恶性肿瘤的诊断及医疗

第三十九章 常见恶性肿瘤第一节鼻咽癌【病史采集】1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。4.有无颅神经受累，常以田、V、VI对神经受累多见。5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。【物理检查】1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。【辅助检查】1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。2．鼻咽部活组织检查。3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。4．影像诊断学检查，如鼻咽部 CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA-IgA和EA-IgA测定。【诊断要点】1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌） 、未分化癌和其它类型的癌四种类型。8．临床分型：（1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。（2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。【临床分期】采用1992年福州会议推荐的“92分期”TNM标准：Ti：局限于鼻咽鼻腔内。T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、题下窝、直接浸润第 1、2颈椎。No：未扪及肿大淋巴结。Ni：上颈淋巴结直径＜ 4cm、活动。N2:下颈淋巴2或直径4~7cm。N3：锁骨上区淋巴结或直径〉 7cm,或固定及皮肤浸润。M0：无远处转移。M1：有远处转移。分期：I期：T1N0M0n期：T2N0i,To2N1M0出期：T3No~2,To3N2M0IVa期：T4No~3,T04N3M0期b期：任何T、任何N、Mi【鉴别诊断】鼻咽癌须与下列疾病鉴别：1.良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。2．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。3．临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。【治疗原则】.鼻咽癌以放疗为主：1）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部 （-）的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根7剂量为70Gy/7周，颈部根治量为60〜70Gy/6〜7周，预防量为40〜50Gy/4〜5周。2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为 1oGy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。3）鼻咽癌腔内近距离治疗适用于：1）鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变；2）外照射后的残存病灶；3）放疗后鼻咽局部复发的病灶。2．化疗：1）适应证：1）晚期患者；2）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；3）放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。2）常用方法：1）全身化疗：CBF（CTX＋BLM＋5-FU）PF（DDP＋5-FU）TaP（TAX＋DDP）2）颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5-FU等药物。3．手术治疗：适用于：（1）对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；（2）放疗后的残存病灶或复发病灶；（3）放疗后残存的颈部转移病灶。【疗效及出院标准 】疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（李先明）第二节原发性支气管肺癌【病史采集】1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。【物理检查】1．全身系统检查。2．专科检查：1）视诊：有无 Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。【诊断】．胸部 X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。．胸部 CT检查：包括 CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。3．胸部 MRI检查。4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。5．胸水细胞学检查。6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、 B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。9．有骨痛的病人应做骨 ECT检查。【分型】1．以肿瘤发生部位分型：（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。2．组织学分型：临床一般可将肺癌简略地分为五类：（1）鳞状细胞癌；（2）小细胞肺癌；（3）大细胞肺癌；（4）腺癌；（5）细支气管肺泡癌。【临床分期】1．肺癌的 TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下：T：原发肿瘤Tx:隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在X线或支气管镜检查未发现癌肿。T0：无原发性癌的征象。Tis：原位癌。T1：癌肿最大直径在 3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。T2：癌肿最大直径在 3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突 2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为 T1。（2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2或T3。N：局部淋巴结转移Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。No：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除 6枚或6枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。Ni：有支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。N2：有同侧纵隔淋巴结转移及/或隆突下淋巴结受侵。N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。M：远处转移Mx：无法估价是否有远处转移。