演示文稿支气管哮喘

演示文稿支气管哮喘第一页，共五十七页。（优选）支气管哮喘第二页，共五十七页。

教学大纲掌握儿童支气管哮喘的定义、实质掌握儿童支气管哮喘的临床特点熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗熟悉哮喘持续状态的定义和处理了解支气管哮喘的发病机理和GINA方案

第三页，共五十七页。发病率哮喘一个全球性的严重健康问题，全球发病率超过10%，中国哮喘发病持续增长，情况不容乐观全球约有2.0亿哮喘患者，中国近3000万香港哮喘患病率为10.1%，内地平均为1.97%特应质（过敏性疾病）发生率：香港（41.2%）、北京（23.9%）、广州（30.8%）哮喘患者获得正规治疗的仅占1%。一年内，有33%病人看过急诊，17%曾住院，25%仍有缺勤（缺课），42%从未做过肺功能监测第四页，共五十七页。

2000年中国0-14岁儿童哮喘流行病学调查儿童哮喘患病率高于成人0〜14岁儿童哮喘患病率为1.97%哮喘首次发病年龄80%<5岁,50%<3岁哮喘儿童男女比例为2:1儿童哮喘的现状第五页，共五十七页。

儿童哮喘的危害影响患儿学习、生活及生长发育急性发作时并发气胸、纵隔气肿、肺不张反复发作者易继发感染，慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病严重发作可致命（猝死）第六页，共五十七页。儿童哮喘的负担

治疗费用是主要负担家庭成员陪同就诊造成误工哮喘反复发作降低患儿生活质量哮喘反复发作降低家庭成员生活质量第七页，共五十七页。全球哮喘防治创议-GINA1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议（GINA2009版、GINA2011版）1993制定出版了《儿童哮喘防治指南》1998、2003、2008、2013修订《儿童哮喘防治常规》第八页，共五十七页。全球哮喘防治创议-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法第九页，共五十七页。定义由多种细胞及其细胞组分参与的慢性气道炎症这种慢性炎症导致气道反应性增加广泛多变的可逆性气流受阻反复发作性的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解第十页，共五十七页。发病机制免疫因素神经、精神、内分泌因素遗传学背景神经信号通路第十一页，共五十七页。免疫失衡---细胞免疫紊乱DCI（I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分化DCII（II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B细胞产生IgE增多、分泌细胞因子，刺激炎性细胞产生系列炎症介质最终诱导速发型(IgE增高）变态反应、慢性气道炎症TH亚群失衡（TH1/TH2)TH1TH2TH1TH2IFN-IL4IL5第十二页，共五十七页。免疫失衡---IgE介导-变态反应肥大细胞嗜碱性细胞IgE组胺,5-羟色胺白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收缩粘膜水肿,粘液腺分泌亢进哮喘发作第十三页，共五十七页。神经调控:支气管、肺受植物神经调控哮喘患者植物神经调控紊乱肾上腺素能神经↓→β2肾上腺能受体↓→平滑肌收缩胆碱能神经↑→M胆碱能受体↑→平滑肌收缩其它非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱（NANC)神经调节机制第十四页，共五十七页。遗传学背景疾病相关基因哮喘是一种具有遗传和家族性的呼吸道过敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30%父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50%调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病过敏性鼻炎荨麻疹婴儿湿疹第十五页，共五十七页。危险因素

呼吸道感染

病毒感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒肺炎支原体细菌感染少数

吸入及食入变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂、职业粉尘、特殊气味，牛奶、鸡蛋、鱼、虾、花生

其他：气候骤变、运动、精神因素

冷空气、药物（阿司匹林）第十六页，共五十七页。病理:肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内病理和病理生理

第十七页，共五十七页。支气管平滑肌显著增厚黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱气道重塑

病理哮喘正常第十八页，共五十七页。支气管镜下的哮喘本质正常人哮喘病人第十九页，共五十七页。病理和病理生理

平滑肌上皮健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损气道重塑水肿，粘液血浆渗出哮喘病人的气道炎性细胞浸润哮喘的本质—气道炎症+平滑肌痉挛第二十页，共五十七页。病理和病理生理

临床表现气道炎症高反应性免疫学机制神经调节机制气道重塑粘液分泌平滑肌痉挛粘膜水肿气流受限气道阻塞环境因素遗传因素第二十一页，共五十七页。临床表现典型表现喘息反复发作夜间或清晨加重白天稍缓解咳嗽咳痰较频繁

