非霍奇金淋巴瘤诊疗指南

非霍奇金淋巴瘤诊疗指南第一页，共六十七页，2022年，8月28日NHL发病率SEERNHLincidencebyage,1975–1977and1998–2000(male,allraces)Ageatdiagnosis(years)02040608010012014055–910–1415–1920–2425–2930–3435–3940–4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475–7980–84851998–20001975–1977No.per

100,000RiesLAG,etal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,2003.NCIWebsite.第二页，共六十七页，2022年，8月28日概述NHL分类以形态学、自然病史、免疫表型和分子标志为基础最新的WHO分型结合了免疫表型和细胞遗传学特征，还包括了近来确定的一些新的亚型，是对国际工作分型的补充第三页，共六十七页，2022年，8月28日组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL31％滤泡性22％小淋巴细胞（CLL型）6％套细胞型6％周围T细胞6％边缘区B细胞MALT型5％余下各亚型均＜2％第四页，共六十七页，2022年，8月28日NHL的分类工作分类

低度恶性A小淋巴细胞性

B滤泡型小裂细胞为主性

C滤泡型小裂细胞和 大细胞混合性中度恶性D滤泡型大细胞为主性

E弥漫型小裂细胞性

F弥漫型小和大细胞混合性

G弥漫型大细胞性高度恶性H免疫母细胞性

I淋巴母细胞性

J小无裂细胞性小淋巴细胞性+浆细胞样滤泡型（套细胞）弥漫大B

WHO分类第五页，共六十七页，2022年，8月28日主要惰性NHL种类滤泡型淋巴瘤（FL）小细胞淋巴瘤（SLL）淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL）结外边缘带淋巴瘤（MALT）脾边缘带淋巴瘤（SMZL）淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）第六页，共六十七页，2022年，8月28日概述为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结活检NCCN临床治疗指南主要针对常见的NHL组织学类型间变性T细胞性、周围T细胞性淋巴瘤同侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案第七页，共六十七页，2022年，8月28日慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

CLL/SLL第八页，共六十七页，2022年，8月28日诊断CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD20弱阳性、CD23+、CD43+/-、CD10-、cyclinD1-CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5+的B细胞肿瘤，cyclinD1-是鉴别它们的重要依据为确定其系列和克隆来源：对有白血病细胞负荷的患者行包括κ/λ在内的流式细胞术对石蜡包埋标本行免疫组化检查第九页，共六十七页，2022年，8月28日诊断有重要的预后价值的标志：荧光素原位杂交(FISH)检测11q－、13q－、+12和17p－(TP53)FISH检测t(11;14)有助于鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病

CD38和/或Zap70的表达提示存在突变第十页，共六十七页，2022年，8月28日分期Ⅰ期累及1个淋巴结区(Ⅰ)或局限累及1个结外器官或部位(ⅠE)。Ⅱ期累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)；或局限累及1个相关的结外器官或部位及其区域淋巴结（S），伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区受累(ⅡE)。注:累及淋巴结区的数目用下标的形式标明(如Ⅱ3)。Ⅲ期累及横膈两侧的淋巴结区(Ⅲ)，伴随1个相关的结外器官或部位的局限受累(ⅢE)，脾脏受累(ⅢS),二者皆有受累(ⅢE+S)。Ⅳ期1个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关的淋巴结受累；或孤立结外器官受累伴远处(非区域)淋巴结受侵。

A无系统症状。B不能解释的发热>38℃，盗汗，体重下降>10%

AnnArbor分期第十一页，共六十七页，2022年，8月28日分期

分期特点危险度0淋巴细胞增多，外周血>1.5×109，骨髓>40％低危Ⅰ0期伴淋巴结增大中危Ⅱ0～Ⅰ期伴脾和/或肝肿大中危Ⅲ0～Ⅱ期伴贫血（Hb<110g/L，或HCT<33％）高危Ⅳ0～Ⅲ期伴血小板减少（PLT<100×109）高危Rai分期标准第十二页，共六十七页，2022年，8月28日检查免疫球蛋白定量测定骨髓活检Zap或FISH检测β－2－微球蛋白CT扫描或者超声检查网织红细胞计数、直接Coombs试验第十三页，共六十七页，2022年，8月28日治疗

