继发性肾病狼疮性肾炎讲课

继发性肾病狼疮性肾炎讲课第一页，共三十八页，2022年，8月28日讲授目的和要求

1、掌握继发性肾病的临床表现、诊断依据、治疗原则。

2、了解狼疮性肾炎的病理分型

3、熟悉糖尿病肾病的分期第二页，共三十八页，2022年，8月28日讲授主要内容概述发病机制、病理临床表现实验室化验及检查诊断、治疗以及预后第三页，共三十八页，2022年，8月28日概述

继发性肾病是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，包括肾小球疾病、肾小管--肾间质疾病以及肾血管疾病。临床表现除原发病表现外，可出现肾脏病表现（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压，或伴有肾功能受损。第四页，共三十八页，2022年，8月28日

LN:是SLE累及肾脏的表现

SLE患者中50－80％有LN的临床表现

SLE患者中90－100％有LN的病理表现

LN是继发肾脏疾病常见的一种肾衰竭是SLE的常见死因

第一节狼疮性肾炎

(lupusnephritisLN)第五页，共三十八页，2022年，8月28日

免疫复合物的形成和沉积是SLE肾脏损害的主要机制。是一种免疫复合物性肾炎(Ⅲ型超敏反应）循环免疫复合物沉积原位形成免疫复合物发病机制第六页，共三十八页，2022年，8月28日

1.肾小球病变：原有细胞增生炎性细胞浸润免疫复合物沉积毛细血管袢节段性坏死

2.肾小管－间质：小管坏死、萎缩间质细胞浸润,纤维化

3.小血管病变：高血压血管病变免疫性微血管病坏死性小血管炎血栓性微血管病

病理第七页，共三十八页，2022年，8月28日狼疮性肾炎病理分型（2003年）

Ⅰ型系膜轻微病变性LN

Ⅱ型系膜增生性LN

Ⅲ型局灶性LN

Ⅲ（A）型活动性病变；局灶增生性LN

Ⅲ（A/C）型活动性伴慢性病变；局灶增生硬化性LN

Ⅲ（C）型局灶硬化性LN

Ⅳ型弥漫性LNⅤ型膜性LNⅥ型终末期硬化性LN

第八页，共三十八页，2022年，8月28日

系膜轻微病变性LN

（Ⅰ型）光镜：正常免疫荧光和电镜：可见系膜区免疫复合物沉积第九页，共三十八页，2022年，8月28日

系膜增生性LN（II型）光镜：单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。免疫荧光或电镜：可有少量上皮下或内皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现第十页，共三十八页，2022年，8月28日第十一页，共三十八页，2022年，8月28日

局灶性LN（III型）活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(<50%的小球受累)，通常伴有局灶性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。III(A)活动性病变：局灶增生性LN。III(A/C)活动性+慢性病变:局灶增生性+硬化性LNIII(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:局灶硬化性LN

第十二页，共三十八页，2022年，8月28日LNIII第十三页，共三十八页，2022年，8月28日

弥漫性LN（IV型）

活动性或非活动性之弥漫性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎（>50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IV-S）是指有≥50%的小球存在节段性病变，节段性是指<1/2的小球血管袢受累;弥漫性球性LN（IV-G)是指≥50%的小球存在球性病变，包括弥漫的“白金耳”而无或少有小球增生改变者。

第十四页，共三十八页，2022年，8月28日弥漫性LN（IV型）

IV-S(A)活动性病变:弥漫性节段性增生性LNIV-G(A)活动性病变:弥漫性球性增生性LNIV-S(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性节段性增生性+硬化性LNIV-G(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性球性增生性+硬化性LNIV-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:弥漫性节段性硬化性LNIV-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘫痕:弥漫性球性硬化性LN第十五页，共三十八页，2022年，8月28日LNIV型第十六页，共三十八页，2022年，8月28日

膜性LN（V型）球性或节段性上皮侧免疫复合物沉积的光镜及免疫荧光或电镜表现，伴或不伴系膜改变。V型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为VI型硬化型。第十七页，共三十八页，2022年，8月28日单纯V型LN第十八页，共三十八页，2022年，8月28日V型＋IV型LN第十九页，共三十八页，2022年，8月28日

终末期硬化性LN（VI型）≥90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变。第二十页，共三十八页，2022年，8月28日

狼疮性肾炎的相对发生率IV49.1%V14.4%II14.2%V+IV11.7%III5.6%V+III5.0%

第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日

狼疮性肾炎的临床表现特点：多种多样轻重不等

1.轻型(无症状蛋白尿或血尿)2.肾炎综合征

3.肾病综合征

4.急进性肾炎综合征

5.慢性肾功能衰竭

6.小管间质炎病变第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日SLE的肾外表现皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏)

血液(三系减少溶贫)神经(癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常)

心血管(心肌炎心包炎心律失常等)

消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)

呼吸(胸水狼疮肺,双肺弥漫斑点病变)发热关节痛浆膜炎口腔溃疡第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日蝶形红斑盘状红斑第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日

实验室和其他检查确诊SLE的实验室化验与检查存在肾脏损害的实验室证据肾脏病理第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日

肾组织活动指数评分标准

1分

2分

3分

小球

细胞数(个/球)120～150151～230>230

白细胞浸润(个/球)<22～5>5

核碎裂(%＃)a<2525～50>50

袢坏死(%＃)a<2525～50>50

白金耳(%＃)<2525～50>50

透明血栓(%＃)<2525～50>50

细胞性新月体(%＃)a<2525～50>50间质细胞浸润

少量

中等

大量动脉坏死或细胞浸润

如有,计2分

＃指病变肾小球占肾小球总数的比例。a:计分×2第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日肾组织慢性指数评分标准

1分

2分

3分肾小球硬化(％)<2525～50>50纤维性新月体(％)<2525～50>50肾小管萎缩

轻

中

重间质纤维化

轻

中

重小动脉内膜纤维化

如有,计2分慢性指数≥4时，则绝大多数患者会进入终末期肾病。第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日

诊断与鉴别诊断确诊SLE存在肾脏病表现依据肾组织活检病理分型鉴别诊断：狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日

LN治疗众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日

LN治疗原则1、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。2、支持治疗：严格控制高血压和高脂血症,适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延缓肾衰。治疗目的:控制狼疮活动、阻止肾脏病进展、最大限度的降低药物治疗的副作用。第三十页，共三十八页，2022年，8月28日治疗（1）强的松机制：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。用法：轻度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg中重度蛋白尿或肾病综合症每日1.0mg/kg

共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量10mg～15mg/d维持3～5年或更长时间用药注意强的松的副作用第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日

激素副作用向心性肥胖血糖高高血压诱发感染股骨头无菌性坏死骨质疏松消化道出血第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日

治疗（2）强化治疗

1.甲基强的松龙冲击治疗适应证：急性肾衰癫痫或精神症状严重溶贫血小板减少性紫癜用法：甲强龙0.5-1.0g静滴3天，2.环磷酰胺冲击治疗3.血浆置换免疫吸附4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日治疗（3）环磷酰胺（CTX)作用：常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发；保护肾功能机制：大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它大大改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降适应症：广泛用于重症、活动性LN,强化治疗：用法：CTX10~16mg/kg加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年副作用：肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌禁忌症：Ccr<20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏；WBC<2.0×109/L；两周内用过其他细胞毒药物

第三十四页，共三十八页，2022年，8月28日治疗（4）环孢菌素A

狼疮肾治疗的二线药物适用