公立医院医保资金管理问题及对策研究-胡平

究究24ECONOMIC&TRADEUPDATE公立医院医保资金管理问题及对策研究胡平【摘要】医保资金运行的好坏直接影响到公民基本医疗权利的保障和整个社会公平。对医保资金进行有效管理，一方面可以控制好医疗费用的使为；另一方面可以降低基本医疗服务成本，真正提高医保资金的使用效率及其精确性；同时还能对我国未来的医疗保障制立医院医保资金管理存在的问题进行分析并提出相应的对策。完善的社会医疗保障制度对于维护社会稳定、社会公平及改善⺠⽣，甚⾄对于整个国家的经济发展、构建和谐社会都有极为重要的意义。医疗保险资⾦(以下简称医保资⾦)作为参保⼈员重要⽀柱。近年来，随着医疗保险的⽇趋成熟，覆盖⾯不断扩⼤，参保⼈数与⽇俱增，资⾦的收⽀总额不断增⻓，但与此同时也伴随着⼤医院看病越来越拥挤、医疗费⽤快速上涨、药价过⾼，⼈们⽣不起病、看不起病。医保资⾦使⽤效率低下、医疗资⾦浪费加剧，医患⽭盾升级，这使医保资⾦管理变得重要⽽二、公立医院医保资金管理存 (一)医保资金财务控制制度不健金预算不合理我国现⾏的公⽴医院会计制度中缺乏医疗保险的内容，导致⼀些医院对医保财务预算编制的重视程度偏低，加之缺乏对医保政策和临床科室的全⾯了解，导致编制的预算指标⽋科学，造成 (二)医保管理部门与财务部门之落实医保审批结算⼯作涉及众多部⻔，其中，确保医保部⻔和财务部⻔之间的有效沟通是⼗分重要的。站在职责的⻆度来说，医保部⻔的⼯作主要在于向医疗保险机构申请医保垫付资⾦、催促有关医保⽋款；⽽财务部⻔的⼯作内容就是对垫付资⾦的使⽤状况做好记录。但是从⽬前⼤多数公⽴医院的实际情况来看，医保部⻔与财务部⻔之间缺乏畅通的沟通渠道、⽆法实现有效沟通，不能确保对医保资⾦使⽤状况、医保资⾦拨付情况等进⾏及时的核实，医保资⾦管理的精准性、完备性受到⼀定 (三)医保资金往来账目不清晰多数医院的医保部⻔和财务部⻔未建⽴定期对账机制，未明确具体对账⼈员的⼯作职责。相当数量的医院存在账⽬混乱、财务核算⽅式单⼀、往来账⽬不明确等现象，进⽽影响了医院应收账款账⽬的真实性，使得财务⼈员⽆法全⾯地掌握医院医保资⾦垫付信息，给医保机构催款的实时性带来影响，⽆法保证医保资⾦的时间价值。⽐如，⽬前医院的应收医疗款(仅指医疗保险机构返还医院垫付资⾦)实⾏后付制，资⾦回款的周期较⻓、未回款项⾦额⼤，并且不同的医疗保险机构的拒付⾦额没有严谨的⼿续、拒付款项没有具体明细。同时，医院在坏账处理⽅⾯尚未建⽴规范的账务核销⼿续，对于医保差额也没有三、加强公立医院医保资金管 (一)建立医保资金管理配套的监医保资⾦是整个医保制度运⾏的基础，为实现医保资⾦的管理⽬标，加强⾸先，医疗机构是医保资⾦运作载体，因此应加强对医院医保资⾦使⽤情况进⾏监督。资⾦监督机构应对各层级医院的医疗服务、医疗费⽤、就诊⾏为等进⾏监督，从⽽达到对费⽤合理有效的控制。包括重点监督医疗费⽤的构成、医疗安全、质量、效率，并对未达到要求的医院在经济上给予制裁，甚⾄取消定点医疗机构资格，倒逼医院和究究医⽣改变诊疗⾏为，将医疗服务⽬标放在医疗服务产出和结果指标上，使医疗⾏为合理化，医疗费⽤合理化。