M0：未发现远处转移。M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。2．评价 TNM分期的最低要求：1）T：临床检查、 X线及内窥镜检查。N:临床检查、X线及内窥镜检查。M:临床检查及X线检查。如未达到以上检查，可用Tx、Nx、Mx标记。肺癌的临床分期隐性癌TxNoMo0期TisNoMoIa期T1NoMoIb期T2NoMoIIa期T1N1Monb期T2N1MoT3NoMoma期T1N2MoT2N2MoT3N1,N2Mo田b期任彳51TN3MoT4No,N1,N2MoIVTNM1小细胞肺癌因TNM分类很难适用，多数病例确诊时已达m-IV期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己被广泛采用。为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后(特别是肾上腺) 、骨髓及骨是否受侵的检查。【鉴别诊断】肺癌应与下列疾病鉴别：.结核球；.错构瘤；.肺炎性假瘤；.肺包囊虫病；.肺脓肿、肺霉菌病等。【治疗原则】手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。.非小细胞肺癌(NSCLC)I、n期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。术后除Ia期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。ma期：对经过常规x线检查、 CT等检查证实有可能切除的病人，首选剖胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。mb期：以放疗、化疗为主。IV期：主要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。.小细胞肺癌(SCLC)总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和/或放疗。(1)局限期：1)凡病变为周围型、分期为T1~2No~1Mo患者可先化疗二周期，再行根治性手术，然后再采用联合化疗方案治疗4~6周期。2)化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。（2）广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗。（3）没有必要作预防性脑放射治疗。3．常用化疗方案：（1）小细胞肺癌：CHO（CTX、THP-ADM、VCR）；EP（VP-16，DDP）；VIP（VP）-16、IFO、DDP）。（2）非小细胞肺癌：CHP（CTX、THP-ADM、DDP）；MVP（MMC、VDS、DDP）；NP（NVB、DDP）；TP（Taxol、DDP）。【疗效及出院标准 】疗效标准按 WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。（陈伟）第三节食管癌和贲门癌【病史采集】1．有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生的时间以及与进食的关系。2．出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。目前能进食何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。3．出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。4．有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。5．询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有无家族肿瘤史。【体格检查】在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。【辅助检查】1．钡餐检查：一般采用站立位，左右斜位多轴透视观察，中晚期病人常有阳性结果。对于颈段病灶及早期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观察，尤其对贲门癌。2．纤维内镜检查：了解病灶发生部位、长度、食管狭窄程度以及咬检病理诊断。3．细胞学检查（拉网检查） ：对具有临床症状而反复行钡餐透视及纤维镜检查，未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及时发现早期病人。．CT检查；了解食管与周围脏器关系，肿瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移情况；贲门癌CT扫描可显示癌瘤大小，外侵程度，邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移情况。.B超检查：食管腔内B超扫描，对于食管癌的部位、大小、与周围关系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于食管癌的早期诊断。.其它检查： 胸部X线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内 24小时PH测定及压力测定。疑有远处器官转移者应作相应的检查。【诊断】.对具有症状的可疑病人，均应行领餐X线检查，具有阳性结果者应进一步作拉网细胞学检查或纤维胃镜检查，以争取取得病理学诊断。为不延误治疗时机，对经领餐检查阴性的可疑病人，也应及时行纤维胃镜检查，并对镜下可疑部位多点咬检。.经领餐检查、拉网细胞学及纤维镜检查均为阴性， 而症状仍持续者，应密切观察，并每13个月重复检查一次。.经检查取得阳性结果者，根据病情选择 CT、食管腔内B超、磁共振等检查，对进一步分期和制定治疗方案有一定帮助。.对锁骨上淋巴结肿大者应争取病理活检以确定有无远处转移【分期】1,食管癌UICC国际TNM标准（1987）T:以侵及深度为标准Tx:对原发肿瘤不能作出估计。Tis:原位癌。T1:肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。T2:肿瘤侵及肌层。T3:肿瘤侵及食管外膜。T4:肿瘤侵及周围邻近组织。N表示区域淋巴结转移。Nx:区域淋巴结不能测定。No:无区域淋巴结转移。N1:有区域淋巴结转移。食管癌的区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。M:表示转移至其它器官或区域外淋巴结Mo:无远处转移。M1：有远处转移。.临床分期：TNM0期TisNoMI期T1NoMona期T2NoMoT3NoMonb期T1N1MoT2N1Mom期T3N1MoT4任彳51NMoIV期任 TNM1食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。鉴别有困难者，应依靠病理学诊断。【治疗原则】.外科治疗：病变属0、I、n、田期者，在病人全身情况许可时，应积极行外科治疗。外科手术的进路、途径、吻合部位、重建方法应取决于病变情况、病人身体条件、以及医生的擅长、经验和习惯等，不作硬性规定，但应遵循下列原则。（1）在可能情况下，力求达到肿瘤切除的根治性、淋巴结清除的根治性，切除长度距离病变边缘5cm以上。2）病变广泛转移或有明显外侵不可能行根治性切除时， 仍应争取姑息性切除以达改善生活质量和延长生命的目的，术后再进行放射或药物治疗。