局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ期)：局部照射/观察进展期(AnnArbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：治疗指征包括出现明显症状反复感染血细胞减少合并巨块重要脏器受累病情持续进展组织学类型转化患者有治疗的意象第十四页，共六十七页，2022年，8月28日治疗CLL按Rai分期：低危和中危的患者可行随访观察，除非达到上述标准之一。高危者一经诊断就应该接受治疗。一线治疗包括：嘌呤类似物±美罗华：氟达拉宾±美罗华单用烷化剂：苯丁酸氮芥以烷化剂为基础的联合化疗：环磷酰胺（苯丁酸氮芥）±强的松和CVP方案(包括环磷酰胺+长春新碱+强的松)FC±R(氟达拉+宾环磷酰胺±美罗华)姑息性放射治疗第十五页，共六十七页，2022年，8月28日治疗二线治疗用于复发和难治的病例，包括：阿仑单抗喷司他丁+环磷酰胺±美罗华(PC±R)

前述的化疗方案±美罗华/阿仑单抗静脉滴注免疫球蛋白：对反复感染的患者，尤其是荚膜菌感染和低免疫球蛋白血症者第十六页，共六十七页，2022年，8月28日治疗自身免疫性血细胞减少自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和免疫性血小板减少性紫癜(ITP)：甾体激素免疫球蛋白美罗华脾切除术纯红再障：免疫抑制药（如强的松、环孢素和抗胸腺细胞球蛋白）

第十七页，共六十七页，2022年，8月28日滤泡性淋巴瘤

FollicularLymphoma

（FOLL）第十八页，共六十七页，2022年，8月28日诊断滤泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10+、CD23+/-、CD43-、CD5-、CD20＋、cyclinD1-和bcl-2+(～90%)。罕见病例可能出现CD10–和bcl-2-90％的病例有染色体移位——t(14;18)，使得bcl-2基因与免疫球蛋白重链位点并列第十九页，共六十七页，2022年，8月28日检查大多数表现为弥漫性病变，要特别注意有无骨髓受累，双侧骨髓活检能增加诊断的准确性滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)和GELF(Grouped`EtudedesLymphomesFolliculaires)标准有助于决定治疗方式常规行胸、腹和盆腔的CT检查。对部分患者可行67Ga扫描，尤其是有助于发现组织学类型转化的部位。正电子发射计算机体层显像(PET)有助于发现潜在的病变第二十页，共六十七页，2022年，8月28日治疗1、2期滤泡性淋巴瘤（WHO分类）的治疗取决于确诊时病变的受累范围3期滤泡性淋巴瘤(WHO/REAL分类)通常参照弥漫性大B细胞淋巴瘤的方案治疗第二十一页，共六十七页，2022年，8月28日治疗未合并巨块的局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ)FOLL局部照射（30～36Gy）±化疗扩大照射第二十二页，共六十七页，2022年，8月28日治疗合并腹部巨块的Ⅱ期，Ⅲ、Ⅳ期FOLL出现明显症状反复感染继发于淋巴瘤的血细胞减少重要脏器受累病情持续进展巨块压迫患者有治疗的意象治疗模式：局部照射单药或联合化疗临床试验第二十三页，共六十七页，2022年，8月28日治疗一线治疗美罗华苯丁酸氮芥环磷酰胺CVP±RF±R(氟达拉宾±美罗华)FND±R(氟达拉宾、米托蒽醌、地塞米松±美罗华)CHOP±R（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松±美罗华）第二十四页，共六十七页，2022年，8月28日治疗随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复发：第一年每3个月一次，以后每3～6个月一次当患者出现以下情况时要考虑复发：LDH水平升高病变迅速增长结外病变进展出现新的B组症状第二十五页，共六十七页，2022年，8月28日治疗复发时应当再次活检以排除病理类型转化，活检应当在Ga聚集的部位取材若患者组织学类型转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤且初始治疗强度较低可选择：含蒽环类药物的化疗±放疗化疗±美罗华大剂量化疗支持的自体或异体干细胞移植第二十六页，共六十七页，2022年，8月28日治疗二线治疗：放射免疫治疗(90Y标记的替伊莫单抗/131I标记的托西莫单抗)自体移植异体移植化疗-免疫治疗第二十七页，共六十七页，2022年，8月28日边缘区淋巴瘤

