跌倒评估及量表应用

跌倒评估及量表应用第一页，共四十一页，2022年，8月28日Contents对象筛查1跌倒风险评估2评估时机3案例分析4第二页，共四十一页，2022年，8月28日一、对象筛查预防跌倒的第一步

筛查!第三页，共四十一页，2022年，8月28日谁应该被筛查所有的住院病人？所有的老年病患者？對是我啦!第四页，共四十一页，2022年，8月28日第五页，共四十一页，2022年，8月28日二、跌倒风险评估内部因素评估：跌倒风险评估量表外部因素评估：环境、设备、设施、

制度法规第六页，共四十一页，2022年，8月28日我院1989Morse现用的评估量表跌倒风险评估量表工具STRATIFY因素HendrichⅡ第七页，共四十一页，2022年，8月28日MorseFallScaleItem1Item2Item3Item4Item5Item6跌倒史步态静脉输液认知状态2个以上疾病诊断活动辅助器具的使用ByJannyMorse1989第八页，共四十一页，2022年，8月28日莫尔斯跌倒评估量表跌倒史否=0分是=25分超过一个医学诊断否=0分是=15分行走辅助卧床休息、由护士照顾或不需要=0分使用拐杖、手杖、助行器=15分扶靠家具行走=30分静脉治疗/肝素锁否=0分是=20分步态正常、卧床休息不能活动=0分双下肢虚弱乏力=10分残疾或功能障碍=20分认知状态量力而行=0分高估自己或忘记自己受限制=15分**总分125分，得分>45分定为高风险，得分<25分定为低风险，得分越高表示跌倒风险越大第九页，共四十一页，2022年，8月28日案例分析女性患者，79岁病史：慢性心衰、关节炎、抑郁症、失眠目前病情平稳，无任何治疗长期卧床，有诉头晕、乏力下床需使用辅助用具服用药物：抗抑郁药、降压药、非处方类安眠药近半年内有两次跌倒病史问题：如何评价其跌倒风险？25151510第十页，共四十一页，2022年，8月28日莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③**不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。**造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念2、以询问代替观察3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。第十一页，共四十一页，2022年，8月28日STRATIFY是怎样炼成的：（一）罗列⑤罗列各类跌倒相关的危险因素包括：年龄、活动能力、药物、精神状态、视力、听力等等第十二页，共四十一页，2022年，8月28日STRATIFY是怎样炼成的：（二）筛选第十三页，共四十一页，2022年，8月28日跌倒病史？躁动不安或谵妄？视觉障碍已影响日常生活？需要频繁上厕所？活动欠耐力，只能短暂站立需协助或辅助器材方可下床？STRATIFY是怎样炼成的：（三）初定第十四页，共四十一页，2022年，8月28日STRATIFY是怎样炼成的：（四）验证优点：研究过程科学严谨，信效度高缺点：忽略外在因素第十五页，共四十一页，2022年，8月28日HendrichⅡ跌倒风险评估模型总分8分，得分>5分定为跌倒高风险适合在急症病房使用第十六页，共四十一页，2022年，8月28日各种评价方法之间的对比④敏感度特异度Morse31%83%STRATIFY92-93%68-88%HendrichⅡ74.9%73.9%第十七页，共四十一页，2022年，8月28日我们医院现用的评估量表第十八页，共四十一页，2022年，8月28日医院儿科使用的量表第十九页，共四十一页，2022年，8月28日坠床跌倒危险因素评估表项目分数1、最近一年曾有不明原因坠床/跌倒1分2、意识障碍1分3、视力障碍1分4、活动障碍、肢体偏瘫3分5、年龄（≥65岁）1分6、体能虚弱（生活部分自理，大部分时间要卧床或坐椅）3分7、头晕、眩晕、体位性低血压2分8、服用影响意识或活动的药物(散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、)1分9、住院无家人或其他人员陪伴1分第二十页，共四十一页，2022年，8月28日内部因素评估一、跌倒史指近1年内因疾病因素如：暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。过去一年跌倒过者再跌倒机率为倍只要跌倒过就要进行多因素的评估第二十一页，共四十一页，2022年，8月28日内部因素评估二、意识、智能状态意识障碍：模糊、谵妄、嗜睡、昏迷认知障碍：弱智、老年痴呆、精神异常定向障碍：时间、地点、人物行为异常：精神病、肝性脑病幻觉：烦躁、激动暴躁/暴力倾向第二十二页，共四十一页，2022年，8月28日内部因素评估三、感觉受损视力障碍：即任何疾病及其他原因导致的两米内视物不清，影响正常生活者。主要有：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视、糖尿病性视网膜病变、老年性视力退化等听觉障碍：听力下降、耳聋第二十三页，共四十一页，2022年，8月28日内部因素评估四、步履不稳包含上肢及下肢的功能障碍及使用辅助用具。活动能力受损：肢体乏力、偏瘫、截瘫、足部损伤、退化性关节炎平衡失调：醉酒、戒断综合征共济失调：小脑病变、舞蹈病第二十四页，共四十一页，2022年，8月28日内部因素评估四、步履不稳卧床休息48小时以上，导致下肢软弱无力体能虚弱（生活部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）使用步行辅助器具，如拐杖、助行架步行时不能向前望：陀背不能提起脚步：帕金森氏病第二十五页，共四十一页，2022年，8月28日内部因素评估