术中应对肿瘤残留灶放置金属标记，以便术后放疗定位。3）肿瘤已明显外侵不能切除时，应根据病人及术中情况，考虑行减症手术或中止手术。2．放射治疗：1）食管癌根治性放射治疗：适应证：1）病人一般情况在中等以上；2）病变长度不超过 8cm为宜；3）没有穿孔或瘘道形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；4）可以进食半流或普食；5）无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移；6）无远处转移；7）无严重的合并症（包括严重心、肺、肝、肾等症病）；8）初次治疗（仅指放射治疗）；9）争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。（2）食管癌姑息性放射治疗：适应证：1）病人一般情况差（体力状况 3~4级）；2）病变长度超过 8cm；3）有锁骨上淋巴结转移及／或颈淋巴结转移，及／或声带麻痹等；4）管腔明显狭窄但仍可吃流质或半流；5）无剧烈胸痛，X片显示无穿孔；6）减症治疗：已有远处转移，为了缓解进食困难、气管受压产生呼吸困难以及骨转移疼痛等。禁忌证：1）恶液质；2）已穿孔及／或食管气管瘘及／或明显先兆穿孔征象；3）管腔完全梗阻（滴水不进）；4）已有远处转移。（3）贲门癌的放射治疗：贲门癌一般为腺癌，放射敏感性差，一般仅作姑息治疗。3．外科与放射综合治疗采用术前和／或术后放射治疗，以期消灭或抑制活跃的肿瘤细胞、减少转移、复发，从而提高远期疗效。（1）术前放疗能使原发肿瘤缩小，外侵减轻，从而提高手术切除率和远期生存率。适应证：病人无外科和放射治疗禁忌证，估计病变有外侵的n、m期病人尤有必要。（2）术后放疗适用于术中未能根治性切除病灶而肿瘤残存（金属标记）或明显外侵，以及有较多淋巴结转移者，也适应于术后复发／转移病人。4．化学治疗（1）适应证：化学治疗作为食管癌和贲门癌的一种治疗方法，主要是用于不宜手术或放疗的各期病人；晚期及广泛转移的病人以及手术后或放疗后巩固治疗及术后或放疗后复发转移的病人。（2）推荐常用化疗方案：1）食管癌：PBV（DDP、BLM、VDS）方案；PDF（DDP、PYM、5-FU）方案；PEF（DDP、VP-16、5-FU）方案；PN（DDP、NVB）方案；PF（DDP、5-FU）方案。TPB（TAX、DDP、BLM）方案。2）贲门癌：FAM（5-FU、ADM、MMC）方案。【疗效及出院标准 】疗效标准按 WHO实体瘤疗效标准判定。诊断明确，主要症状消失，病灶已清除者可出院；病灶无法清除，病情相对稳定者可在门诊继续治疗。（刘积良）第四节原发性肝癌【病史采集】原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。在我国，肝癌患者大多数伴有 HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区） 、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。【物理检查】腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。【辅助检查】1．实验室检查：甲胎蛋白测定（AFP）：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达 60~70％，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。r谷氨酰转肽酶同功酶（GGT-n）:此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达 72.7％。岩藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌 ,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达 70.8％。异常凝血酶原（DCP）：在AFP阴性肝癌，其阳性率为 61.9％，可作为 AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。5'核苷酸磷酸二脂酶同功酶 V（5'-NPD-V）：80％肝癌病例有此酶的表现 ,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。铁蛋白（Fer）：约 90％的肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70％增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。硷性磷酸酶（ALP）：约20％肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。2．影像学检查：B超检查：B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法，它可确定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。CT扫描：作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系，尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。磁共振显像（MRI）：对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于 CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于 CT。肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但此方法属侵入性技术。检查的指征为：临床疑为肝癌或 AFP阳性而其它显像阴性者；各种显像方法结果不一致或难以确定占位病变性质者；疑有卫星病灶需作 CTA者；肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值，为临床上常用的检查方法之一。3．腹腔镜和肝穿：腹腔镜诊断肝癌已趋少用，因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。AFP阴性的肝内占位病变 ,各种手段均难定性，其部位又在可窥见范围内者，仍不失为一种可供选用的诊断方法。肝穿刺，在非手术治疗的病人，为取得确切病理诊断者，可在B超引导下细针穿刺。对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的病人，仍有一定价值。对疑有肝癌病人，已不作常规使用，因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。【诊断】1．AFP大于或等于 500ng/L持续1月以上 ,或大于或等于 200ng/L持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。2．肝癌的临床表现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大等体征。3．超声显像， CT，MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。【分期】1．原发性肝癌 TNM分期（UICC-1987）Ti：单个结节小于或等于 2cm,无血管侵犯。T2：单个结节，小于或等于2cm,侵犯血管；或多个局限一叶，小于或等于 2cm,未侵犯血管；或单个，大于2cm未侵犯血管。