抑郁症与强迫症

左洛复出身名门－专治不快乐什么是抑郁症？如何识别、治疗双心疾病？病患隐藏在心内科哪里？

心内科为什么要首选左洛复？左洛复

提纲52134Stickthelogo&Typeyourreporting'sname抑郁症抑郁是一种负性，不快乐的心情体验；抑郁症是以心情低落，活动实力减退，以及思维迟缓为主要特征的一类精神障碍，病程至少两周病因（神经递质假说－与调整心情有关的神经递质如：DA、NE、5-HT）左洛复典型抑郁表现概括为“三低”，即心情低落，思维迟缓和意志消沉。WHO多中心研究显示，15个国家或地区内科医生对于抑郁症识别率平均为55.6%，中国上海为21%。2001-2005年，我国四地区的调查显示有91.7%的心境障碍患者从未寻求治疗。自杀是抑郁症的常见症状之一，是导致抑郁症患者死亡的主要原因。在中国，抑抑郁障碍相关者占总自杀人数的40%－70%左右。识别率低治疗率低自杀1234疾病负担重预料2020年抑郁症将成为继冠心病后的其次大疾病负担。抑郁症仍是精神疾病负担中的最重要问题（47%）心内科患者画像心脏内科：抑郁躯体化患者（无病呻吟型）多处就诊、做过多种检查后无法明确病因的患者：心悸、心动过速、胸闷、胸痛、浑身不适、惊惶、睡眠差、专科检查无阳性征PCI介入手术、起搏器安装等术后患者（对于外来设备平安性过度担忧）（受双重打击型）123围绝经期女性患者（体内激素水平紊乱）抑郁症疗效的评估工具6DejesusRS,etal.MayoClinProc.2007;82(11):1395-402.TrivediMH,etal.PsycholMed.2004;34(1):73-82.TrivediMH.PrimCareCompanionJClinPsychiatry.2004;6(Suppl1):12-6.DSM-IV：美国精神疾病诊断与统计手册第4版他评工具汉密尔顿抑郁量表HAM-D317或21个条目，冗长临床治愈：≤7蒙哥马利抑郁量表(MADRS)310个条目，常用于抗抑郁剂的药物临床试验临床治愈：≤10自评工具病人健康问卷-9

(PHQ-9)1基于DSM-IV诊断标准的9个条目，患者自评临床治愈：<5QIDS-SR216个条目，好用

患者自评(另有临床医师评估版本QIDS-C)临床治愈：

QIDS-SR≤6(QIDS-C≤5)DSM-5举荐运用PHQ-9自评量表

评估抑郁的严峻程度7:///practice/dsm/dsm5/online-assessment-measuresOnlineAssessmentMeasuresPHQ-9量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准8PHQ–9量表内容简洁、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-13.徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276

