食管破裂术后的观察和护理病例讨论

食管破裂术后的观察和护理病例讨论第一页，共二十五页，2022年，8月28日一般资料

患者：郭东林，男，35岁，诊断：1、食管破裂术后2、左侧脓胸3、切口感染4、食管瘘因食管破裂修补术后11月，于2011-12-5-17：00入院。测T36.3P84R20BP120/80，左胸壁可见长15cm手术切口，局部红肿破溃流脓。患者于2011.1月因饮酒后出现自发性食管破裂入我科行食管修补术，术后恢复顺利，于3月份痊愈出院，出院后2月患者出现胸壁切口红肿破溃流脓，间断以切口感染在我科住院数次，予以抗感染、伤口换药处理。第二页，共二十五页，2022年，8月28日第三页，共二十五页，2022年，8月28日一般资料

复查CT示：脓胸，行胸腔穿刺抽取少量粘稠脓液后再抽取困难，建议早期手术，因患者经济特别困难，患者拒绝手术，发病期间有乏力、盗汗、无发热和明显胸痛，2011.11.复查CT提示：1.食道破裂术后表现，左胸腔内炎性空腔形成（空腔与左胸壁瘘口相通），伴肺内感染。2、双侧胸腔积液。完善辅检，行抗感染、营养、对症处理，第四页，共二十五页，2022年，8月28日

一般资料

于12-8日患者出现胸腹痛，行胃肠减压、胸腔闭式引流术，胸管引流出食物残渣，提示食管瘘；于12-16在口插全麻下行脓胸引流+空肠造瘘术，术后继续行抗感染、对症、支持治疗，胸腔闭式引流通畅，引流出粘液50-100ml；胃肠减压通畅，12-19日起行营养液空肠管滴入每日2000-3000ml，一级护理，治疗护理至今患者因病程长，较烦躁，行心理疏导后，能积极主动配合治疗，患者于2月5日拔胃管后带胸管、空肠营养管出院，作出院指导。第五页，共二十五页，2022年，8月28日自发性食管破裂自发性食管破裂是指因管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管左侧壁全层纵行撕裂。又称自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。最常见病因：饮酒后呕吐，此外，凡能引起腹腔内压迅速增加的举动都有可能引起自发性食管破裂，如癫痫抽搐、哮喘、举重甚至排便等。第六页，共二十五页，2022年，8月28日

病例讨论心理问题如何预防并发症的发生？那些情况提示发生了食管瘘？怎样做好病人的管道护理？如何进行饮食指导，保障病人的营养？带管出院病人，如何做出院指导？第七页，共二十五页，2022年，8月28日患者因经济困难，病情不能得到及时有效控制，病情迁延，病程长，导致并发症的发生，心理烦躁、焦虑，我们如何做好心理护理？第八页，共二十五页，2022年，8月28日

心理护理食管修补术后创伤比较大，术后疼痛、卧位不适、禁食等给患者带来痛苦和不适。我们要介绍手术的安全性、必要性和治疗成功的病例，使患者处于接受治疗的良好心理状态。我们向病人耐心解释起病原因，必需的处理措施及预后，介绍该病治疗成功的病例、有经验丰富的医护人员及时护理，让病人解除忧虑。耐心向病人介绍病区环境、制度、主管医护人员，使病人尽快熟悉周围环境，消除陌生感，提高心理自卫能力，积极配合治疗护理工作。医护人员积极为病人争取政策，减免部分费用。科室人员积极为病人捐款2200元，并送来营养液予以输注。第九页，共二十五页，2022年，8月28日

食管修补术后并发症吻合口瘘吻合口狭窄肺部感染脓胸第十页，共二十五页，2022年，8月28日

如何预防术后并发症第十一页，共二十五页，2022年，8月28日吻合口瘘缝合技术不佳吻合口张力太大，吻合不严密或血运被破坏，直接影响吻合口的愈合。现在手术般采用吻合器和闭合器，明显降低了吻合口瘘的发生率。第十二页，共二十五页，2022年，8月28日吻合口瘘机体缺血缺氧

全麻后吸痰不彻底造成呼吸道不通畅，患者术后常有不同程度的呼吸困难、呼吸浅促。术中出血较多，组织灌流量不足，心率快，血压偏低。第十三页，共二十五页，2022年，8月28日

吻合口瘘

吻合口位置患者术后6h一般采取半卧位，吻合口位置越高，受的牵引作用越大，在组织炎症反应阶段，吻合口处黏膜水肿，组织脆弱，由于吻合口两端受到较大的牵拉，而使吻合口裂开。胃管引流不畅渗液、渗血积聚于胃内，使胃肠急性扩张，使吻合口撕裂。第十四页，共二十五页，2022年，8月28日吻合口瘘空肠营养管使用不当营养液输入太多太快，造成肠内积聚反流，同时大量的营养液的重力作用向下牵拉，也增加了吻合口的张力，影响吻合口的愈合。其他因素