T3：单个，大于2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，小于或等于 2cm,侵犯血管；或多个，一叶内，大于2cm,伴或不伴血管侵犯。T4：多个，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。No：无局部淋巴结转移。Ni：有局部淋巴结转移。Mo：无远处转移。Mi：有远处转移。分期:TNMI期T1NoMon期T2NoMo出期T3NoMoT1~3N1MoIV期T4No~1M12.临床分期(1977年)I期：无明确肝癌症状和体征。n期：超过I期标准而无出期证据。田期：有明确恶病质，黄疸、腹水或远处转移之一。诊断】原发性肝癌与下列疾病鉴别：继发性肝癌，肝脓疡，肝血管瘤，肝囊肿，肝包虫，肝腺瘤，肝肉瘤等。原则】肝癌治疗的主要目标是根治，其次是延长生存期和减少痛苦。为达此目标，早期治疗，综合治疗，积极治疗是三个原则。手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于I期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于 5cm者，应首选手术切除的早期治疗， 术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗； 对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行n期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。.手术治疗：我国肝癌,患者约85%合并肝硬化，病变在肝左叶的肝癌，根据肿瘤具体部位及大小的不同可行左外叶、方叶或左半肝切除。病变在右叶的肝癌依据生长部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除术，右后叶切除术或右半肝切除术。对于肝门区的肿瘤可行肝肿瘤剜出术。.非切除性姑息治疗：(1)肝动脉插管灌注药物化疗(HAI)o(2)肝动脉结扎(HAL)或栓塞治疗(HAE)。(3)液氮冷冻治疗。(4)高功率激光气化与微波治疗。（5）无水酒精瘤内注射治疗。3．放射治疗：原发性肝癌虽对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌病人来说，仍不失为一种可接受的有一定疗效的治疗方法，对中晚期肝癌患者能达到姑息、对症治疗的效果。4．全身化疗：单药或联合化疗疗效差，不能延长生存率，不宜采用全身化疗，化疗仅用于区域性化疗。免疫治疗：可作为肝癌姑息性治疗的辅助治疗，疗效不确定。近年较多使用有干扰素 （IFN）、白介素n、LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。6．中药治疗：肝癌的中药治疗可调节机体免疫状态，有利于综合治疗。【疗效及出院标准 】疗效标准有三种：．按WHO实体瘤疗效标准判定。．以甲胎蛋白（ AFP）的含量变化作为衡量疗效的标准。3．以治疗后生存期为衡量疗效标准。以上三种标准各有优劣，可根据需评诊项目选用一种或联合应用。出院标准】达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。（刘积良）第五节胃癌病史采集】遇有下列情况之一者，均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查。1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上的患者。2．原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。3．原有长期慢性胃病史，近期症状有明显加重者。4．中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。5．已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划地随诊，伴有癌前病变者应定期复查。6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出现消化道症状者。物理检查】早期胃癌体检无阳性所见，遇有以下阳性体征时应做进一步检查及鉴别诊断。1．上腹饱满、压痛、紧张感或触及包块。2．锁骨上窝淋巴结肿大。3．肛诊触及肿块。【诊断】X线气钢双重对比造影。2．胃镜检查及直视活检：对疑癌而活检未证实者，应作如下进一步检查：放大内镜、染色活体内镜检查、荧光检测诊断。如不具备以上方法，应密切随访，内镜复查间隔不超过一个月。3．B型超声检查：判定胃癌转移状况，包括肝、胰、腹腔淋巴结、卵巢转移。4．超声内镜：需了解胃癌浸润深度时，选用超声内镜。CT检查：B型超声检查有占位病变、需进一步检测与验证时选用。6．针刺活检：浅表肿大淋巴结定性检查。腹腔内占位病变需定性时，可在超声引导下作针刺细胞学检查。7．浅表肿块或淋巴结活检：需确定是否为转移癌灶时采用。.生化免疫检查：CEA、LDH、AFP、AKP等仅作参考指标，不能仅限此确诊。.开腹探查：确定胃内有占位性病变，经以上检查均未能确诊时采用。【分期】（1989年第四届全国胃癌学术会议确定） ：T:肿瘤浸润深度Tis:原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。Tv肿瘤浸润至粘膜或粘膜下。T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下。T3：肿瘤穿透浆膜层。T4：肿瘤侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠。N:淋巴结转移状况No：无淋巴结转移。Ni：距肿瘤边缘3cm以内的淋巴结转移。N2：距肿瘤边缘3cm以外的胃周淋巴结转移，包括胃左、肝总、脾及腹腔动脉周围淋巴结转移。M:远处转移状况M0:无远处转移。Mi：有远处转移、包括第12.13.14.16组淋巴结转移。临床分期:0TisNoMoIa期T1NoMoIb期T1N1MoT2NoMon期T1N2MoT2N1MoT3NoMoma期T2N2MoT3N1MoT4NoMo田b期T3N2MoT4N1MoIV期T4N2MoT1~4No~2M1【鉴别诊断】.临床上须与胃溃疡、胃良性肿瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鉴别。晚期胃癌上腹可触及包块，亦须与横结肠和胰腺肿瘤相鉴别。晚期胃癌伴有腹水，还应和门脉高压与结核性腹膜炎相鉴别。【治疗原则】胃癌根治性切除术是目前唯一有可能将胃癌治愈的治疗方法，因此胃癌的诊断一旦确立，如患者条件许可，应力争早日施行根治性切除术。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也应根据情况争取作姑息切除，以利开展综合治疗。 由于进展期胃癌术后仍有较高的复发率及转移率,因此术后必须积极地辅以综合治疗。对不能手术的晚期病人，应以中西药物为主综合治疗以改善症状、延长生命。治疗原则一般为：

