局部麻醉(麻醉教学)

局部麻醉

Localanesthesia

麻醉教研室

1局麻：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。特点：适用于表浅，局限的小手术。费用低廉，操作简单。病人清醒，生理扰乱小。并发症少。

2一.

局麻药的药理

化构与分类

3酯链（酯类）：普鲁卡因氯普鲁卡因丁卡因酰胺链（酰胺类）：利多卡因布比卡因罗哌卡因4根据局麻药的麻醉效能，分为三类：麻醉作用弱，作用时间短：普鲁卡因麻醉作用和作用时间均为中等：利多卡因麻醉作用强和作用时间长：布比卡因,罗哌卡因和丁卡因。5表1．常用局麻药比较

普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因麻醉效能弱强中等强强起效时间表面麻－慢中等－－局部浸润快－快－－神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（小时）0.75~12~31~24~55~6一剂量100075400150200

（局部浸润）(神经阻滞，不包括蛛网膜下隙阻滞）

6二.局麻药的不良反应

毒性反应:血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状。过敏反应：7毒性反应常见原因：一次用量超过限量。误注入血管。作用部位血管丰富，未酌情减量，或未 加用肾上腺素。病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低。8临床表现神经系统：轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、 惊恐不安及定向力障碍。重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉 震颤、抽搐或惊厥。9循环系统

早期由于CNS兴奋，表现为血压上升，心率加快。随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系 统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩 张，回心血量减少。心肌收缩力减弱，心输出量下 降，血压降低。当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻 滞，心动过缓，最后心跳骤停。10呼吸系统呼吸急促，困难或呼吸抑制。11处理：重在预防一次用量不超量注药前回抽，防止血管内注射根据病人的身体酌情减量添加肾上腺素强调术前用药12发生毒性反应后：停药，地西泮0.05～0.1mg/kg，静脉注射；咪达唑伦0.02～0.08mg/kg，静脉注射；呼吸支持：面罩吸氧、严重者行气管插管，机械通气。循环支持：输液、升压药维持血压、阿托品治疗心动过缓。抽搐或惊厥：咪达唑伦0.05～0.1mg/kg静脉注射；2%硫喷妥钠3～8ml,静脉注射。心跳骤停：立即行心肺脑复苏。13过敏反应：罕见，酯类发生较多一些，酰胺类发生极其罕见。临床表现：荨麻疹、咽喉水肿，支气管痉挛低血压、血管神经性水肿。14处理：肾上腺素0.2～0.5mg.iv。皮质激素。抗组织胺药物。预防：皮内敏感实验。15三．

常用局麻方法

1.表面麻醉：将穿透力强的局麻药应用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉作用。常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。常用药物：1%～2%丁卡因＜40mg。滴眼用0.5%～1%丁卡因。鼻腔粘膜和气管表面麻醉用2％。2%～4%利多卡因＜100。气管，会咽表面麻醉。162．

局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。常用药物：0.5%普鲁卡因＜1000mg、或0.25%～0.5%利多卡因＜400mg，加上1：40万肾上腺素.173．区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞手术区域的神经末梢。184.神经干(丛）阻滞将局麻药注射到神经干(丛)旁，暂时阻断神经传导功能，使其支配的区域产生麻醉作用，称为NB(nerveblock)。其特点是只注射一处即可获得较大的麻醉区域。操作原则：操作者必须熟悉局部解剖定位要准确充分的麻醉前访视、取得病人合作控制局麻药的剂量，避免发生毒性反应19神经干（丛）阻滞的适应症神经阻滞一般适用于手术时间短、部位局限、病员合作的手术。小儿和不合作的病员可先行基础麻醉，再作神经阻滞。特殊情况可作连续阻滞。神经干（丛）阻滞可单独应用，亦可与全身麻醉复合应用。20神经干（丛）阻滞的禁忌症：局麻药过敏。穿刺部位感染、肿瘤、严重畸形。病员拒绝作神经干（丛）阻滞。21颈丛神经阻滞

解剖

颈丛由C1～4脊N组成，分为颈浅丛和颈深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。阻滞方法颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分布，这是颈浅丛阻滞的解剖标志。颈深丛阻滞采用肌间沟阻滞法，局麻药沿斜角肌间隙(臂丛颈丛鞘)注入。适应证颈部手术。221、解剖：

颈神经丛由C1~4脊神经的前支组成

23颈神经浅丛24颈神经深丛25262、适应证Indications

（适用于颈部和肩部手术）

1、甲状腺大部分切除术；

2、颈淋巴结活检或切除；

27

3、颈浅丛神经阻滞方法1、体位2、穿刺点3、根据手术选择局麻药：

1％利多卡因5ml+0.25％布比卡因5ml及1:20万的肾上腺素，于两侧各注5ml；

1％利多卡因5ml＋0.2～0.25%丁卡因等。2829颈深丛阻滞：一点法：改良颈丛阻滞技术已为临床广泛应用，即以第4颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注入局麻药10ml，可阻滞单侧颈深丛，满足颈部手术需要。30并发症

局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引 起全脊椎麻醉局麻药毒性反应膈神经阻滞，避免两侧同时行颈深丛阻滞喉返神经阻滞

Horner综合征椎动脉刺伤引起出血31臂丛神经阻滞解剖臂丛神经由C5～8和T1脊神经的前支组成。适应证上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。阻滞方法肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法腋路阻滞法，323334肌间沟阻滞法35肌间沟入路体表标志及穿刺点364、advantage：1、易于掌握；2、小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部；3、不易引起气胸。disadvantage：1、尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；2、有损伤椎动脉的可能；3、有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险；4、不宜同时进行两侧阻滞；37锁骨上阻滞法381、体位Positioning：病人平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。2、操作方法Method以锁骨中点上方1～1.5cm处为穿刺点。3、优缺点Advantagesanddisadvantages：定位简便，气胸发生率高，临床少用。39腋路臂丛阻滞法Axillaryblock适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。40（1）、体位与体表标志

Positioningandlanmarks41（2）、操作方法Method423、腋路臂丛阻滞成功的标志1、针随腋动脉搏动而摆动；2、回抽无血；3、注药后呈梭形扩散；4、同时病人可诉上肢发麻。434、Advantages

（1）不引起气胸；

（2）不阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经。

（3）无误入硬膜外钱和蛛网膜下腔的危险。

isadvantages

（1）上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法；（2）局麻药毒性反应发生率较高；（3）上臂阻滞效果较差。D44腋路阻滞法45并发症

毒性反应气胸，血胸蛛网膜下腔注射喉返神经与膈神经麻痹Horner综合征46指（趾）神经阻滞解剖每指有4根指神经，