浅表食管癌分层治疗

浅表食管癌的分层治疗苏州大学附属第一医院消化科史冬涛浅表食管癌分层治疗-副本世界食管癌发病率及死亡率浅表食管癌分层治疗-副本世界食管癌发病率及死亡率浅表食管癌分层治疗-副本中国食管癌发病率及死亡率浅表食管癌分层治疗-副本定义早期食管癌位于黏膜层或黏膜下层，伴或不伴淋巴结转移——JapaneseSocietyforEsophagealDiseasesguidelines,1969.黏膜下层食管癌5年生存率—69%JapanEsophagealSociety.April2007.浅表食管癌分层治疗-副本MakuuchiH,etal.Clin.Gastroenterol,1997浅表食管癌分层治疗-副本早期食管癌最新定义位于黏膜层，伴或不伴淋巴结转移——JapanEsophagealSocietyguidelines,2007.浅表食管癌分层治疗-副本浅表食管癌定义浅表食管癌位于黏膜层或黏膜下层，伴或不伴淋巴结转移——InternationalUnionAgainstCancerTNMclassification浅表食管癌分层治疗-副本浅表食管癌大体分型与淋巴结转移的关系27%20%10%10%50%OyamaT,etal.ICho(StomachIntestine),2002.浅表食管癌分层治疗-副本浅表食管癌内镜诊断EUS：深度、淋巴结转移染色内镜

碘染色：定性诊断的标准方法NBI+放大：性质、深度Endocytoscopy：性质——活体细胞检查浅表食管癌分层治疗-副本EUSm1m2m3sm1sm2浅表食管癌分层治疗-副本EUSMeta分析：19篇文献，996例浅表食管癌患者超声内镜判断食管黏膜内癌的敏感度、特异度为0.86，0.86食管黏膜下癌的敏感度、特异度为0.87，0.85早期食管癌N分期的敏感度、特异度为0.71，0.78浅表食管癌分层治疗-副本NBI浅表食管癌分层治疗-副本IPCL浅表食管癌分层治疗-副本Type

Ⅰ正常TypeⅡ食管炎Type

Ⅲ低级别上皮内瘤变褐色随访或EMR/ESDTypeⅣ高级别上皮内瘤变或原位癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-1m1癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-2m2癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-3m3-sm1癌褐色ESD/手术TypeⅤ-Nsm2以深癌褐色手术浅表食管癌分层治疗-副本浅表食管癌分层治疗-副本Inoue’sIPCL分型准确度：

82.9%敏感度：97.3%特异度：66.2%阳性预测值：77.0%阴性预测值：95.4%MinamiH,etal.DiseasesoftheEsophagus,2012.浅表食管癌分层治疗-副本Endocytoscopy200320052009浅表食管癌分层治疗-副本Endocytoscopy——ECA分型诊断食管癌准确率：91.3%敏感度：91.7%特异度：91.0%阳性预测值：90.6%阴性预测值：92.0%InoueH,etal.Endoscopy,2006.ECA-1:normalECA-2:inflammatoryorreactivechangeECA-3:inflammatorychangeorLGINECA-4:stronglysuggestsamalignantlesionECA-5:malignantlesion浅表食管癌分层治疗-副本Endocytoscopy——ECA分型ECA-2m2ECA-5浅表食管癌分层治疗-副本Endocytoscopy——Kumagai’s分型KumagaiY,etal.Dis.Esophagus,2009.诊断食管癌的敏感性94.7%，特异性84.2%浅表食管癌分层治疗-副本Type0Type1Type2Type3正常LGINHGINSCC浅表食管癌分层治疗-副本Endocytoscopy优势：放大倍数高，最大可达1000倍为活检精确制导，部分代替活检缺陷：只能观察黏膜表层，不能观察深层次结构，无法判断病变深度未上市浅表食管癌分层治疗-副本食管癌内镜治疗的优势微创恢复快经济保持器官完整性，提高患者术后生活质量诊断价值浅表食管癌分层治疗-副本EMRvsESDGeorgeSgourakis,WorldJGastroenterol2013浅表食管癌分层治疗-副本GuidelinecriteriaforEMRExpandedcriteriaforESDSurgeryGotoda,etal.GastricCancer,2000Hirasawa,etal.GastricCancer,2009DepthHistology

IntramucosalCancerSubmucosalCancerUl(-)Ul(+)SM1SM2≦20>20≦30>30≦30anysizeDifferentiatedUndifferentiated胃癌ESD适应症浅表食管癌分层治疗-副本NCCN食管癌内镜治疗适应症浅表食管癌分层治疗-副本浅表食管癌的内镜治疗适应症？核心问题：浸润深度：m1、m2、m3、sm1、sm2、sm3有无淋巴结转移术前诊断无有效分子生物学标记物，临床难题浅表食管癌分层治疗-副本浅表食管癌的淋巴结转移风险和浸润深度有关0%0%9%4.7-19%36%52%黏膜层固有层黏膜肌层Sm1Sm2Sm3固有肌层外膜层JapanEsophagealSocietyguidelines,2007.浅表食管癌分层治疗-副本浅表食管癌的分层治疗ESDESDESD?ESD?手术手术黏膜层固有层黏膜肌层Sm1Sm2Sm3固有肌层外膜层浅表食管癌分层治疗-副本黏膜下食管癌的淋巴结转移风险系统综述，包含105篇文献，7645例手术病人总体黏膜下食管癌的淋巴结转移率-37%Overall(n=7645)Sm1(n=663)Sm2(n=942)Sm3(n=1493)Nodemetastasis2870（37%）148（27%）303（38%）699（54%）Lymphovascularinvasion852（53%）90（46%）114（63%）190（69%）Microvascularinvasion629（40%）22（20%）78（38%）125（47%）GOCKELI,etal.ExpertRevGastroenterolHepatol,2011浅表食管癌分层治疗-副本黏膜下食管癌的淋巴结转移风险Sm1鳞癌腺癌Sm2鳞癌腺癌Sm3鳞癌腺癌Nodemetastasis60/224(27%)4/65(6%)107/296(36%)10/44(23%)300/544(55%)33/57(58%)Lymphovascularinvasion58/111(52%)2/23(9%)88/135(65%)4/15(27%)118/184(64%)19/25(76%)Microvascularinvasion19/97(20%)1/7(14%)67/183(37%)0/2(0%)114/239(48%)0/12(0%)GOCKELI,etal.ExpertRevGastroenterolHepatol,2011Sm1食管鳞癌的淋巴结转移风险高于腺癌浅表食管癌分层治疗-副本浅表食管癌淋巴结转移预测因子系统综述，38篇文献，2149例手术病人

由强到弱依次为：分化差、Sm3、淋巴血管侵犯、微血管侵犯、Sm2、Sm1鳞癌最好的预测因子：Sm3、微血管侵犯腺癌最好的预测因子：淋巴血管侵犯GeorgeSgourakis,WorldJGastroenterol2013浅表食管癌分层治疗-副本黏膜下食管鳞癌的治疗方法Sm1食管鳞癌淋巴结转移风险：27%ESD治疗是不够的ESD后的治疗食管切除+淋巴结清扫术辅助放化疗？浅表食管癌分层治疗-副本ESD术后食管切除17例ESD术后食管鳞癌患者行食管切除术术后病理：Sm1-8例，Sm2-9例淋巴结侵犯：13（76%）血管侵犯：5（29%）淋巴结转移：5（29%）围手术期死亡：0（0%）随访：23个月（11-71）复发：0（0%）Motoyama,etal.SurgToday,2012浅表食管癌分层治疗-副本ESD+CRT平均