0期、I期：根治性手术；n期、田期；根治性手术，术后辅助化疗，也可作术前、术中化疗与术前、术后放疗；IV期：化学治疗，必要时作姑息性手术或放疗。1．外科治疗：（1）根治性胃大部切除术（ R1.R2.R3）适应于凡具有以下三个条件又无手术禁忌的胃近侧部或远侧部癌：1）胃癌未侵及浆膜或出浆膜面者；2）无腹膜广泛转移者；3）无远隔淋巴结转移及肝脏血行转移者。（2）根治性全胃切除术（ R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除术的适应证外，尚应考虑以下条件：1）全胃癌及胃体部浸润型癌；4cm者；,但尚在根治范围以内者;4cm者；,但尚在根治范围以内者;3~6cm；3）胃癌明显浸出浆膜面且伴有条状结节（淋巴管癌栓）4）贲门癌食管切断线距肿瘤边缘要根据大体类型，要求在5）胃幽门窦癌应切除十二指肠 3~4cm。3）姑息性胃部分切除术或全胃切除术，凡胃癌已有：1）腹膜广泛转移；N2以远的淋巴结转移；3）虽有血行脏器转移但不严重；4）胃原发病灶已侵犯周围脏器，但局部解剖条件不能作切除者。（4）胃空肠吻合术、胃或空肠食管吻合术对伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌或胃贲门部癌，由于肿瘤浸润或病人全身情况因素而不能切除时可考虑减症手术。5）早期胃癌手术的术式选择：1）粘膜内癌作 R1式；2）粘膜下癌作 R2式；3）小于2cm的息肉状粘膜内癌作 R0式。2．化学治疗：1）术前化疗：对估计不能根治切除的进展期胃癌，手术前给药，一般采取短期单一大剂量用药，如5-Fu＋CF。2）术中化疗：术中不能根治切除或估计切除不彻底时，可采用一次大剂量用药，于局部动脉或静脉注入5-Fu或MMC。3）根治术后辅助化疗：早期胃癌根治术后原则上不化疗，在以下情况下辅助化疗：病理类型恶性程度高，病变面积大于 5cm，有淋巴结转移，青年患者，可采用联合化疗。（4）晚期胃癌姑息性化疗：未有手术、非根治术或术后复发的晚期患者均应采用以联合化疗为主的综合治疗。推荐常用化疗方案：FAM案（MMC、ADM、5-Fu）EAP方案（VP-16、ADM、DDP）MLF方案（MMC、CF、5-Fu）3．放射治疗：放疗在胃癌治疗中作用主要是辅助性的或姑息性的。胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术后放疗和姑息放疗等三种。（1）术前放疗：可以减少手术操作而引起的癌肿扩散和转移，对提高切除率有一定价值。凡肿瘤直径为0〜10cm,位于胃窦小弯侧或胃体部，组织学类型为未分化或低分化腺癌，病期n、田期，浆膜层未受累或可疑浆膜层受累的病人均可进行术前放疗。（2）术后放疗：胃癌姑息切除后有局限性病灶或转移淋巴结残存，可在作标记后采用术后放疗。（3）姑息性放疗：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情况能够耐受放疗者，可行姑息性放疗。【疗效及出院标准 】1．临床治愈：胃癌经治疗后，原发肿瘤及转移病灶均消失，且连续随访五年，用现有的临床检查手段（X线、胃镜、B超等）未能发现肿瘤有任何局部复发或远处转移现象。2．近期治愈：胃癌患者经手术根治切除、或用其它治疗手段治疗后，检查原发病灶已消失，也未能用现有的临床检查手段发现有转移病灶者。3．好转或有效：胃癌经姑息性切除或用化疗等其它治疗方法治疗后，不但临床症状有改善，而且原发病灶或转移病变有好转且持续 2个月以上者。药物治疗的具体判定指标可参照化疗药物疗效评定标准，但应注意将胃镜检查结果也作为客观指标之一。4．无效：恶化、死亡等的判断标准均与其它肿瘤相同。5．凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可以出院。刘积良）第六节大肠癌【病史采集】大肠癌因发病部位和病期的不同，临床表现也各异。因此询问病史主要有下列内容：．大便习惯和性状改变，如便频、腹泻、便秘或两者交替及排便不尽，肛门坠重、大便变形、变细等。2．便血，如便血颜色、便血量、便血时间，有无粘液等。3．腹部肿块，发现腹部肿块时间、肿块部位、大小、形状、肿块质地、活动度等。4．不全肠梗阻或肠梗阻，如腹胀、隐痛不适或阵发性腹痛、肠鸣、排便困难、排气停止等。5．有无贫血、消瘦、发热、乏力等。【物理检查】1．视诊：病人有无贫血、消瘦、脱水、恶病质等。2．触诊：检查锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结是否肿大，注意其硬度、数量、活动度。3．腹部检查：腹部有无隆起、凹陷，有无肠型，有无压痛、反跳痛，有无肿块，注意肿块部位、形状、大小（cm），肿块质地及表面状况、活动度。肝脾是否肿大，有无腹水，肠鸣音有无异常。4．直肠指检：直肠有无肿块，肿块与肛门缘距离，肿块大小、质地、活动度，肠腔狭窄程度和出血等。【辅助检查】1．大便潜血试验：作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。．结肠X线检查：结肠气钡双重对比造影是发现结肠病变的重要手段，观察肠粘膜有无破损、肠壁僵硬、肠管狭窄等。3．纤维结肠镜检查：能在直视下观察病灶情况，并能取活检作为病理学诊断，是结肠癌最可靠的诊断方法。其适应于：（1）原因不明的便血和大便潜血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。X线检查发现结肠息肉需鉴别良、恶性者。3）术前需了解结肠癌病变范围和术后有无复发者。4．超声显像检查：可判定病变累及肠壁范围，肠壁浸润深度以及邻近器官有无转移，尤对发现肝脏占位性病变、腹主动脉周围病灶、盆腔转移病灶有较高的灵敏度。5．病理学检查：1）脱落细胞学检查：采用直肠冲洗、直肠镜下刷取，肛门直肠病灶处指检涂片作涂片细胞学检查。2）活检标本的病理取材的检查。6．CT检查：主要适用于了解肿瘤向肠管外浸润的程度和有无淋巴结转移或远处脏器的转移。亦可为术前分期及术后复查提供依据。7．癌胚抗原（ CEA）检查：对判断癌肿预后，监察疗效和复发方面具有一定帮助。【诊断】早期大肠癌无明显症状和体征，随病情发展出现临床表现：1．持续性腹部不适、隐痛、大便不规则、腹泻便秘交替出现，排便次数增多、粘液便、里急后重、便血、贫血消瘦。肠梗阻时可见阵发性腹痛、恶心、呕吐、排便困难、排气停止等。2．部分病人腹部触及包块。3．临床特殊检查：1）肛诊；2）内窥镜检查，可使部分早期大肠癌病人获得诊断；3）病理学活检；4）双重气钡对比造影；5）B超、CT检查可见异常；（6）癌胚抗原检查可能阳性。【分期】1．大肠癌的TNM国际分期（UICC1988）T： 原发肿瘤侵及深度Tis： 原位癌。T0： 临床未发现肿瘤。T1： 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层。T2： 肿瘤侵犯到肌层或浆膜下。T3： 肿瘤侵犯到浆膜外、肠腔周围组织和腹膜外。T3a：无屡管形成。T3b:已有屡管形成。T4： 直肠癌侵犯肠腔邻近组织和器官。Tx：原发癌灶不能确定。N： 表示区域淋巴结转移N0：无淋巴结受侵的征象。N1： 受侵的结肠或直肠周围淋巴结少于或等于 3个。N2：受侵的结肠或直肠淋巴结多于 3个。N3：结肠直肠系膜切缘附近淋巴结受侵。N4：区域淋巴结受侵。Nx：淋巴结受侵情况不明。M:表示远处转移Mo：无远处转移征象。M1:有远处转移存在。Mx:未能确定有无远处转移o.大肠癌的临床分期：分TNM0期TisNoMoI期TiNoMoT2NoMon期T3NoMoT4NoMo出期任彳51TNl~3MoIV期TNMi.临床病理分期Dukes分期：Dukes'A期：(1)病变限于粘膜内或累及粘膜下层。(2)病变侵及浅肌层。(3)病变侵入深肌层。Dukes'B期：病变穿出深肌层，侵及浆膜层、浆膜外或直肠周围组织。Dukes'C期：病变已发生淋巴结转移。Dukes'D期：病变伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而无法全部切除者。【鉴别诊断】大肠癌须与下列疾病鉴别：阑尾脓肿，肠结核，胆道疾病，原发性肝癌，慢性肠炎、痢疾、痔疮等。