MarginalZoneLymphoma

（MZL）

第二十八页，共六十七页，2022年，8月28日概述临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL)是一组异质性疾病，包括：粘膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤：胃和非胃MALT淋巴瘤结性边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤结性MZL的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似（参见滤泡性淋巴瘤）胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori)感染有关第二十九页，共六十七页，2022年，8月28日诊断MZL典型的免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、cyclinD1-、bcl-2滤泡-胃MALT淋巴瘤还应行幽门螺杆菌检测用检测分子标记、细胞遗传学、荧光素原位杂交的方法检测t(11;18)形成的API2和MALT1融合基因，后者与胃MALT淋巴瘤的耐药有关第三十页，共六十七页，2022年，8月28日胃MALT淋巴瘤

第三十一页，共六十七页，2022年，8月28日检查内镜下直接镜检胃肠道和检测肿瘤标本是否感染H.pylori影像学检查：包括胸、腹和盆腔的CT检查骨髓活检超声内镜检查第三十二页，共六十七页，2022年，8月28日治疗

ⅠE期，H.pylori阳性：若病变局限于胃：抗菌治疗，治疗结束3个月后复查内镜如检测到t(11;18)染色体易位的证据抗H.pylori治疗可能无效，应行侵犯野照射ⅠE期，H.pylori阴性或Ⅱ期：经验性抗菌治疗，治疗后3个月后复查内镜侵犯野照射(30~36Gy)，尤其是检测到t(11;18)染色体异位者化疗：若放疗无效，应行单药或联合化疗手术切除：病变局限，对治疗无反应者第三十三页，共六十七页，2022年，8月28日抗菌治疗后内镜的复查

随访应在治疗结束后3个月复查内镜，出现微生物和肿瘤完全缓解者应继续随访观察抗菌治疗后H.pylori阳性，淋巴瘤缩小或稳定者应以二线抗菌药物治疗抗菌治疗后H.pylori阴性，但淋巴瘤持续存在或复发者：局部照射，未接受过放疗者单药或联合化疗，放疗无效者手术切除，病变局限，对治疗无反应的患者第三十四页，共六十七页，2022年，8月28日治疗Ⅲ～Ⅳ期：对病变弥漫的患者，其治疗与其它类型的进展期惰性淋巴瘤的治疗相似治疗可采用单药或联合化疗、局部照射（参见滤泡性淋巴瘤部分）治疗指征包括：出现症状（如早饱感）反复感染胃肠道出血巨块压迫重要脏器受累病情持续进展患者有治疗的意象第三十五页，共六十七页，2022年，8月28日非胃MALT淋巴瘤

(NGMLT)

第三十六页，共六十七页，2022年，8月28日非胃MALT淋巴瘤可累及许多部位，如皮肤、肺、唾液腺（包括腮腺）、结膜、前列腺、卵巢、小肠和结肠第三十七页，共六十七页，2022年，8月28日治疗ⅠE期和Ⅱ期患者：局部照射（剂量为20～30Gy）手术切除：某些特定部位的病变（如肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺）对于原发于乳腺的淋巴瘤，常在术后行放疗对于进展期的患者，行局部照射或参照滤泡性淋巴瘤MALT淋巴瘤合并大细胞淋巴瘤则是侵袭性的组织学类型，应参见弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗第三十八页，共六十七页，2022年，8月28日随访与复发随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复发：第一年每3个月一次，以后每3～6个月一次局部复发：放疗按进展期的滤泡性淋巴瘤处理全身复发：按进展期的滤泡性淋巴瘤处理第三十九页，共六十七页，2022年，8月28日脾边缘区淋巴瘤