医保资⾦监管机构还应对资⾦结算制度的各项打包付费的资⾦进⾏监管，防⽌医院在治疗过程中将病⼈的诊断退出费⽤较低的病种付费结算，按付费较⾼的项⽬结其次，患者是医保资⾦的享⽤主体，应该重点监督骗取、套取医保资⾦和滥⽤医保资⾦、多次异常就诊发⽣就诊费⽤的现象，要⽤相关法律来约束就诊⾏为，增强其个⼈费⽤意识，并对出借或冒⽤医疗保险等⾏为应给予⼀定经济赔偿或停⽤的处罚，将失信⾏为记⼊医保个⼈信⽤档案，并将医保个⼈信⽤记录纳⼊居⺠诚信体系中，实现医保信再次，科学的确定各项打包付费标准是顺利开展医保联动资⾦管理的关键，医保资⾦监督部⻔还应对医院的医药费⽤的变化实施不间断的监控，及时调整打包费⽤，让医保资⾦以最具有成最后，医保资⾦的监督过程要公开透明，因此还可以建⽴医保资⾦信息披露机制，定期向公众公开医保资⾦的筹集、积累及运营情况，把相关利益者的违规情况⼀同披露，以此提⾼道德⻛险控制能⼒，也促使相关机构和⼈员接受 (二)做好医保管理部门与财务部通常情况下，公⽴医院医保管理部⻔通常以⽉为单位，结合医院真实状况，向医保经办机构进⾏医保资⾦的申请，医保管理部⻔和财务管理部⻔应进⾏有效沟通，确保医院医保财务信息和医保机构信息系统的信息相⼀致。⽐如在往来账⽅⾯，多数公⽴医院的医保和财务部⻔为两个相互独⽴的部⻔，由于来账进⾏核对，随着时间的推移，⼈员的流动，将导致整个财务信息的失真。因此，应加强两务学习及沟通，对医保回款核销、未收回款项追回情况、拒付管理、⽉末对账等内容加强两部⻔之间合作，及时找出结算中存在的差额问题，根据不同的问题，对其进⾏分析，找出相应的应对措施，保证医院此外，伴随各项新政策及规定的不断出台和修订，我国的医疗保险制度仍处于逐步完善的阶段。这就需要加强医院医保财务相关⼈员的职业素养，⼀⽅⾯需要不断充实财务会计、经济管理等知识，另⼀⽅⾯需要不断学习相应的医学和药品知识。即定期对医保管理部⻔的有关⼈员和财务部⻔的有关⼈员进⾏财务、经济知识和管理技能的学习，在提⾼他们管理意识的同时，降低医保账。 (三)建立合理的资金往来明细账目应收医疗款需要按照医保机构制定的⼆级科⽬进⾏开展，在进⾏不同特性医保基⾦管理的同时，还要根据不同特性医保基⾦来构建三级明细科⽬，例如城镇职⼯医保、居⺠医保等。每⽉核对医院⻔诊、住院医疗收⼊中个账、统筹、公务员补充与医保后台的个账、统筹、公。其次，财务部⻔收费报表中增加医保明细报表。每天结账时，财务的收费报表与医保的明细报表核对，确保数据再次，建⽴⻓期对账制度，财务部⻔和医保部⻔定期核对账务。具体对账科⽬包括应收医疗款、医保保证⾦等。对于医疗保险机构拒付、拒付返还的款项进⾏确认核实，对于⻓期未收回款项要及时与医疗保险机构进⾏核对、申请追回。对于没有明细项⽬的回款要及时通知医保管理部⻔积极联系各医疗保险机构，确定回款的完整性；医院的医保部⻔和财务部⻔负责对账会计须在每⽉⽉初及时对上⽉医保未回款项逐⼀核对，对未回款项⼀定要明确⾄区县和个⼈并查明原因，并再次上报到各医疗保险机构。最后，对于医疗保险机构拒付款项应建⽴规范的坏账核销⼿续。财务部⻔做好登记，医保部⻔及时查明拒付原因、确认⾦额。对于确认的拒付款项每⽉由医保部⻔提出情况说明，履⾏签字审批⼿续后财务部⻔进⾏账务处理。做好公⽴医院医保资⾦管理⼯作，不仅可以有效地提升医院医保资⾦管理⽔平，还能保证医院资⾦的合理利⽤，正确引导临床医⽣的诊疗⾏为，从⽽促进公⽴医院更好地发展，也能保障参保群众的切身利益。通过建⽴医保资⾦管理配套的监督机制、做好医保管理部⻔与财务部⻔之间的交流⼯作以及建⽴合理的资⾦往来明细账⽬等⽅式，应可保证公⽴医院医保资⾦管理⼯作的顺利开展，从⽽提升医院整体的医保管理⽔平和财务管理⽔平。 (贵州省贵阳市妇幼保健院，贵州贵参考文献：[1]储雪梅.浅谈公立医院财务会计内部控制[J].临床和实验医学杂志,2013(12).[2]范红英.新医改背景下公立医院财务内部控制问题浅析[J].中国总会计师,2016(10).[3]刘俊峰,万爽等.我国公立医院补偿机制改革