五、年龄：≥65岁为什么是我？第二十六页，共四十一页，2022年，8月28日生理改变与跌倒1.肌肉骨骼系统：钙质流失：弯腰、驼背或骨折关节退化、僵硬、疼痛肌肉萎缩、肌力下降

第二十七页，共四十一页，2022年，8月28日2.感觉系统神经传导速度变慢，对外界刺激的反应较不灵敏对疼痛、碰触、震动的感受性变差，容易受伤而不自知平衡感变差、走路的步态不稳、重心不稳，易造成跌倒第二十八页，共四十一页，2022年，8月28日３.感官系统(1)视觉改变晶体和睫状肌调节能力变差：老花眼视觉中枢退化，无法正确判断物体间的距离、大小和运动速度，因此阶梯、花色地毯易造成判断错误而发生跌倒视网膜感光细胞功能降低，进入黑暗的房间时会因看不见东西而增加跌倒的危险性第二十九页，共四十一页，2022年，8月28日(2)听觉系统：听力会随着老化而衰退，对声音的接受能力减弱，因而容易发生意外。老年人对高频率声音的敏感度较差，反应变得较慢。老年人的耳垢较干，堆积太多会造成传导性的听力丧失。第三十页，共四十一页，2022年，8月28日3.泌尿系统前腺肥大：尿频、尿急、尿不尽膀胱容积变小：夜尿尿急及憋尿能力差

需要较頻繁地跑厕所，特別需要注意安全。尤其是在夜晚，常因太急或灯光昏暗而不小心滑倒。第三十一页，共四十一页，2022年，8月28日内部因素评估六、疾病因素眩晕/晕厥：高血压、脑梗塞后循环缺血、贫血、消化道出血、阿斯综合征、低血糖、心律失常、心衰、房颤体位性低血压：抽搐：癫痫、高热惊厥体温≥38.5℃尿频/尿急/腹泻第三十二页，共四十一页，2022年，8月28日低血压降糖药干扰前庭正常功能低血糖、头晕影响运动功能

内部因素评估

七、药物因素.降压、脱水药利尿剂奎尼丁非甾体类抗炎药镇静、镇痛、催眠及抗惊厥类药物1、易引起跌倒的药物第三十三页，共四十一页，2022年，8月28日

内部因素评估

2、多重用药会导致跌倒的发生：增加副作用、交互作用3、开始用药或改变剂量时跌倒发生率较高第三十四页，共四十一页，2022年，8月28日案例分析女性患者，79岁病史：慢性心衰、关节炎、抑郁症、失眠目前长期卧床，有诉头晕、乏力无陪护，下床需使用辅助用具服用药物：抗抑郁药、降压药、非处方类安眠药近半年内有两次跌倒病史问题：如何评价其跌倒风险？第三十五页，共四十一页，2022年，8月28日你答对了吗?第三十六页，共四十一页，2022年，8月28日外部因素评估一、环境因素环境陌生通道阻塞路面湿滑或凹凸不平房间或走廊通道照明不足马桶、浴池边无扶手、走廊内无扶栏医疗仪器电源线未缠好呼叫器放置位置不当床头柜距离病人位置太远第三十七页，共四十一页，2022年，8月28日外部因素评估二、设备、设施因素病床较小，过高，上床不方便，难以在床上坐稳轮椅或床制动不好或未及时制动衣裤过长过大鞋子过大、鞋跟过高过细、鞋底光滑约束带、床栏等防护措施不到位缺乏助行器或不合适第三十八页，共四十一页，2022年，8月28日外部因素评估三、制度法规因素预防