第四十页，共六十七页，2022年，8月28日诊断

脾大外周血流式细胞术检测出单克隆B细胞群骨髓受累与CLL的鉴别主要在本组CD5–、CD20强阳性、CD23-/+部分病例可在循环中发现绒毛状淋巴细胞脾切除术对诊断有决定性的意义，也是治疗的方法第四十一页，共六十七页，2022年，8月28日治疗对合并丙型肝炎者应当考虑抗病毒治疗对丙肝阴性或不适合抗病毒治疗的患者仅需观察若有全血细胞减少或出现消瘦、早饱感和腹痛的症状应行脾切除术若疾病进展，应参照进展期滤泡性淋巴瘤治疗第四十二页，共六十七页，2022年，8月28日套细胞淋巴瘤

MantleCellLymphoma

（MANT)第四十三页，共六十七页，2022年，8月28日诊断

依赖于组织学检查和免疫组化检查，其特征是CD5+、CD10-/+、CD20+、CD23-/+（阳性罕见）、CD43+和cyclinD1+FISH检测t(11;14)：染色体易位使cyclinD1位点与IgH位点相连几乎均表现系统性疾病

第四十四页，共六十七页，2022年，8月28日检查外周血涂片和骨髓细胞学检查（常累及）应常规行胸、腹和盆腔CT扫描结肠镜检查上消化道内窥镜PET扫描母细胞样变型的患者应行腰穿，以了解脑脊液有无受累

第四十五页，共六十七页，2022年，8月28日治疗局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ期)，极罕见：参与临床试验联合治疗放疗（30～36Gy）进展期(AnnArbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：参与临床试验化疗±美罗华第四十六页，共六十七页，2022年，8月28日治疗一线治疗：R-强化CVAD（美罗华、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松），交替应用甲氨喋呤、阿糖胞苷R-CHOPR-EPOCH（美罗华＋VP-16＋CHOP）一线巩固治疗：自体干细胞移植参与临床试验后行移植（清髓或非清髓）第四十七页，共六十七页，2022年，8月28日治疗二线治疗FC（氟达拉宾、环磷酰胺）±R（美罗华）PCR（喷司他丁、环磷酰胺、美罗华）CladribineFCMR（氟达拉宾、环磷酰胺、米托蒽醌＋美罗华）Bortezomib美罗华＋沙立度胺第四十八页，共六十七页，2022年，8月28日弥漫性大B细胞淋巴瘤

DiffuseLargeB-CellLymphoma

（DLBCL）第四十九页，共六十七页，2022年，8月28日概述成人最常见的淋巴组织肿瘤，可与任何惰性淋巴瘤共存有显著的异质性间变性大细胞淋巴瘤和外周性T细胞淋巴瘤的治疗参照DLBCL的方案，但不包括应用利妥昔单抗滤泡性淋巴瘤3级的治疗参照DLBCL的方案第五十页，共六十七页，2022年，8月28日诊断典型的免疫表型是CD20+，CD45+和CD3-常用以下的免疫表型标记将DLBCL和其他的淋巴瘤鉴别开来：T细胞标记（外周T细胞淋巴瘤）CD30（间变性大细胞淋巴瘤）TdT和CD79a（淋巴母细胞淋巴瘤）第五十一页，共六十七页，2022年，8月28日检查Ga和PET扫描：有助于明确DLBCL分期和治疗后随访，以及鉴别纤维化的残留肿块和仍存活的病灶β-2-微球蛋白以下部位受累的患者需行腰穿：副鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、椎旁、骨髓（有大细胞的患者）

