第九版病毒性肝炎 教案 讲稿

教案及备课笔记系

部：

临床医学院

教研室：

传染病学

教

师：

TYH

2020

/

2021

学年第

2

学期教

案授课对象：

影像

专业1-6班级

授课时间2021年03月11日课程名称中文病毒性肝炎选用教材人卫《传染病学》第九版授课时数4英文Viralhepatitis章节及内容第二章第1节授课地点网上授课教学目的与要求掌握乙型肝炎病毒的主要病原学特点（结构，抗原抗体系统及意义和分子生物学标志）。乙型、丙型病毒性肝炎的3个流行环节及主要流行病学特点。病毒性肝炎的主要病理改变。病毒性肝炎的临床类型、急性肝炎的临床特点。肝功能检查主要项目、肝炎病毒标志物检查和乙肝病毒分子生物学标志检查的意义。病毒性肝炎的诊断依据。各型病毒性肝炎的治疗原则。熟悉丙型肝炎病毒的主要病原学特点。各型肝炎的传染源、易感人群和流行病学特征及各型肝炎的传播途径。甲型、戊型病毒性肝炎的3个流行环节及主要流行病学特点。HBV感染的自然史，各型肝炎（急性、慢性、重症、淤胆型）的病理特点。慢性肝炎、肝炎肝硬化的临床表现、肝衰竭的诊断标准。病毒性肝炎的诊断依据（流行病学资料、临床资料、病原诊断和病理诊断）。病毒性肝炎的病理生理。病毒性肝炎的并发症。病毒性肝炎的诊断依据。病毒性肝炎与其它病因肝损害或黄疸的鉴别。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗及进展。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗进展。病毒性肝炎的预防。了解甲型、戊型、丁型肝炎病毒的病原学特点。丁型病毒性肝炎的3个流行环节及主要流行病学特点。各型病毒性肝炎的发病机制。病毒性肝炎的主要病理生理改变。病毒性肝炎的并发症。肝活组织检查、腹部超声检查等病毒性肝炎的其它检查。病毒性肝炎的一般治疗措施。肝硬化和肝衰竭的治疗措施和预后。HBV、HCV感染者的管理。教学重点与难点重点：重型肝炎的临床表现及治疗慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的抗病毒治疗肝炎的传播途径及预防措施难点：病毒性肝炎的发病机理教学方法(用√表示)讲授法、案例教学法、提问式、讨论法教具使用教学过程及时间分配主要教学内容教学方法5分钟1.定义1）、病毒性肝炎：是指多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病。确定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。2）、病原体不同，但临床症状基本相似，以疲乏、无力、食欲不正、肝肿大、肝功能异常为主要表现。部分病例出现黄疸。乙型和丙型、丁型易转为慢性。讲授法25分钟2.病原学1）、甲肝（HAV）。HAV仅一个血清型和一个抗原抗体系统。抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志。2）、乙肝（HBV）：血清中抗原抗体的临床意义HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBeHbcAg；抗-HBc：抗-HBc-lgM；抗-HBc-lgG。HBVDNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据。3）、丙肝：传染源：主要为急慢性丙肝患者和慢性丙肝携带者传播途径：主要通过血液和体液传播：输血、血透、注射、针刺等易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高。4）、简述丁戊肝炎的病原学讲授法10分钟3.流行病学1)、甲型肝炎传染源、传播途径、易感人群、流行特征2）乙型肝炎传染源：急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者，以慢性患者和病毒携带者最为重要；传染性贯穿整个病程。传播途径：母婴传播；血液、体液传播：HBV易感人群：流行特征：3）丙型肝炎传染源：主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要，血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。传播途径：输血及血制品传播，注射途径传播，密切生活接触传播，性接触传播母婴传播：4%～7%易感人群:凡未感染过HCV者均易感。流行特征:呈全球分布，无明显地理界限。4)丁型肝炎传染源:急性或慢性丁型肝炎患者,HDV及HBV携带者传播途径：类似乙型肝炎易感人群:共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。流行特征全球性分布。呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主。5)戊型肝炎传染源患者及隐性感染者。传播途径粪-口传播：是主要的传播途径。讲授法25分钟4.