外科补液的原则与注意事项

外科补液的原则与注意事项MEDICALINSTITUTIONSCHENYING0907补液原则补液是个技术活，因为需要考虑多方面的问题，除了补液量、溶质、补液效果之外，还需要考虑电解质平衡、酸碱平衡等。

补液流程及原则

1、液体量：正常成年人每日需要40-50ml/kg液体摄入，卧床患者每日入量不能少于35ml/kg，对于发热患者，体温大于37度，每升高一度，液体消耗量增加5ml/kg。

2、电解质：正常人每日需要钠4.5g，钾4-6g，钙1g。

3、能量：术前及术后临时补液均以白液为主，无需过分关注能量摄入，即使关注也无法满足。胃肠道术后病人及术后7日内无法恢复正常饮食者需要TPN。

4、术前补液适用于禁食禁水超过8h的患者，为了防止低血糖及低血容量等情况的发生，对于中午12点以后才能上台手术以及一般情况较弱的病人，我们需要适当予以补液。

5、当补液超过1500ml需适量加入胶体，晶体及胶体比例为3:1到4:1为宜，胶体量不能超过总液量的1/3。外科补液正常输液速度，每500ml液体需120到150min。例如：一个70kg无基础病患者，全量补液需2500-3500ml，如果患者返回病房时间较晚，需要适当减少当日液体入量：假设患者为晚8点以后返回病房，到次日上午9点的12h间，补液量就不要超过3000ml，其中包括1000ml葡萄糖氯化钠、3支氯化钾、1-2支葡萄糖酸钙即可，其他液体以5%或10%葡萄糖溶液及胶体液补充。对于术前补液患者，1000ml葡萄糖氯化钠、2支氯化钾、1支葡萄糖酸钙可满足绝大多数情况。案例前面说的都是补液的基本原则，这里举个例子，某病人手术顺利安返病室，老大还在手术，小弟小妹独守病房，可以简单设计补液医嘱：第一组液体：500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙；第二组液体：500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙；第三组液体：羟乙基淀粉(万汶)500ml；第四组液体：500ml10%葡萄糖体重较大的病人可以再加500ml葡萄糖；注意事项1、重视围手术期评估，严格评估心脏及肾脏功能（Echo及Cr），术前营养状况(体重及Alb值)，必要时查NT-ProBNP及心肌酶谱。2、注意术后定期复查血常规及肝肾功能，留取基线数据，根据电解质水平调整补液参数，见尿补钾(尿量少于40ml/h需谨慎慢速补钾，尿量少于10ml/h禁止静脉补钾！！！)，每500ml晶体液内最多加2.25g氯化钾(一支半)，晶体液内氯化钠浓度不能超过3%，即500ml葡萄糖氯化钠内最多加10支浓钠。3、对于存在心律失常患者，血钾不能低于4.0mmol/L，恢复正常进食后尽早开始口服补钾。注意事项4、对于糖尿病患者，补液需适当予胰岛素入液，1:4初始比例【胰岛素(U)：葡萄糖(g)】，每袋液后测血糖，调整胰岛素剂量。胰岛素为经验性治疗，禁止大剂量随意入液，血糖可高不可低。5、低白蛋白血症会导致伤口延迟愈合，Alb低于25g/L可考虑静脉输注适量人血白蛋白。6、关注术中出血及术后引流情况，关注血色素、红细胞压积及凝血指标，Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流动力学不稳定时需尽快联系输血科申请RBC及血浆。注意事项7、注意评估血流动力学及组织灌注。这个多为重症医学理论，需要动脉血压及中心静脉压检测，外科病房没有条件，但值班时经常会遇到病人心率增快的情况，对于低年资医师十分棘手，如果想当然的认为是容量不足，而加快补液速度，很可能会出现问题。遇到心率增快的病人，首先要排除是否存在镇痛不足、体温升高等常见原因，然后评估灌注情况：最方便准确的是尿量检测及血气数据，床旁测肘静脉压在外科不推荐，如果尿量大于40ml/h（1000ml/day）、BE不低、乳酸不高，则不存在灌注不足表现，无需加快补液速度并继续观察。如果不能确定，可以行简单的容量负荷试验，250ml平衡盐溶液30min内快速输入，观察心率、血压的变化，确定存在容量反应性可以继续加快补液速度。8个细节不容忽略1、补钾补钙不成功，别忘了补镁补钾口服后一般在72h后血钾即上升，如果服后96h血钾仍未上升，则应怀疑有镁缺乏。这是因为当镁离子缺乏时，Na+-K+-ATP酶不被激活，肾小管细胞则不能泵入K+和泵出细胞内Na+，可能导致肾脏排钾过多。所以此时即使补钾，也是做无用功。同时，低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放，造成低钙血症，所以低钙血症的患者，也要考虑是否由于镁缺失引起，而同时给予补镁。补镁方法：如果血镁低于0.5mmol/L（正常值为：0.75-1.02mmol/L），则应给予补镁。肌注法：25%硫酸镁2mL肌注，第2天注射2次，第3天注射1次。口服：10%的硫酸镁口服，3g/次，每6小时1次，共服4次。8个细节不容忽略2、体温升高，补液增加体温每升高1℃，人的代谢上升13%，也就是心率8-12次/min，呼吸3~4次/min，蒸发上升0·1g/kg·h或2~3g/kg·d。而体温大于37℃时，每升高1°C，皮肤水分蒸发增加3~5mL/kg，所以相对的补液也应该增加。这样估算下来，体温41℃时，每日需增加补液600~1000mL。但是，体温低时，每下降1℃，能量消耗下降5%~6%，仅是上升的一半。8个细节不容忽略3、补钾时可参考尿量临床上总在说「见尿补钾」，所谓「见尿补钾」旨在明确患者是否伴有肾功能衰竭，以防「补进去，出不来」，而出现高血钾。而「见尿补钾」也并非有尿就行，还要求尿量大于40ml/h，如果没有超过就继续补液，直到尿量达到后再补钾。除此之外，临床上还常说「多尿多补，少尿少补」，而具体多补、少补到什么程度呢？其实，人体代谢钾的能力大概为尿液：1g/500mL，根据尿量可以估测出每天的排钾情况，而调整补钾量。8个细节不容忽略4、酸中毒时要避免矫枉过正严重酸中毒时，其目标并非是将PH纠正到正常范围（7.35~7.45）。而是纠正到PH7.2或者等于HCO3为20即可。且因肺脏的代偿作用PCO2大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。而为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的50%，待HCO3水平升高后再加以调整。8个细节不容忽略5、由尿量看补液量肾功正常的患者，补液量可以通过尿液反应：成人均匀地维持每小时尿量1ml/kg·h。尿量过少应加快补液；过多则应减慢不补液速度。而有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人，则要求偏少。8个细节不容忽略6、患者出汗后，补液要增加若环境超过30℃，人体会出汗，一般中度的出汗，会湿透一套衬衫的量，出汗量大概为500-1000mL，重度出汗可达300mL/h。所以，患者如果大量出汗，也要注意及时给予补液。而除了出汗以外，气管插管也会增加患者的蒸发量，通过呼吸蒸发会上升2-3倍，达1000mL。8个细节不容忽略7、输血冲管，糖or盐？对于输血冲管的问题，大家可谓众说纷纭，有的人坚持用盐水保险，而有的人则认为糖盐都可。而根据《临床输血技术规范》：输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；血液内不得加入其他药