2022版肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南解读（全文）

2022版肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南解读（全文）

肿瘤治疗所致血小板减少症(Chemotherapy-Induced

Thrombocytopenia,CTIT)是指抗肿瘤治疗包括放化疗、免疫治疗、

靶向治疗等在内的多种肿瘤治疗手段对骨髓产生抑制所用，尤其是对

巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低千正常值的—种

最常见的肿瘤治疗并发症，是临床常见的血液学毒性反应，可导致患

者不能耐受肿瘤治疗，从而出现治疗推迟或治疗剂量减弱、终止等情

况，是肿瘤治疗中不得不面临的难题。

1.诊断和分级

首先，诊断标准主要有以下：

O外周血血小板计数<100X109/L;

＠发病前应有确切的应用某种能引起血小板减少的化疗药物或肿

瘤靶向、免疫等治疗药物，且停药后血小板减少所致症状与体征逐

渐减轻或血小板计数恢复正常；

＠排除其他导致血小板减少症的原因，特别是排除所患基础病变

和合并症，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、免疫性血小

板减少症脾功能亢进和骨髓肿瘤细胞浸润等；

O排除使用能够引起血小板减少的非抗肿瘤（包括化疗、靶向、

免疫治疗等）药物，如磺胺类药物等；

©排除以乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid,

EDTA)抗凝剂所致的假性血小板减少症；

O患者伴或不伴出血倾向，如皮肤出血点、淤斑或原因不明的鼻

出血等表现，甚至出现严重的器官组织出血；

＠重新使用同样抗肿瘤药物后血小板减少症再次出现。

在诊断CTIT时，因肿瘤患者情况复杂，还需与以下情况鉴别：

1.EDTA相关假性血小板减少症；

2.骨髓转移癌；

3.弥散性血管内凝血；

4.脾功能亢进；

5.原发免疫性血小板减少症，．

6.感染所致血小板减少；

7.药物相关的血小板减少症。

诊断CTIT后，可根据血小板减少程度分为以下5级：

1级：7Sx10叮L~PLT<100x10叮L

2级：50x10叮L~PLT<75x10叮L

3级：25X109/L~PLT<soX109/L

4级：PLT<25x10叮L

5级：因血小板减少发生严重不良反应导致的死亡。

也可根据出血严重程度分为：

A轻中度（无出血或仅有皮肤出血点／疻斑）

A重度（有出血症状包括皮肤黏膜出血，消化系统、呼

吸系统、泌尿生殖系统及颅内出血等）。

2.治疗原则

考虑到血小板减少可影响肿瘤治疗和患者的预后，通常需对CTIT

的患者进行分组分层治疗，治疗原则见下表：

_

CTIT有出血输注血小板或输注血小板＋TPO-RA

rhTPO或rhlL-11(IA类）--（2B类）

CTIT无出血血小板计数~IOx109/L输注血小板或输注血小板＋TPO-RA

rhTPO或rhIL-11(IA类）(2B类）

10X109/L＜血小板计数rhTPO或rhlL-11(IA类）TPO-RA咖啡酸片

<75X109/L(28类）(3类）

75X109/L~血小板计数密切观察血小板及出血情况

<lOOx109/L(IA类）

当出现CTIT时，通常有以下几种处理方法：降低治疗剂量或延迟、

终止治疗，显然这是对治疗的一种妥协，可能显著影响治疗疗效，．

当PLT<10x109/L,可紧急输注血小板，但有一定血源性感染风

险，并存在血小板消耗迅速、维持期短、反复输注容易导致输注无

效等问题。

而促血小板生长因子rhTPO或rhll-11(1级推荐）以及TPO-RA

(II级推荐）是治疗肿瘤治疗相关血小板减少的安全有效手段，具

有迅速有效升高血小板、降低CTIT严重程度及持续时间、减少血

小板输注及副作用轻微等优点。因此，促血小板生长因子的临床应

用主要如下：

日重组人血小板生成素(rhTPO):

用法：

©不符合血小板输注指征的血小板减少症患者，应在

血小板计数<100X109/L时应用，可千化疗结束后

6-24h皮下注射。

＠对千上一个化疗周期发生过2级以上CTIT的患

者或出血风险较大的患者，建议给予二级预防治疗。

推荐剂量：加量为300U/(kg·d)，每日1次，连续应用14天。

停药指征：当血小板习00X109/L或血小板较用药前升高SOx

109/L时，应及时停药。

注意事项：使用过程中应定期检查血常规，一般1周2次，特殊

患者可根据清况隔日1次。

日重组人白介素11:

用法：不符合血小板输注指征的血小板减少症患者，实体瘤患者应

在血小板25-7Sx109/L时应用。

推荐剂量：25-SOug/kg皮下注射每日1次至少连用7-10天。

停药指征：化疗抑制作用消失并血小板~1OOx109/L或较用药前

升高50x109/L以上时停药。

注意事项：＠rhll-11会引起过敏或超敏反应，包括全身性过敏反

应。＠肾功能受损患者必须减量使用。rhll-11主要通过肾脏排泄。

严重肾功能受损、肌酐清除率<30ml/min者应减少剂量至

2Sug/kg。＠老年患者，尤其有心脏病史者慎用。

另外，目前国内上市的TPO-RA类药物包括艾曲泊帕、阿伐曲泊

帕、海曲泊帕、罗普司亭，尚未被批准CIT适应证。但既往研究数

据仍呈现出TPO-RA类药物在CIT中的治疗潜力。在增加血小板

计数、减少血小板恢复时间、减少出血风险与血小板输注的疗效与

其它细胞因子相当。

同时，越来越多的研究表明，对既往肿瘤治疗中出现过血小板减少

的患者进行二级预防可有效减少因CTIT引起的治疗延迟、治疗剂

量调整及治疗终止，二级预防的指导治疗流程图如下：

1··一个化疗周期PLT下一个化疗周期

最低值<SOx109/L二级桢防治疗

CIT出血的高风险因素：

3)既往有出血史

懿受含铅类、吉西他滨、

阿戳胞行、蔥环类等药物

化打

上一个1也了周期PLT含易导致血小板减少的靶

最低伯~50x109/L

向药物和易导致血小板较

但<75X109/L少的化疗药物联用

＠肿瘤什髓没润

电汁本能评分;;..2分

＠既往接受过或正在接受

放疗．特别是长骨·｀扁什

（如廿盆、胸骨等）

下一个化疗周期密

切监测血小板计数

和是否出血

3.注意事顶

在临床工作中，肿瘤患者往往合并较为复杂的多科疾病，更应注重

动态监测患者的血小板变化。需做手术者，应根据需要输注血小板

或者使用促血小板生长因子，提高血小板到需要的水平。如血小板

计数处于75-100x109/L且无出血者需考虑使用rhTPO和（或）

rhll-11提高血小板计数，以达手术要求。

对于合并有VTE或者具有VTE高风险的肿瘤患者，在进行CTIT

治疗的过程中，需密切监测血小板计数，并参考《肿瘤相关静脉血

栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2020版）》进行相关预防

或者治疗。

针对CTIT的治疗，在规范输注血小板的清况下，也可以使用升血

小板因子rhTPO,rhll-11或TPO-RA治疗和预防CTIT。可减

轻抗肿瘤治疗所致血小板下降程度，缩短血小板减少的持续时间，

提离血小板下降最低值，同时减少血小板的输注，保证化疗如期进

行。

综上所述，血小板减少是肿瘤患者综合治疗中的主要血液毒性之—,

显著影响患者的远期生存获益