昏迷病例分享

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患者女81岁2015.11.06.9:00“发现意识不清2小时”，有“高血压”病史数年（具体不详），药物过敏史不详，家族遗传史不详。患者2小时前突然被发现意识不清，表现为呼之不应，伴气促明显，持续性，有嘴唇发黑，无呕吐，无口吐白沫，无四肢抽搐，无大汗，无大小便失禁，上述症状一直未曾好转。查体：T36.6℃，P71次/分，R20次/分，BP146/72mmHg，SPO280%（吸氧10L）,神志不清，呼之不应，不能答题，嘴唇发绀，牙关紧闭，两侧瞳孔2.0mm等大等圆，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，闻及少量湿性罗音，心率71次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，四肢肌力不配合，两侧巴氏征弱阳性。初步诊断：昏迷待查：1.呼吸衰竭？2.脑血管病？鉴别诊断：？？？医嘱：9:00

心电监护，吸氧，建立静脉通路快速血糖：8.6mmol/l

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气管插管，球囊给氧病危告知9:10肾上腺素1mg静推st

血常规+CRP、急诊生化全套、凝血功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、血气分析9:17呼吸机辅助呼吸（PCVA/V,潮气量500左右）头颅+肺部CT平扫9:40injNS50ml+多巴胺200mg微泵10ml/h留置导尿，胃肠减压9:50

转送ICU进一步治疗T36.6℃，P71次/分，R20次/分，BP146/72mmHg，SPO280%（吸氧10L）昏迷定义昏迷表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界刺激无言语和行为反应，严重者躯体反射和内脏反射也受到影响。临床上判断患者是否昏迷和昏迷的程度，主要根据患者对声、触、压、疼痛等刺激引起言语、行为运动反应以及各种反射障碍的表现来决定。对于伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)来测量。GCS评分在8分或8分以下被认为是昏迷的诊断标准。在行为上，昏迷患者不能自发或刺激后睁眼，不能执行命令，不能交流或做出目的性动作，被动睁眼后不能保持视觉追随，失去动作能力并非由于瘫痪。昏迷的诊断思路

昏迷的诊断可以通过某一具有特征的病历特点而进行，它们通常是：病史、生命体征、症状或伴发症状、阳性体征、神经系统检查、实验室检查等等。通常需要确认是颅内病变还是颅外病变，是哪一个系统的疾患等等。1起病急缓和演变

①病情逐渐加重：代谢性腑病、颅内占位病变、烈性传染病、脑膜炎，②病情时轻时重：硬膜外血肿、肝昏迷、胰岛细胞瘤、间脑肿瘤。③起病于早期而短暂：一过性脑缺血发作、高血压脑病、阿斯综合征、癫痫。④起病于早期而持久：急性脑血管病、颅脑外伤、急性中毒及缺氧、中暑、电击、AMI。2发病前服药史镇静安眠药、精神病药、糖尿病药、高血压及心脏病药。3既往史各脏器病史，内分泌病、糖尿病、高血压、甲亢、癫痫、外伤、癌肿，最近情绪和精神因素。4了解现场和环境未服完药品、呕吐物、特殊气味，电击可能，有毒气体中毒可能，季节特点(考虑感染者，冬季多发流脑、斑疹伤寒、大叶肺炎；复季多发乙脑、伤寒、细菌性痢疾)。5根据伴发症状进行鉴别昏迷前先头痛伴呕吐见于脑出血、颅内占位病变、颅内感染；伴抽搐见于癫痫、先兆子痫、服用兴奋剂、急性脑血管病、脑膜炎；伴偏瘫见于急性脑血管病、颅内占位病变；伴呼吸困难见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、中毒、肺性脑病。

根据生命体征鉴别1体温昏迷前先发热见于全身或颅内感染性疾病、中暑、甲状腺危象；持续高热见于中枢性高热、中暑；昏迷数小时后发热见于脑出血；体温过低见于镇静安眠药中毒、休克、低血糖、一氧化碳中毒、甲状腺(垂体或。肾上腺皮质)功能减退。2脉搏增快见于发热、感染、休克、心衰；减慢见于心脏传导阻滞；各种原因引起的颅内压升高，吗啡、氰化物中毒等。3血压升高见于脑出血、高血压脑病、尿毒症、急性颅内压增高；下降见于急性心肌梗死(AMi)、休克、低血糖、镇静安眠药中毒、肾上腺皮质功能减退。4呼吸①呼吸频率及节律：呼吸深而快示尿毒症、脓毒症、甲醇或水杨酸中毒；呼吸缓慢示吗啡或巴比妥药物中毒、黏液水肿。大脑广泛损害为潮式呼吸；中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸；桥脑上部被盖部损害为长吸气式呼吸；桥脑尾端被盖部损害为丛集式呼吸；延髓损害为共济失调式呼吸。②呼吸气味：酒味示酒精中毒；大蒜味示有机磷中毒；氨味示尿毒症；苦杏仁味示氰化物中毒；肝臭示肝性脑病；烂苹果味示糖尿病酮症酸中毒。皮肤黏膜：嘴唇樱桃红示一氧化碳中毒；皮肤潮红示脑出血、颠茄中毒、酒精中毒、感染；苍白示尿毒症、休克；紫绀示缺氧、肺性脑病；干燥示糖尿病、失水、中枢高热、热射病；湿润示低血糖、吗啡中毒、AMi、日射病、休克；黄疸示肝性脑病、溶血；皮疹示脓毒症、流行性脑脊髓膜炎、细菌性心内膜炎。胸腹四肢：外伤、心脏杂音、心律失常、两肺呼吸音及腹部肿块及压痛，肝脾肿大，腹水，四肢浮肿，杵状指、肌颤、不自主动作。根据体格检查鉴别：眼睑：昏迷时眼睑松弛，有时半睁半闭。瞳孔：双侧瞳孔缩小示安眠药、巴比妥、氯丙嗪、吗啡类中毒、脑桥出血、急性有机磷中毒；双侧瞳孔不等大示硬膜下血肿、脑出血；双侧瞳孔高度变化多中毒、严重脑水肿、脑疝早期；双侧瞳孔对光反射存在，双侧瞳孔大小对称常常提示昏迷的原因可能为代谢性或者医源性；延髓和颈部脊髓病变可能出现Homer征；瞳孔散大(>6mm)且固定于外下方提示动眼神经受压，也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒。一侧瞳孔散大示小脑幕切迹疝或钩回疝。光反应消失和孔不等大提示非代谢性病因而致。不随意运动：肌肉颤搐见于尿毒症、肺性脑病；扑翼样震颤为肝性脑病或肺性脑病；阵发性抽搐见于阿托品中毒、有机氯中毒、胰岛索过量；强直抽搐见于一氧化碳中毒、有机磷中毒、氰化物中毒；癫痫见于高血压脑病、脑出血、颅脑外伤。

救治要点1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管给氧。2.开通静脉。有循环衰竭者，应