完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=

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依据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清晰问题后在符合您的选项前的数字上面画√效应值社会功能总体健康身体疼痛精神健康躯体功能角色功能SF-20量表5-915-1920-27PHQ-9分数10-14随着PHQ-9抑郁严峻度加重，SF-20的6个亚量表功能状态大幅下降有探讨显示，PHQ-9量表在国外抑郁识别中具有良好的信效度9一项PHQ-9量表信度和效度分析探讨，分别纳入美国PHQ基层医疗探讨中8个基层医疗诊所的3000例≥18岁患者，及PHQ妇产科探讨中7个妇产科诊所的3000例≥18岁患者，接受SF-20健康量表评估结构效度，PHQ-9识别后48小时内，心理健康专家对PHQ基层医疗探讨中的580例患者进行电话访谈，以评估校标效度KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-613.以心理健康专家电话访谈为校标，PHQ-9≥10的灵敏度为88%，特异度为88%PHQ基层医疗探讨中Cronbach′α系数：0.89PHQ妇产科探讨中Cronbach′α系数：0.86患者自测PHQ-9及48小时内心理健康专家进行电话访谈两次测定的相关系数为0.84PHQ-9量表具有良好的内部一样性PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性有探讨显示，PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信效度一项检查PHQ-9量表在中国初级保健机构中筛查抑郁的信度和效度的探讨，纳入杭州100家初级保健诊所的2639例18岁以上的患者，应用PHQ-9量表进行筛查；2周后，其中280例患者进行定式精神检查(SCID)抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表评定，统计分析PHQ-9的信度效度ChenS,etal.AsiaPacPsychiatry.2013Jun;5(2):61-810PHQ-9量表具有良好的内部一样性：Cronbach′α系数：0.89成人和老年患者的Cronbach′α系数分别为：0.89、0.91表明PHQ-9有较好的内部一样性PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性：各条目及总分的先后两次测定的相关系数为0.67-0.79，均有显著的统计学意义(P=0.01)PHQ-9总分与HRSD评分正相关：PHQ-9和HRSD之间的Pearson相关系数为0.54(P<0.001)，显示这两个量表间的正相关性为中等强度以SCID作为校标，PHQ-9≥10的灵敏度为87%，特异度为81%信度效度PHQ-9简洁好用，且具有双重作用11仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相像的信效度1严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区分于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严峻程度1PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节约医生时间，更适合在临床实践中常规运用2KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008;59(10):1148-54.选择PHQ-9对患者进行测评的意义12供应量化指标：就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图PHQ-9可以被考虑为类似试验室检查的工具，用于测量抑郁的程度及评估治疗的改善状况帮助临床决策：就像血糖，是医生推断糖尿病患者疾病限制状况和调整治疗方案的入口PHQ-9可以对抑郁患者和他们的医生起到同样的作用KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.13PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.20102010版APA指南：选用抗抑郁剂时——14循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、平安性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况2010版APA指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑15PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010患者的偏好既往治疗反应相对的有效性及效果平安性、耐受性及预期副作用共患精神疾病及躯体疾病潜在的药物相互作用半衰期费用AHA举荐对抑郁伴冠心病患者筛查抑郁以

进行二级预防和削减风险SmithSCJr,etal.Circulation.2011;124(22):2458-73.对于近期有冠状动脉旁路移植手术或心梗患者，若患者已起先个案管理，则在与其初级护理医师和心理健康专家的合作下进行抑郁的筛查是合理的AHA：AmericanHeartAssociation，美国心脏病协会ACCF：AmericanCollegeofCardiologyFoundation，美国心脏病学院基金会16GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-9.ACEI:血管惊惶素转化酶抑制剂；PR：p-r间期；QRS：QRS波；QTc：QT间期；VPC：室性早搏复合波；CGI-I：临床总体印象改善量表;*STDHART:SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina.舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁左洛复®具有高等级的心血管平安性循证证据(SADHART*探讨)17探讨方法随机、双盲、多中心探讨，持续24周纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者大多数患者有2个以上心血管紧急因素(高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟)全部患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药11种，其中包括5种心血管药物(左洛复®组合用阿司匹林91％、他汀类85％、β受体阻断剂78％、硝酸盐类66％、ACEI53%)舍曲林平均剂量：68.8±40.1mg/d探讨结果主要终点：左室射血分数的变更左洛复®组与劝慰剂组没有统计学差异左洛复®对其他心脏功能指标的影响(心率、血压、PR间期、QRS时间，QTc、VPC等)与劝慰剂没有统计学差异左洛复®组的严峻心血管事务的发生次数少于劝慰剂组左洛复®组CGI-I有效率高于劝慰剂组，差异有统计学意义左洛复优势1：广谱适应症广谱适用人群广谱-儿童青少年、成年、老人

-学生、工作人群、女性左洛复优势2：强效左洛复优势3：平安药物相互作用少-左洛复®对P450酶的影响小其他-舍曲林对催乳素水平影响小-舍曲林对患者体重影响小-舍曲林对患者的警觉性影响小特殊人群用药-儿童、青少年