年龄大，营养状况差，合并有感染、慢性疾病，影响术后组织愈合过程。第十五页，共二十五页，2022年，8月28日

如何避免吻合口瘘的发生生命体征监测严密监测T、P、R、BP的变化，并注意与术前进行对比。如果术后体温在39℃以上且居高不退，应及时报告医生处理并做好记录。注意调节好输液量和输液速度。输液太多太快易加重心肺负担，引起心率加快，太慢则完不成当天的输液量，易致血容量不足，且影响患者的休息。第十六页，共二十五页，2022年，8月28日

如何避免吻合口瘘的发生咳嗽排痰与给氧术后1～2天内持续给氧，确保血氧饱和度在90%以上。充分的氧气供应，可以保障组织代谢的正常需要，利于吻合口的愈合。患者麻醉清醒后要定时协助患者咳嗽咳痰，以促进肺复张，保证良好的通气效果；由于切口疼痛，患者往往害怕咳嗽，所以我们要耐心说服患者，指导患者有效咳嗽并配合必要的镇痛、化痰药物。第十七页，共二十五页，2022年，8月28日

哪些情况提示发生了吻合口瘘胸腔闭式引流量如果术后引流量高居不减或引流量突然增多，颜色混浊，含有脓性物质，则有发生吻合口瘘的可能。胃管引出大量鲜血或血性液体，也有可能发生吻合口瘘。体温体温有升高趋势或术后高温持续不退。切口周围可见皮下气肿、红肿、渗液、渗血较多，胸部剧痛或呼吸困难、心率快。血常规检查白细胞及中性粒细胞升高出现上述情况，应考虑到吻合口瘘发生的可能。 第十八页，共二十五页，2022年，8月28日管道护理食管修补术术后常规置

1、胸腔闭式引流管

2、胃肠减压管

3、十二指肠营养管

4、导尿管第十九页，共二十五页，2022年，8月28日管道护理妥善固定，保持引流装置通畅

十二指肠营养管术后当天是关闭的。吻合口瘘发生后，瘘出物及时排出是吻合口瘘愈合的关键，因此保持通畅有效的引流是护理工作的重点。造成引流不畅的原因有引流管受压、扭曲、漏气、引流物的堵塞。第二十页，共二十五页，2022年，8月28日胸管护理

及时安放胸腔引流管，其胸内端以距离裂口1～2cm为宜，过深易进入裂口内，影响愈合，过浅不利于引流，易形成食管憩室。病情稳定后病人取半卧位，利于排出胸腔内积液，促进肺复胀。水封瓶口应低于引流口60cm，每小时自上而下挤压引流管1次，保持引流管通畅，有食物残渣或粘稠脓液阻塞引流管时用无菌生理盐水冲洗，无效时更换引流管。观察记录引流液的颜色、量、性质，并作引流液的细菌培养，指导用药。第二十一页，共二十五页，2022年，8月28日胃管护理保持胃肠减压通畅，减少胃液返流对裂口的污染和刺激。观察引流物的量、颜色和性质，引流量＞500ml/d，应用制酸药物；若为胆汁样引流液，为插管过深，应适当外拔，使胃管末端恰好在胃体部。置胃肠减压管者每日2次口腔护理。食管组织较脆，无浆膜层，吻合口都有不同程度的张力，故胃管持续到瘘口愈合后才能拔除。第二十二页，共二十五页，2022年，8月28日

空肠引流管的护理食管吻合口瘘，行空肠造瘘术后，通过造瘘口输入牛奶等营养液。营养液要现配现用，注意输入的浓度、温度、速度，每天总量控制在3000ml左右。瓶口插入一次性输血器，输血器远端直接接入营养管开口即可，输血器的滤网可直接过滤输入的自配营养液，防止十二指肠营养管被堵塞，每次输入营养液前后都要输入少量的温水冲洗营养管，防止堵塞，并定时换输入管道。第二十三页，共二十五页，2022年，8月28日

肺部感染给病人讲明咳痰的重要性，教会病人深呼吸及有效咳痰，训练呼吸肌的协调动作。因疼痛而限制咳嗽时，双手按压切口或给予止痛药物后，轻叩胸背部，并刺激气管协助咳痰。生命体征稳定后要尽早取半卧位，每1～2h嘱病人咳嗽、深呼吸，常规给予雾化吸入每日3～4次，以稀释痰液。无力咳痰者，定时吸痰，必要时行气管切开。肺膨胀不