2022年医学专题-体征1黏膜或肠管脱出直肠黏膜脱出

直肠(zhícháng)脱垂罗敏湖南中医药大学第二(dìèr)附属医院肛肠科第一页，共四十九页。

直肠黏膜或直肠全层甚至(shènzhì)部分乙状结肠连同肛管直肠一起向下移位外翻概念(gàiniàn)第二页，共四十九页。脱出(tuōchū)肛门外的称外脱垂未脱出肛门的称内脱垂概念(gàiniàn)全周直肠黏膜或一部分直肠黏膜下脱的称为黏膜脱垂或不完全脱垂直肠全层向下移位，脱出(tuōchū)肛外的称为完全脱垂严重的部分乙状结肠向下套入直肠内脱出肛门，肛管随着外翻第三页，共四十九页。病因(bìngyīn)病机小儿元气不实，在人脏器(zānɡqì)表退妇女生育过多，肾虚失摄久痢，中气下陷等导致大肠虚脱所致中医(zhōngyī)病因第四页，共四十九页。病因(bìngyīn)病机小儿骶尾弯曲(wānqū)度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时，肠襻直接压在直肠前壁将其向下推，易导致直肠脱垂西医(xīyī)病因1.解剖因素第五页，共四十九页。病因(bìngyīn)病机西医(xīyī)病因2.盆底组织(zǔzhī)软弱老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置第六页，共四十九页。病因(bìngyīn)病机西医(xīyī)病因3.长期腹内(fùnèi)压力增加长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿困难、慢性支所管炎引起慢性咳嗽等因素第七页，共四十九页。病因(bìngyīn)病机直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动(huádòng)性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出

西医(xīyī)病因滑动性疝学说第八页，共四十九页。病因(bìngyīn)病机正常时直肠上端固定于骶骨岬附近(fùjìn)，由于腹内压增加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出西医(xīyī)病因肠套叠学说第九页，共四十九页。病因(bìngyīn)病机也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动(huádòng)性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。西医(xīyī)病因第十页，共四十九页。症状(zhèngzhuàng)1.脱出(tuōchū)

轻者排便时脱出肛外重者咳嗽或打喷嚏、排气时可脱出肛外多因工作劳累或久行、久站、久坐，使症状诱发或进一步加重。一般初起时脱出物能自行回纳(huínà)，久则不能自行回纳(huínà)，需用手托回第十一页，共四十九页。症状(zhèngzhuàng)2.排便异常(yìcháng)。便秘、腹泻、大便(dàbiàn)失禁、里急后重等，其中便秘最多，约占50～70%第十二页，共四十九页。症状(zhèngzhuàng)3.便血(biànxiě)和分泌物多由于便秘等排便异常，直肠黏膜长期反复刺激出现充血、水肿(shuǐzhǒng)、糜烂、溃疡，从而出现便血、分泌物多等症状第十三页，共四十九页。症状(zhèngzhuàng)4.其他(qítā)症状肛门(gāngmén)坠胀疼痛尿频、尿不出腹胀第十四页，共四十九页。症状(zhèngzhuàng)5.精神障碍