发病机制与病理生理发病机制：病毒性肝炎发病机制较复杂，不同类型的病毒引起疾病的机制也不尽相同。甲型及戊型病毒性肝炎:HAV/HEV经口进入体内后，经肠道进入血流并到达肝脏，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。病毒侵犯的主要器官是肝脏。一般认为HAV不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是HAV感染肝细胞的免疫病理反应所引起的；戊型肝炎早期肝脏的炎症主要有HEV直接致细胞病变，而在病毒清除期肝细胞的病变主要由HEV诱导的免疫反应引起。乙型病毒性肝炎：对肝脏的损害机制较复杂，多数学者认为不是直接的，而是通过免疫应答介导肝细胞坏死及炎症，其中细胞毒性T细胞（CTL）通过溶细胞机制及非溶细胞机制造成肝脏的病变；其实CTL直接造成肝细胞损伤仅占肝细胞病变的一小部分，而细胞因子如TNF－α及细胞凋亡信号Fas/FasL的激活起很大作用。TNF－α及INF-γ在免疫清除病毒中起重要作用。另外NK细胞及NKT细胞的溶细胞机制也起协同作用。丙型病毒性肝炎：的发病机制复杂，其发生、发展及转归取决于病毒和机体免疫系统间的相互作用。其中HCV抗原特异性CTL在其中发挥重要作用，细胞凋亡是丙肝肝细胞损伤的机制之一，此外，调节性T细胞也参与整个疾病过程。讲授法20分钟5.临床表现虽然五型病毒性肝炎的病原不同，但临床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之内的为急性肝炎，病程超过6月者为慢性肝炎，其中1）、甲型、戊型病毒性肝炎只表现为急性肝炎2）、乙型丙型丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表现，并有发展为肝硬化和肝细胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潜隐性，对于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。⑴急性肝炎；⑵慢性肝炎。讲授法20分钟6.实验室检查1）.血象：急性肝炎，白细胞正常或者偏低，淋巴细胞相对升高慢性肝炎，肝硬化：后期白细胞和淋巴细胞均可减少2）．肝功能检查丙氨酸转氨酶血清ALT升高程度与肝损害程度不平衡。对判定急慢性肝炎有一定的帮助。3）.胆红素测定：血清总胆红素身高水平可反映肝细胞损伤程度，直接胆红素占总胆红素比例对判断黄疸性质有帮助。4）、尿二胆：尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元素可阴性。讲授法20分钟7.诊断与鉴别诊断病毒性肝炎的诊断是在肝炎临床表现的基础上结合流行病学史，并检测到病毒特异性标志物。1）、甲型肝炎确诊的标记物是抗-HAVIgM阳性，通常在发病后1周左右即可在血清中测出。2）、乙肝肝炎确诊的标记物是乙肝五项（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）中至少有2－3项阳性（大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc或小三阳：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc），乙肝HBVDNA的载量可反应病毒复制的活跃程度，肝功能异常程度反应肝脏炎症的活动程度；3）、丙型肝炎确诊的标记物是抗-HCV阳性；4）、戊型肝炎确诊的标记物是抗-HEVIgM抗-HEV阳性;5）、丁型肝炎确诊的标记物是抗-HDV阳性或HDV抗原阳性。病毒性肝炎需与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸、非嗜肝病毒（如巨细胞病毒、EB病毒）所致的肝炎、药物性肝损害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鉴别。讲授法25分钟8.治疗（一）急性病毒性肝炎1急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。2孕妇和老年人较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。3急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗。（二）慢性病毒性肝炎一般治疗对症治疗非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等抗病毒治疗：α干扰素、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗（三）重型肝炎支持和对症治疗抗病毒治疗免疫治疗人工肝支持系统并发症的防治肝移植（四）於胆型肝炎（五）肝炎肝硬化（六）慢性乙型肝炎病毒携带者讲授法5分钟9.预防（5分钟）结合流行过程的三环节说明预防措施；强调疫苗预防注射讲授法讨论法5分钟10.机动时间(学生提问等)布置作业或思考题思考并理解乙肝（H