呼吸困难胸闷呼气性呼吸困难肺体征桶状胸三凹征广泛哮鸣音呼气相延长重症哮鸣音消失第二十二页，共五十七页。定义

哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素、哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态statusasthmaticus)临床表现

呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺哮喘危重(持续)状态第二十三页，共五十七页。肺功能检查支气管舒张试验与激发试验皮肤过敏原试验皮肤点刺试验X线检查嗜酸性细胞计数血清IgE血气分析辅助检查第二十四页，共五十七页。X线检查

肺过度充气，肺纹理增多血气分析嗜酸性细胞计数血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测其他辅助检查第二十五页，共五十七页。正常胸片哮喘第二十六页，共五十七页。

哮喘诊断哮喘评价气流受阻导致

的各种症状肺功能检查诊断哮喘病史除外其他喘息性疾病第二十七页，共五十七页。儿童哮喘诊断标准喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率≥12%支气管激发试验阳性第二十八页，共五十七页。咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作>4周无感染征象或长期抗生素治疗无效支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）除外其他原因引起的慢性咳嗽第二十九页，共五十七页。哮喘分期与分级急性发作期：以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不仅相同慢性持续期：在相当长的时间内出现不同频次、不同程度的气促、喘息、咳嗽及胸闷症状临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失、肺功能（FEV1或PEF）≥80%预计值，并维持3个月以上第三十页，共五十七页。控制水平的分级第三十一页，共五十七页。

鉴别诊断毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病第三十二页，共五十七页。治疗目标最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限限

避免药物不良反应防止因哮喘而死亡第三十三页，共五十七页。

防治原则

坚持长期、持续、规范、个体化

急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘慢性持续期：长期抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、自我保健哮喘治疗药物分为缓解药物和控制药物两大类

——GINA第三十四页，共五十七页。

哮喘的药物治疗快速缓解药物短效吸入型β2受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服β2受体激动剂长期预防药物吸入型糖皮质激素长效β2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱肥大细胞膜稳定剂口服激素第三十五页，共五十七页。

糖皮质激素的种类吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松辅舒酮口服用药泼尼松(强的松)静脉用药琥珀酸氢化可的松或氢化可的松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松

第三十六页，共五十七页。

其他常用药物肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特茶碱氨茶碱

β2激动剂沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药溴化异丙托品其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定

第三十七页，共五十七页。

急性发作期治疗

1ß2受体激动剂(ß2-AG)

2全身性糖皮质激素

3抗胆碱能药物

4短效茶碱第三十八页，共五十七页。

慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效ß2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗第三十九页，共五十七页。

1.吸入型糖皮质激素（ICS）速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/20～1/3方便：比注射、口服方便第四十页，共五十七页。各种吸入装置示意图第四十一页，共五十七页。带面罩的储雾罐第四十二页，共五十七页。空气压缩泵第四十三页，共五十七页。常用的吸入剂型储雾罐

压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入第四十四页，共五十七页。单一吸入糖皮质激素

辅舒酮

125/50ug普米克®都保®125/50ug必可酮

50ug/喷×200喷

250ug/喷×80喷储雾罐第四十五页，共五十七页。联合吸入糖皮质激素ICS+LABAinSingleInhaler氟替卡松+沙美特罗布地奈德+福莫特罗作为长期预防药.方便.安全——GINA第四十六页，共五十七页。2.白三烯调节剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特第四十七页，共五十七页。3.缓释茶碱协助ICS抗炎每日分1～2次服用第四十八页，共五十七页。4.长效2受体激动剂

药物包括：－福莫特罗－沙美特罗－帮布特罗－丙卡特罗第四十九页，共五十七页。5.肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠－预防运动及其他刺激诱发的哮喘－效果较好－副作用小第五十页，共五十七页。6.全身性糖皮质激素适应证：短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS

加吸入型长效ß2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用第五十一页，共五十七页。7.联合治疗适应证：常用联合重度持续单用病情控制不佳的中度持续ICS联合吸入型长效ß2-AGICS联合白三烯调节剂ICS联合缓释茶碱第五十二页，共五十七页。哮喘持续状态处理

氧疗：

氧流量4～6L/min，氧浓度40%供氧以维持血氧饱和度92%～95%以上

清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）

补液纠酸镇静剂（禁用吗啡）第五十三页，共五十七页。哮喘持续状态处理

支气管舒张剂：吸入型速效β2受体激动剂肾上腺素：皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg，最大剂量不超过0.3ml。必要时每20分钟1次，不超过3次。注意心血管不良反应氨茶碱静脉滴注抗胆碱能药物全身性糖皮质激素：危重哮喘治疗一线药物，尽早使用，首选