【治疗原则】大肠癌的根治性治疗方法迄今首选手术切除治疗。 对于I期大肠癌病人经根治性手术治疗后,可不用放疗或化疗，但应注意术后定期复查；对于n、m期大肠癌应采用根治性手术治疗为主的综合治疗，可根据具体情况，采用手术前放疗或化疗-根治性手术-术后化疗或放疗等治疗；对于IV期大肠癌应采用姑息性手术治疗，并配合放疗、化疗及中药治疗；对于失去姑息性手术机会的IV期大肠癌病人应以药物治疗为主。总之，对大肠癌的治疗应强调首次根治性治疗的重要性及多种手段的综合治疗。.外科治疗：大肠癌的手术治疗适应于大肠各个不同部位的癌瘤，进行完整的瘤体、部分肠段切除以及清扫所属区域淋巴结。但对有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者，全身情况不良未能矫正者，有广泛转移者等不宜手术。可根据肿瘤的不同部位选择相应手术方法(1)右半结肠切除术，横结肠切除术，左半结肠切除术，乙状结肠切除术，全结肠切除术，姑息性手术。(2)会阴直肠联合切除术及腹部造屡，经腹直肠切除术，直肠扩大根治术，姑息性手术。.放射治疗：大肠癌的放射治疗多用于术前、术后及晚期不能手术的直肠癌病人，或老年伴有其它脏器合并症不能接受手术治疗的病人。1）术前放疗：对于结肠癌局部的巨大肿瘤与周围组织浸润粘连固定无梗阻、感染、坏死者，行术前放疗缩小肿瘤体积，减轻癌性粘连，降低癌细胞活性，关闭脉管，增加手术切除率和成功率，减少复发和术中医源性插散。2）术后放疗：对于肿瘤较大切除不彻底，或肿瘤与邻近组织浸润粘连，或淋巴结清扫不彻底，或吻合口有残留癌细胞者，术后应行放疗，以减少局部复发率和转移率。3）姑息性放疗：晚期大肠癌无法切除，或已有肝、腹膜后或其它部位转移或术后复发的病人。放疗以缓解肿瘤引起疼痛、出血、压迫等症状。3．化学治疗：大肠癌对化疗敏感性较差，很多药物治疗大肠癌效果偏低或无效。1）术后辅助性化疗：适合于 Dukes'B、C期术后病人。指征为：1）侵犯浆膜；2）直肠周围脂肪累及；3）累及血管或淋巴管；4）区域淋巴结转移；5）疑术后组织有癌残留。6）晚期病人姑息性化疗：对晚期大肠癌无法手术切除，或术后复发转移的病人，姑息性化疗可起到减轻症状的作用。2）局部区域化疗：对于大肠癌肝转移，不适合手术的病人，可行肝动脉灌注化疗药物的方法。3）化疗常用方案： 5-FU＋CF5-FU＋DDP氟铁龙4．生物疗法：（1）左旋咪唑与化疗合用；（2）干扰素与化疗合用。【疗效及出院标准 】疗效标准按 WHO实体瘤疗效标准判定。达到治愈及好转病情相对隐定者可以出院。（刘积良）第七节乳腺癌【病史采集】1．询问与乳癌发生的有关病史，如月经情况、婚育史、哺乳史、既往有无乳腺疾患、有无过多的X线胸透或胸片检查史、有无妇科疾病、有无乳癌家族史。2．何时发现乳腺肿物，有无疼痛、疼痛与月经期有无关系、生长速度如何。3．乳头有无溢液或糜烂。4．腋下有无肿块，何时发现。5．有无胸痛、咳嗽、骨痛等。【物理检查】1．视诊：首先检查两侧乳腺外形、大小及位置是否对称，皮肤有无桔皮样改变、水肿、破溃及卫星结节，乳头表皮有无糜烂及脱屑。2．肿块触诊：触诊必须轻柔，用手指平触，如发现肿物，要明确部位、外形、边界、大小、个数、表面状况、硬度与活动度。3．乳头检查：乳头是否与肿物粘连或固定，有无溢液。4．腋窝及锁骨上淋巴结检查。【诊断】.乳腺X线摄影：有干板照相和铝靶X线照相两种方法。．B超检查。3．近红外线乳房扫描。CT：乳癌CT表现与钼靶 X线片相似，并可清晰显示腋淋巴结与内乳淋巴结。5．疑有肺、肝或骨转移者应作相应的检查。6．病理学诊断：1）脱落细胞学检查：早期管内癌有乳头溢液者，可将液体作涂片细胞学检查，乳头糜烂疑Paget病者可作刮片或印片检查。2）针吸细胞学检查：可部分代替冰冻切片检查，阳性可确诊，阴性不能除外，应进一步作活组织检查，操作时应注意避免造成肿瘤的播散。3）活组织检查：包括切除及切取活检。除非肿瘤很大，一般均以切除活检为好。最好能同时作冰冻切片检查，如果恶性的则作根治性手术。标本应常规作受体测定。如无冰冻切片检查条件，病理证实后，应在不迟于 2周内作手术治疗。【分期】1．乳腺癌的TNM国际分期（UICC，1989）：T:原发肿瘤Tx:对原发肿瘤不能作出估价。To：未发现原发肿瘤。Tis：原位癌、导管内癌、小叶原位癌、或无肿块的乳头派杰病。（注：Paget病有肿块者，则按肿块大小来分期）T1：肿瘤的最大径小于或等于 2cm。Tia：肿瘤的最大径小于或等于 0.5cm。Tib:肿瘤的最大径大于 0.5cm,小于或等于 1.0cm（0.6〜1.0cm）。T4C：肿瘤的最大径大于 1.0cm,小于或等于2.0cm（1.1~2.0cm）。T2:肿瘤的最大径大于 2.0cm,小于或等于5.0cm（2.1~5.0cm）。T3：肿瘤的最大径＞5.0cm,（5.1cm以上）。T4：任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤。T4a：侵犯胸壁（注：胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌 ）。T4b:乳房皮肤水肿、溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节。T4c：上两者同时存在。T4d:炎性乳腺癌。N：局部淋巴结Nx:对局部淋巴结不能作出估计。N0：同侧腋下未扪及到淋巴结。N1：同侧腋下能扪到活动的淋巴结。N2：同侧腋下转移淋巴结，互相融合或与其他组织粘连。N3：同侧内乳淋巴结转移。PN：术后局部淋巴结病理分期PNx:对局部淋巴结不能作出估计（前已切除或未送病理检查）PNo：无局部淋巴结转移。PNi：同侧腋下有活动的淋巴结转移。PNia：只有微小转移灶，最大径不超过 0.2cm。PNib:转移淋巴结，最大彳2.0cmoPNibi:有1〜3个转移淋巴结，最大径0.2〜2.0cm。PNibii:有4个以上转移淋巴结，最大径 0.2〜2.0cm。PNibiii：转移淋巴结侵犯包膜外，最大径不超过2.0cm。PNibiv:转移淋巴结，最大彳全》2.0cmoPN2：转移到同侧腋下淋巴结 ，互相融合或与其他组织粘连。PN3：转移到同侧内乳淋巴结。M:远处转移Mx:对远处转移不能作出估计。Mo：无远处转移。M1:有远处转移，包括同侧锁骨上淋巴结转移。2.乳腺癌的临床分期:0TisN0M0I期TiN0M0na期T0NiM0TiNiM0T2N0M0nb期T2NiM0T3N0M0ma期T0N2M0TiN2M0T2N2M0T3Ni,N2M0田b期T4任彳siNM0任彳51TN3M0IV期TNMi【鉴别诊断】乳腺癌须与下列疾病鉴别：囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳腺恶性淋巴瘤、浆细胞性乳腺炎等，临床上不能鉴别时，须依靠病理诊断才能明确。【治疗原则】乳腺癌是一种全身性或容易发生血行转移的疾病，治疗强调整体与局部兼顾。对可切除的乳腺癌采取以手术为主的综合治疗方法，对不宜手术的病人则采用化、放疗、内分泌治疗等综合治疗措施。I期：可根据情况作改良根治术或较保守的切除术。一般病人术后不一定需要辅助化、放疗。高危病人（雌激素受体阴性、脉管受侵、癌细胞DNA含量高，S相细胞多及组织学分级级别差）可作术后辅助化疗；乳腺肿瘤位于内象限，术后作内乳区照射。II、mA期：作根治性手术，2〜4周内作辅助性化疗和放射治疗。雌激素受体（ER）阳性或绝经后病人服三苯氧胺 5年。亦可作保留乳房手术，术前化疗和术后根治性放疗，以及术后化疗。IV期：以化疗和内分泌治疗为主，配合局部放疗或姑息性局部切除术。4．手术治疗：（1）原则：在不影响彻底切除的条件下，尽量减少手术破坏。当设备和技术条件允许时，对早期乳癌可采取保留乳房术式。