第五十二页，共六十七页，2022年，8月28日检查

判定预后的危险因素包括：年龄（≤60岁和>60岁），疾病分期（临床分期Ⅰ-Ⅱ期和临床分期Ⅲ-Ⅳ），血清乳酸脱氢酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），体能状态（ECOG0-1级和ECOG2-4级），结外病变的数目（≤1处和≥2处）。这些因素构成了国际预后指标（IPI）国际预后指标（IPI）：低危0或1低中危2高中危3高危4或5第五十三页，共六十七页，2022年，8月28日检查经年龄效正的国际预后指标：≤60岁的患者：经年龄效正的国际预后指标：Ⅲ～Ⅳ期低危0血清LDH水平高于正常1倍低中危1体能状态高中危2高危3第五十四页，共六十七页，2022年，8月28日治疗

无巨块的局限期患者：不合并危险因素（如LDH水平升高、Ⅱ期、年龄>60岁、ECOG体能状况≥2级）：短疗程（3～4个疗程）的CHOP±R±侵犯野照射（30～40Gy）合并以上提及的任一危险因素：6～8个疗程的CHOP±R＋辅助照射治疗（30～36Gy）合并巨块（≥10cm）或局限性结外病变的患者：应更积极地以足疗程（6～8个疗程）的CHOP±R＋侵犯野照射治疗（30～40Gy）第五十五页，共六十七页，2022年，8月28日一线方案CHOP＋美罗华EPOCH＋美罗华（VP-16＋CHOP）第五十六页，共六十七页，2022年，8月28日重新评估接受诱导治疗的患者，在进行了3～4个疗程的化疗后，应复查影像学检查。若诱导治疗完成后的功能成像（Ga或PET扫描）提示仍有残留病灶存在，应再次活检第五十七页，共六十七页，2022年，8月28日重新评估对达到CR或CRu的患者：Ⅰ-Ⅱ期CR的患者，计划的治疗就已完成Ⅲ-Ⅳ期CR的患者，应完成总共6～8个疗程的CHOP方案化疗对达到PR的患者：Ⅰ-Ⅱ期PR的患者，建议考虑自体干细胞移植或完成治疗后再接受大剂量（40～45Gy）放疗Ⅲ-Ⅳ期PR的患者，应完成总共6～8个疗程的CHOP方案化疗对所有PR的患者均适合参与临床试验如患者治疗后未缓解或进展，应按照复发治疗

第五十八页，共六十七页，2022年，8月28日二线方案二线治疗：CR1后复发或难治和准备进行大剂量化疗者，应选择无交叉耐药的联合化疗方案，以争取CR2ICE±R（异磷酰胺、卡铂、依托泊甙）DHAP（地塞米松、阿糖胞苷、顺铂）MINE（米托蒽醌、异磷酰胺、美司钠、依托泊甙）ESHAP（甲基强的松龙、依托泊甙、阿糖胞苷、顺铂）miniBEAM（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法仑）取得CR2的患者应进一步行强化治疗（大剂量化疗＋干细胞回输解救）第五十九页，共六十七页，2022年，8月28日高度进展淋巴瘤

HighAggressiveLymphomas第六十页，共六十七页，2022年，8月28日概述Burkitt’s淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数式生长，都有播散到骨髓和脑膜的趋势，且均具备急性淋巴细胞白血病的特征。Burkitt’s淋巴瘤是侵袭性B细胞肿瘤，有典型的结外病变绝大多数（90％）的淋巴母细胞淋巴瘤是T细胞恶性肿瘤，青年男性易患，常累及纵隔

第六十一页，共六十七页，2022年，8月28日诊断典型的免疫分型如下：Burkitt’s：slg+、CD10+、CD20+、TdT-、Ki67+(100%)、bcl-2-淋巴母细胞性B细胞（LBL-B)：slg-、CD10+、CD19+、CD20-/+、TdT+（除BL和ALL-L3外）淋巴母细胞性T细胞(LBL-T)：slg-、CD1a+/-、CD2+、CD3-/+、CD4/8+/+、CD7+、CD19/20-、TdT+

第六十二页，共六十七页，2022年，8月28日诊断Burkitt