少数(shǎoshù)直肠脱垂患者合并有精神障碍第十五页，共四十九页。体征1.黏膜(niánmó)或肠管脱出直肠黏膜(niánmó)脱出脱出物为淡红色，有放射状纵沟，触之柔软，有弹性，易出血；直肠全层脱出，脱出物呈圆锥状、淡红色，可见环状有层次感的黏膜皱襞(zhòubì)，触之较厚，无弹性，肛门松弛部分乙状结肠套入直肠与肛管直肠一起脱出的严重直肠脱垂，脱出物呈圆锥状，触之很厚，肛门极度松弛甚至失禁第十六页，共四十九页。体征第十七页，共四十九页。部分乙状结肠(yǐzhuàng-jiécháng)套入直肠与肛管直肠一起脱出的严重直肠脱垂或者发病的时间较长的直肠全层脱出，可有肛管外翻体征2.肛管外翻第十八页，共四十九页。临床(línchuánɡ)分度：分三度排便或腹压增加(zēngjiā)时直肠黏膜脱出肛门外，能自行回纳，脱出长度3—5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，成人可伴有严重混合痔Ⅰ度第十九页，共四十九页。临床(línchuánɡ)分度：分三度Ⅱ度排便或腹压增加时直肠全层脱出肛门(gāngmén)外，不能自行回纳，需用手托回纳，可见直肠黏膜出血、水肿、糜烂、溃疡，常有血及黏液等流出。脱出长约5-10cm左右第二十页，共四十九页。临床(línchuánɡ)分度：分三度Ⅲ度排便或腹压增加或排矢气时部分乙状结肠连同(liántóng)肛管直肠一起脱出肛外，不能自行回纳，需用手托良久方可回纳，脱出长约10cm以上第二十一页，共四十九页。中医(zhōngyī)诊断中医诊断(zhěnduàn)：脱肛第二十二页，共四十九页。腹泻(fùxiè)或便秘，肛门坠胀，红肿疼痛，直肠脱出肛门外，口渴喜饮，面赤唇红，舌质红，苔黄腻，脉弦数辨证(biànzhèng)分型湿热(shīrè)下注第二十三页，共四十九页。辨证(biànzhèng)分型直肠(zhícháng)脱出肛门外不能自行还纳，需用手托回纳，咳嗽、劳累后脱出加重，面色口唇淡白，气短，倦怠，舌淡少苔，脉虚中气下陷(xiàxiàn)第二十四页，共四十九页。辨证(biànzhèng)分型常有腰膝酸软，遗精滑泄，阳痿阴冷，排便困难(kùnnɑn)，头昏眼花，肛门松驰，小便频数，舌淡胖嫩或舌红少津，脉沉细或细数尺弱肾虚(shènxū)失摄第二十五页，共四十九页。鉴别(jiànbié)诊断病名症状体征确诊手段直肠脱垂肛门松弛活动受限直肠脱出如圆锥外观、触诊内痔脱出常有便鲜血痔核脱出、邻近齿线外观、肛镜肠套叠腹痛明显结肠、乙状结肠套叠征象气钡双重对比造影直肠内脱垂便秘黏膜松弛、堆积于肛内肛镜、排粪造影直肠黏膜外翻分泌物多痔环切后遗症征象肛门手术病史、外观第二十六页，共四十九页。第二十七页，共四十九页。治疗(zhìliáo)治疗(zhìliáo)原则不复发及排便通畅(tōngchàng)为目的第二十八页，共四十九页。治疗方法非手术治疗手术治疗中医辨证论治

中药外治疗法针灸疗法

注射疗法

各种术式治疗(zhìliáo)第二十九页，共四十九页。非手术治疗治疗(zhìliáo)1、中医(zhōngyī)辨证论治证型治法方剂湿热下注清热除湿景岳约营煎加减中气下陷补中益气、升举固脱补中益气汤或提肛散加减肾虚失摄偏肾阳虚温肾固脱金匮肾气丸加巴戟天、锁阳、鹿茸等肾虚失摄偏肾阴虚养阴通便六味地黄丸加女贞子、肉苁蓉、黑芝麻、锁阳等第三十页，共四十九页。2.中药(zhōngyào)外治疗法

治疗(zhìliáo)非手术治疗湿热型苦参(kǔcān)20g、石榴皮20g、枯矾20g、五倍子15g，煎水坐浴，一天2次各型患者生枳壳15g、防风15g、五倍子15g、石榴皮15g、明矾15g，煎水薰洗，一天2次第三十一页，共四十九页。3.针灸疗法(zhēnjiǔliáofǎ)治疗(zhìliáo)非手术治疗适用于对小儿直肠脱垂(tuōchuí)和成人直肠脱垂(tuōchuí)较轻者常用穴百会、长强、提肛、气海、足三里、天枢等，其中提肛穴疗效较好位于肛门两侧（截石位3、9点）、旁开肛缘5分第三十二页，共四十九页。非手术治疗4、注射(zhùshè)疗法治疗(zhìliáo)适应征I度直肠(zhícháng)脱垂直肠黏膜下点状注射术第三十三页，共四十九页。治疗(zhìliáo)非手术治疗直肠(zhícháng)黏膜下注射第三十四页，共四十九页。非手术治疗4、注射(zhùshè)疗法治疗(zhìliáo)适应征II度直肠(zhícháng)脱垂直肠周围注射第三十五页，共四十九页。治疗(zhìliáo)非手术治疗直肠(zhícháng)后间隙注射第三十六页，共四十九页。治疗(zhìliáo)非手术治疗注射术注意事项注射不要刺入过深，防止刺入肌层引起肌肉坏死，注射过浅，达不到治疗目的(mùdì)严格掌握注射量和注射浓度严格无菌操作第三十七页，共四十九页。适应征