无论选择何种术式，都必须严格遵循以根治为主，以保留功能为辅的基本原则。（2）手术方式：根治术：浸润性癌、临床部份田期患者。改良根治术： 非浸润性癌或临床I、n期患者。扩大根治术：浸润性癌原发灶在乳腺中央或内侧者。全乳切除术：1）原位癌及微小癌；2）重要脏器功能障碍，年老体弱或合并其他疾病不能耐受上述三种手术；3）乳癌合并破溃、出血作为综合治疗的一部分；Paget病，腋淋巴结阴性。5．辅助化疗1）适应证：1）绝经前患者，凡腋淋巴结阳性，无论雌激素受体结果如何，均需化疗；2）绝经前患者，腋淋巴结阴性，一般不考虑辅助化疗，但高危病人可考虑；3）绝经后患者，腋淋巴结阳性，ER（－），需化疗；4）绝经后，腋淋巴结阴性，无论ER水平高低，无需常规化疗，但高危病人可考虑。2）注意事项：尽早开始，一般于术后 2周内，不宜超过 4周，剂量要足够，化疗期限以6个周期为宜。3）常用化疗方案：CMF（CTX、MTX、5-FU）方案CAF（CTX、ADR、5-FU）方案（淋巴结转移》 3个者）6．放射治疗：1）术后辅助性放疗：符合下列条件之一者，应给予辅助性放疗：1）病变位于乳房中央区或内象限；2）腋窝中群或上群淋巴结有转移；3）腋窝淋巴结转移50％以上或有 4个或4个以上淋巴结转移；4）内乳淋巴结有转移；5）术前原发灶为T3~T4的高危病人。2）早期乳癌区段切除术后的根治性放疗。3）针对具体病灶的姑息性放疗：包括局部晚期的原发性乳癌、术后胸壁及淋巴引流区的复发病灶和远隔转移的局部病灶。7．内分泌治疗：1）适应证：1）术后辅助内分泌治疗，停经后 ER（+）者首选，停经前 ER（+）者，可考虑与化疗序贯应用或与放疗并用；2）凡不宜手术原发IV期乳癌或转移性乳癌， ER（+）者，可单独用内分泌治疗或内分治疗与化疗、放疗并用。2）方法：1）内分泌取消性治疗：包括卵巢切除术多已放弃。2）内分泌药物治疗：首选药物三苯氧胺（tamoxifenTAM），二线药物为兰他隆（Loentaron）（未绝经或未卵巢去势者禁用），三线药物为甲孕酮（PororeraMPA）或甲地孕酮（megaceMA）。（3）注意事项：1）作为根治术后辅助性内分泌治疗，TAM应连续服用5年为好。2）内分泌药物不宜联合应用，应 1、2、3线药物序贯应用；3）服药期间每半年做子宫、卵巢、肝脏等部位超声检查。8．转移性乳腺癌治疗：根据病情可采用：（1）联合化疗，一线方案 CMF，CAF，二线方案PE（DDP、VP－16），PN（DDP、NVB），三线方案TA（TAX、ADR）；（2）内分泌治疗和局部放疗等。【疗效及出院标准 】疗效标准按 WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（陈伟）第八节恶性淋巴瘤【病史采集】1．何时发现淋巴结肿大，有无红肿热痛，生长速度如何，抗炎或抗痨治疗效果如何。2．有无发热、皮痒、盗汗、消瘦、乏力及有无消化道症状等。【物理检查】1．全身系统检查；2．专科检查：（1）浅表淋巴结：注意部位、大小、质地、与皮肤有无粘连，有无融合或破溃。（2）有无咽淋巴环受侵、肝脾肿大、皮肤损害、骨骼压痛及叩击痛；有无上腔静脉受压体征及腹部包块等。【诊断】1．病理学检查：淋巴结、皮肤、肝脾活检。并通过单克隆抗体和免疫组化法区别肿瘤来源于T细胞或B细胞2．骨髓穿刺及活检（最好取双髂嵴） 。3．血常规检查：包括血红蛋白、白细胞计数与分类（注意有无恶性细胞） 、血小板计数、血沉等。4．血液生化检查：包括血清蛋白电泳等。5．血清免疫球蛋白检查。6.放射学检查：胸部正侧位X线片等。7．浆膜腔积液的细胞学检查。8．细胞免疫功能检查：巨噬细胞、 T淋巴细胞亚型、NK细胞和OT试验等。9．超声检查：腹部、盆腔、淋巴结等。以下检查必要时进行：．腹部体层摄影、消化道造影、胸部 CT（增强）、腹部CT、MRI检查等。11．核医学检查 如骨ECT等。．腰椎穿刺及脑脊液检查。．双下肢淋巴管造影。．部腹探查：只在有选择性病例中进行，尤其对 NHL更应慎重。【分类、分型与分期】.分类：分为何杰金病（Hodgkindisease,HD）和非何杰金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL）两大类。.分型：HD病理组织分型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型。NHL病理组织分型：B细胞淋巴瘤：1）低度恶性（淋巴浆细胞样淋巴瘤、滤泡中心淋巴瘤、临界区淋巴瘤、套细胞淋巴瘤）2）进展性（弥漫大细胞B细胞淋巴瘤、原发性纵隔大细胞B细胞淋巴瘤、B urkit淋巴瘤、前B细胞淋巴瘤样淋巴瘤/白血病。 ）T细胞淋巴瘤：1）低度恶性（T-Cll、蕈样霉菌病/Sezary综合征）。2）进展性（周边T细胞淋巴瘤，血管免疫母 T细胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤、肠T细胞淋巴瘤、成人T细胞淋巴瘤/白血病、间变大细胞淋巴瘤、前T细胞样淋巴瘤/白血病） 。3.分期：AnnArbor-Cotswolds分期 分期 侵犯范围I 病变涉及一个淋巴结区（I）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环）或一个淋巴结外部位（IE）n 病变涉及膈肌一侧的二个或更多的淋巴结区（n） （如纵隔是一个部位，肺门淋巴结如果双侧受侵是两个部位） ；涉及的解剖部位数目应探明（如n2）m 病变涉及膈肌两侧的淋巴结区（田） ，田1：有或没有脾门、腹腔或门脉区淋巴结受侵m2：有主动脉旁、骼部、肠系膜淋巴结受侵IV 侵犯淋巴结（S）以外的部位A:无症状B:无其他解释的发热、盗汗、体重减轻（ 6月内下降10%以上）X:巨块病变＞纵隔的1/3＞淋巴结肿块最大直径超过 10cmCS:临床分期PS:病理分期E:局限性孤立性的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位的病变（I E）侵犯邻近的淋巴结（nE或mE）【鉴别诊断】应注意与淋巴结核，其它炎性淋巴结炎、巨大淋巴结增生及其它恶性肿瘤的淋巴结转移相鉴别。【治疗原则】1.HD的治疗原则：一般按临床分期采用化疗和放疗。（1）IA和nA期首选次全淋巴结照射；（2）IB和nB和田A期首选全淋巴结照射；（3）mB期和LD亚型首选化疗，以后可酌情进行放射治疗；（4）纵隔大肿块（横径〉1/3胸腔）应先作化疗2周期，肿物缩小后再放疗；（5）IV期以化疗为主。常用化疗方案：MOPP（NH2、VCR、PCR、PDN）,ABVD（ADM、BLM、VLB、DTIC）,MOPP/ABV。2.NHL的治疗原则:（1）以淋巴结受侵为主的NHL综合治疗方案。1）低度恶性：I、n期： 以局部扩大野根治性放疗。田期IV期： 以化疗为主，COPP4〜6周士干扰素治疗，肿块小于 5cm可不加放疗，肿块大于或等于 5cm或化疗后肿块缩小不明显或残存者加局部放疗。2）中度恶性：I、n期： 局部扩大野根治性放疗，疗后采用2~3周期CHOP或BACOP化疗。田、IV期：CHOP或BACOP4〜6周期，肿块大于或等于5cm或化疗后肿块缩小不明显或残存者加局部放疗。3）高度恶性：各期均以化疗为主，可采用ProMACE/CytaBOM4~6周期；肿块大于或等于 5cm，加局部放疗；加鞘内MTX注射，或预防性颅及全脊髓放疗。（2）外科治疗：原发胃肠道、卵巢、脾、睾丸等病例，可手术切除原发主要病灶，术后进行化疗或放疗。（3）骨髓移植：高度恶性、病变广泛、 LDH明显增高的病例或非耐药性复发病例，可酌情行自体骨髓移植或外周血干细胞移植联合大剂量化疗治疗。