页。微量元素微量元素占人体总重量的0.01%尽管含量十分少，但对代谢十分重要(zhòngyào)有关FeZnCrMnSeMo的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分第三十四页，共四十六页。

四、全营养(yíngyǎng)混合液的配制第三十五页，共四十六页。全营养(yíngyǎng)混合液的优点：简化了肠外营养步骤，减少输注管道，减轻监护工作量应用3升输液袋，输液时无需空气进入容器中，减少了营养液污染，避免气栓的发生各种营养物质同时均匀地输入体内(tǐnèi)，其体内(tǐnèi)利用更好第三十六页，共四十六页。各种营养物质混合后相互稀释，浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应，增加了经外周静脉(jìngmài)行肠外营养治疗的机会第三十七页，共四十六页。TNA液的配制(pèizhì)方法：配制应按下列程序(chéngxù)：将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中第三十八页，共四十六页。脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器(3升输液袋)的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳剂配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合(hùnhé)均匀第三十九页，共四十六页。

TNA液的配制(pèizhì)标准一般为：氨基酸、葡萄糖、脂肪(zhīfáng)乳剂的容量比为2∶1∶1或2∶1∶0.5总容量大于1.5升混合液中葡萄糖的最终浓度为10％－20％第四十页，共四十六页。经中心(zhōngxīn)静脉肠外营养常用配方：1.基本配方:满足成人(70公斤)生理需要

液体量总热卡非蛋白(dànbái)热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支1支合计2500250025009.4250100第四十一页，共四十六页。2.配方A:适合一般(yībān)分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(zhīfáng)(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001008.5%Novamin100035013.525%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophoos1支合计25002350200013.5250100第四十二页，共四十六页。3.配方(pèifāng)B：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。

液体(yètǐ)量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%Novamin10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合计1750175015009.4125100第四十三页，共四十六页。4.配方(pèifāng)C：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid7501500150015011.4%Novamin10004601850%Glucose50016001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合计22502960250018250150注：维生素和微量元素可根据患者的实际(shíjì)情况酌情加减；电解质可根据患者的实际(shíjì)情况酌情加减。第四十四页，共四十六页。SUMMARYWehavediscussedthe