I度直肠脱出、II度直肠脱垂禁忌(jìnjì)征严重的心肝肾疾患及活动肺结核期糖尿病高血压凝血功能障碍腹泻与瘢痕体质1.黏膜(niánmó)柱状结扎术治疗(zhìliáo)手术治疗第三十八页，共四十九页。治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗贯穿(guànchuān)缝扎基底部

第三十九页，共四十九页。1）弯钳纵形夹取直肠黏膜时，尽量将松弛的黏膜多钳夹一些。2）纵形夹取的部位一般(yībān)采取3、7、11点位，各部位之间间距在0.5～1cm以上。3）每缝一针圆针勿在钳下反复穿刺，勿穿透肠壁全层，以免感染，造成肠穿孔，圆针贯穿时带少量浅肌层即可，切勿缝入肌层太多。4）若缝扎切除后直肠黏膜仍有松驰感，可在结扎处旁作消痔灵散在性点状注射，以加强固脱效果5）若肛门松弛严重时，可加行肛门环缩术。术后进无渣饮食并控制大便3天,注意保持大便通畅。治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗注意事项第四十页，共四十九页。治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗2.直肠乙状结肠部分切除(qiēchú)肛提肌折叠术适应征Ⅲ度直肠脱垂禁忌征同黏膜柱状结扎术第四十一页，共四十九页。1）完全性直肠脱垂手术方法比较多，但疗效(liáoxiào)均不太满意，主要是手术死亡率、并发症发生率、复发率较高，后遗症多是目前研究的方向。2）常见的并发症有术后感染、大出血、肠麻痹、肠梗阻、粪嵌顿、大便失禁、排尿困难、性功能障碍等，甚至死亡。因此，术前应有充分的估计和准备。3）如果直肠脱垂严重，肛提肌因粘连找不到，可不勉强折叠缝合肛提肌。4）修复盆腔缺损时，勿将直肠与膀胱缝合在一起，以免影响排尿。5）肠管切除长度为脱垂长度的1倍。6）若肛门松弛时，可加行肛门环缩术。治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗注意事项第四十二页，共四十九页。治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗3.肛门(gāngmén)环缩术(Thierch)禁忌征同直肠脱垂黏膜柱状结扎术适应征适用于肛门收缩无力或肛门已松弛，尤其老年体弱不适合较大手术者。该术式常用于在治疗直肠脱垂时的辅助性处理，如单独应用疗效差第四十三页，共四十九页。治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗用Doyen持柄弯针放置(fàngzhì)银丝

用长穿刺针放置银丝

肛门环缩术紧缩肛门后缝合切口

第四十四页，共四十九页。治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗术后处理(chǔlǐ)术后早期宜禁食，静脉输液，应用有效抗生素，确保手术创口的I期愈合每天换药第四十五页，共四十九页。疗效(liáoxiào)判断标准痊愈症状体征消失，病灶彻底清除,伤口完全愈合显效症状体征基本消失,病灶基本清除，伤口愈合有效症状体征部分(bùfen)改善，伤口愈合不佳无效症状体征无明显改善，伤口不愈合第四十六页，共四十九页。预防(yùfáng)1.及时治疗肠炎、痢疾等腹泻(fùxiè)病，小儿尤其注意2.防治便秘，不要用力努挣3.及时治疗可使腹压增加的疾患如百天咳、肺气肿4.4.妇女分娩和产后要充分的休息5.提肛运动锻炼肛门