（4）常用化疗方案 COP（CTX、VCR、PDN）CHOP（CTX、ADM、VP-16、PDN），ProMACE/CytaBOM（CTX、ADM、VP-16、PDN、Ara-c、BLM、VCR、MTX）【疗效及出院标准 】疗效标准按 WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或缓解，病情相对稳定者可出院。陈伟）第九节宫颈癌【病史采集】1．阴道分泌物：包括量、色、性状、气味以及其出现的时间。2．接触性出血：量及初次出现的时间。3．不规则阴道流血：包括次数、量、有无血块等。4．疼痛：包括部位、时间、程度、腰酸、肛门下垂感。5．大便异常：大便困难、便血、腹泻等。6．尿路异常：尿频、尿急、血尿等。7．全身情况：有无消瘦、贫血、浮肿（全身性，下肢单侧或双侧） 、发热等。【物理检查】1．全身检查：晚期病人可能有：（1）消瘦、贫血、感染及恶液质；（2）浅表淋巴结尤其腹股沟淋巴结及锁骨上淋巴结肿大；（3）远处转移灶。2．妇科检查：早期宫颈癌检查所见无特异性，宫颈癌典型所见可能是：（1）宫颈呈菜花样、组织脆、极易出血；（2）宫颈变粗大、硬，宫颈口往往光滑；（3）宫颈呈火山口状；（4）检查中注意阴道有否癌浸润，浸润范围和部位。子宫大小，宫旁组织有否肿物、增厚、结节及癌浸润灶，三合诊时注意检查直肠前壁、骶韧带、主韧带有否癌浸润，浸润范围。注意淋巴结有否转移。经过详细的妇科检查可初步确定宫颈癌的临床期别。【辅助检查】．CT及MRI检查：有助于了解癌在盆腔扩散范围及淋巴结转移情况。．其它检查：包括胸透或 X线片、静脉尿路造影、淋巴造影、骨扫描、膀胱镜及直肠镜检查。根据具体情况选用，有助于临床分期及治疗方法的选择。【诊断要点】1．细胞学检查：宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌的主要方法，其诊断阳性率高达 90％。.阴道镜检查：与宫颈刮片相结合，阴道镜下定位活检，使早期诊断正确率达 98〜99%c3．宫颈局部染色：借助宫颈着色情况发现异常部位，指导活体病检。（1）碘试验：常用 Schiller溶液或是Lugol溶液，后者浓度大，染色快，正常组织着色呈深棕褐，异常部位不着色。（2）铁苏木素宫颈染色，染色快，正常组织不着色，癌变组织被染成深黑色。4．子宫颈活体组织病理检查是确诊的可靠依据。（1）宫颈活体组织钳取法：一般在宫颈鳞柱上皮交界处多点取材。能在上述定位指导下取材最好。（2）宫颈管刮取法：当细胞学检查异常而阴道镜或染色未发现可疑病变时，应行扫刮宫颈，必要时分段诊刮，刮出物病理检查。（3）宫颈锥切活检：往往用于不能除外浸润癌时。5．临床分型：根据肿瘤形态分为四型：糜烂型、菜花型、结节浸润型和溃疡空洞型。【临床分期】采用FIGO分期法：0期：原位癌或上皮内癌。I期：癌局限于宫颈。la期：子宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，在显微镜检查才能作出诊断。Iai期：显微镜下见轻微间质浸润。Ia期：显微镜下可测量的微小癌。其间质浸润的深度，从上皮或腺体的基底膜向下不超过5mm,其水平播散范围不超过 7mm。大于上述病变范围定为Ib期。lb期：病变范围超过I女期，临床可见或不可见病变。n期：癌已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下 1/3。na期：无明显宫旁浸润。nb期：有明显宫旁浸润。田期：癌累及阴道下 1/3,宫旁浸润达盆壁或压迫输尿管引起肾盂积水者。ma期：宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3。mb期：宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能。IV期：癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜。IVa期：肿瘤播散至邻近器官。IVb期：肿瘤播散至远处器官。【鉴别诊断】宫颈癌应与下列疾病鉴别：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈肌瘤及子宫粘膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤、宫颈阿米巴等，临床上有时很难鉴别，需借活检帮助。【治疗原则】1．手术治疗：手术治疗是治疗早期宫颈癌的有效措施之一，其适应证及范围为：Iai期：筋膜外子宫全切除并切除阴道壁约 0.5cm〜1cm。Ia2期：次广泛全子宫切除术，宫旁切缘距宫颈旁 2cm以上，切除阴道壁2cm。Ib及na期：包括：1）广泛全子宫切除，切缘沿骨盆侧壁切除宫颈旁组织，切除阴道穹隆旁组织〉 3cm,切除阴道壁2〜3cm；淋巴结切除须包括盆腔内各组淋巴结。年轻患者卵巢无病变者，卵巢可保留。4）部分年轻、一般情况好的 >nb期患者，若选用手术治疗，须采用超广泛全子宫切除及超广泛淋巴结清扫术。2．放疗：放疗是宫颈癌的一个主要治疗措施，尤早期治疗效果与手术相仿。照射范围包括肿瘤原发区及盆腔转移区二个部分。原发区的治疗以腔内照射为主，盆腔转移区的治疗则以体外照射为主。1）适应证：1）可适用于各期病人，尤其na及m期。2）不能手术的I期及n a期病人。3）术后有盆腔淋巴结转移者，补充体外放射。4）术后阴道切缘有癌病人。2）治疗方案：采用高剂量率腔内后装照射加全盆照射加盆腔四野照射，一般可先作全盆照射，照射完成后开始腔内后装放疗。后者可与盆腔四野照射同期进行（腔内治疗当日不作体外照射）。全盆照射：每周5次，盆腔中心总剂量为20〜25Gy/3周左右。腔内后装：每周1次，宫腔及阴道治疗可同时或分别进行。每次A点剂量6Gy，总剂量为42Gy/5周左右。盆腔四野照射：每周4次，宫旁总剂量 20〜25Gy/3周左右。一般体外照射和后装腔内照射给“ A”点剂量的总和为 70Gy左右，“B”点剂量一般为 40〜50Gy。3）放疗中的个别对待：早期浸润癌者，单纯腔内治疗即可；阴道浸润多、宫旁浸润严重或阴道狭窄者，可增加全盆照射剂量，相应减少腔内治疗剂量；宫颈肿瘤体积大，向外突出明显者，可适当增加宫颈局部剂量；残端癌者应增加体外照射剂量；盆腔病变已属晚期、盆外有转移、术后复发等无根治希望者，可采用姑息性放疗，以改善症状，延长生存期。3．化疗：1）适应证：1 ）mb期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在m级以上者，可用化疗配合放疗；IV期病人手术时发现骼总动脉分叉以上有淋巴结转移者，或放疗、手术后的复发或转移及晚期病人。（2）常用方案：下述为国际抗癌联盟推荐：BLM＋MTXADM＋CDDP【放疗及出院标准 】疗效按WHO制订的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（李先明）第十节脑肿瘤【病史采集】1．有无颅内压增高的症状，如头痛、呕吐及视觉障碍，呕吐呈喷射状，视觉障碍包括视力、视野和眼底的改变。此外，是否还有头晕、复视、精神症状等。．有无因肿瘤压迫或浸润脑组织所产生的局部神经功能障碍，如病变在中央区则有对侧肢体的运动和感觉障碍，若为优势半球则伴有不同类型的失语，若生长在脑干早期即出现交叉性瘫痪。小脑肿瘤则出现平衡失调，颗叶肿瘤出现出、IV对颅神经障碍，额叶肿瘤往往伴有精神症状如性格改变、注意力不易集中，记忆力减退或情感淡漠等。．有无内分泌功能异常的表现，如垂体腺瘤病人因为生长激素分泌量过多则可出现巨人症或肢端肥大症，催乳素分泌过多则有闭经、溢乳、不育，ACTH分泌过多则可出现向心性肥胖和高血压等。以上病人当病情严重时往往出现内分泌功能低下的表现，如性欲减退、全身乏力、闭经、不育等。鞍内型颅咽管瘤早期则直接压迫垂体组织，产生生长发育迟缓、性功能障碍、尿崩等症状。4．是否伴有颅外其它系统症状，颅内转移瘤病人可同