粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨

粥样硬化性肾动脉狭窄介入适应症的探讨第一页，共二十三页，2022年，8月28日肾动脉狭窄发病率的统计65岁以上老年人群中ARAS患病率至少为7％；其中动脉粥样硬化所致占90％;较少见的病因是血管肌纤维发育不良和动脉炎。肾动脉狭窄介入治疗包括球囊扩张术及支架植入术。第二页，共二十三页，2022年，8月28日常见病因-动脉粥样硬化约占90％、常见于老年男性病变多位于肾动脉起始部在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块,偏心性多见是全身性血管病变的局部表现第三页，共二十三页，2022年，8月28日少见病因-纤维肌性发育不良不足10%，常见于青年人,女性多于男性。动脉损害主要发生在中、远1/3段,常延及分支。血管呈多发性和串珠样改变。除损害肾动脉外，髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生。第四页，共二十三页，2022年，8月28日少见病因-大动脉炎多为青年女性，近90%病例在30岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占60%以上，87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄，少见扩张。大动脉炎主要侵犯主动脉及其大的分支造成血管狭窄或闭塞。第五页，共二十三页，2022年，8月28日肾动脉狭窄临床表现肾性高血压

原有较长期高血压，突然加重；一般抗高血压药物效果不满意。缺血性肾脏病

肾功能缓慢进行性减退。先肾小管功能减退（夜尿多，尿比重及渗透压减低），后肾小球功能受损（血清肌酐增高）。尿改变轻微，后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不等）。急性肺水肿血管杂音腹部或腰部可闻及（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。第六页，共二十三页，2022年，8月28日目前临床试验的结果ExpertRev.Cardiovasc.Ther.12(12),1419–1425(2014)第七页，共二十三页，2022年，8月28日目前临床试验的结果单中心回顾性研究的结果证实肾动脉狭窄介入治疗可以有效改善血压。前瞻性随机对照研究结果均不能证实肾动脉狭窄介入治疗较药物治疗更有优势。前瞻性随机对照研究仅发现介入治疗可以减少患者的降压药数量。第八页，共二十三页，2022年，8月28日临床试验阴性结果原因—选择偏倚？CORAL试验设计：入选947人，均为重度狭窄患者(直径减小80%～100%，或直径减小60%～80%伴狭窄处收缩相压力梯度≥20mmHg)，收缩压>155mmHg，并且正在服用二联以上抗高血压药物，GFR<60ml/min。试验终点：心血管和肾脏不良事件的生存率。结果：与单纯药物组相比，支架植入组加药物组在预防心血管及肾脏事件方面并无额外获益。第九页，共二十三页，2022年，8月28日临床试验阴性结果原因—选择偏倚？CORAL试验“选择偏倚”研究中约50％患者的肾动脉狭窄并未严重到引起肾脏缺血、血压升高及肾功能下降的程度。排除了部分从介入手术可能获益的患者。部分手术者经验不足。JACCCardiovascInterv2014;7(1):111-13NephrolDialTransplant2014.[Epubaheadofprint]第十页，共二十三页，2022年，8月28日临床试验阴性结果原因—选择偏倚？

ASTRAL研究入选：血肌酐平均181umol/l，平均基础血压151/76mmHg、平均肾动脉狭窄76%。结果：随访1年，两组肌酐水平、肾脏事件发生率两组无显著差异；总死亡率、脑卒中、冠脉事件亦无显著差异。随访4年，两组平均血压下降无明显差异第十一页，共二十三页，2022年，8月28日临床试验阴性结果原因—选择偏倚？ASTRA试验“选择偏倚”入选标准模糊导致选择偏倚，可能受益的患者被排除。41%患者肾动脉狭窄<70%；25%患者肾功能正常，入选标准太宽。介入资质不足造成并发症多。部分手术者经验不足。CatheterCardiovascInterv2010;75(2):305-7

HypertensRes2013;36(1):85-6

CardiovascSurg(Torino)2010;51(5):701-20第十二页，共二十三页，2022年，8月28日专家共识或指南关于肾动脉介入适应症2014年美国心血管造影和介入学会肾动脉支架置入术专家共识肾动脉狭窄>70%为重度狭窄，具备介入的解剖指征；狭窄50%-70%系临界狭窄，血液动力学检测有意义时才考虑介入治疗。获益的适应症：

①心功能障碍综合征（急性肺水肿或急性冠脉综合征），伴重度高血压；

②顽固性高血压[至少使用3种降压药物（至少包括1个利尿剂）的最大耐受剂量也无法控制的高血压，或者无法耐受降压药物]；

③慢性肾脏病伴缺血性肾病，估算肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min，或是无法解释的全肾缺血（孤立肾伴单侧重度肾动脉狭窄或双侧重度肾动脉狭窄）。第十三页，共二十三页，2022年，8月28日专家共识或指南关于肾动脉介入适应症2010年中国专家建议及共识：血管直径狭窄≥70％，跨狭窄收缩压差>20mmHg。同时伴有以下1项以上的临床情况：

①高血压Ⅲ级；

②突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释；

③短期内患侧肾脏出现萎缩；④使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化；⑤伴有不稳定心绞痛；⑥反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。第十四页，共二十三页，2022年，8月28日需要筛选出能够从介入治疗中最大获益的患者肾动脉狭窄定义：外观评定直径狭窄≥70%；外观评定50%≤直径狭窄＜70%，并且用直径≤5F导管或压力导丝测量跨病变压力阶差峰值≥20mmHg,平均值≥10mmHg；经血管内超声测量直径狭窄≥70%。m'n明确肾功能减退或临床症状与肾动脉狭窄相关性需要工具如何做到对介入手术效果有预测价值的检查手段第十五页，共二十三页，2022年，8月28日肾动脉狭窄评估指标影像学评估血管CTA或MRA血管超声血管造影第十六页，共二十三页，2022年，8月28日肾动脉狭窄评估指标功能学评估超声检测阻力指数跨病变压力阶差肾数字电影计帧法肾血流储备分数第十七页，共二十三页，2022年，8月28日肾动脉狭窄评估指标-预测价值超声检测阻力指数：

肾阻力指数（Renalresistiveindex，RRI）测定肾内动脉阻抗的程度，RRI增高（≥0.8）提示小动脉受损。有报道提示RRI对肾动脉再血管化治疗的反应有预测价值。Radermacher等研究131个肾动脉狭窄植入支架患者，阻力大于0.8的患者介入治疗不能改善肾功能，血压及改善预后。Zeller等将176个介入治疗患者依据阻力值分成<0.7,0.7–0.8,及>0.8三组，结果显示三者血压及肾功能改善方面无差别。其临床价值有待进一步研究。NEnglJMed.2001;344(6):410–417.CatheterCardiovascInterv.2003;58(4):510–515.第十八页，共二十三页，2022年，8月28日肾动脉狭窄评估指标-预测价值跨病变压力阶差（Translesionalpressuregradient，GR）：肾动脉的狭窄程度要造成主动脉与入球动脉足够的压差使肾素产生增加，血压升高。收缩期GR>20mmHg或平均GR>10mmHg有功能意义的狭窄，是行再血管化治疗的指征。研究提示，当肾动脉狭窄近、远端压力下降10-20%时，相当于血管腔狭窄70-80%，肾素的产生方增加。但GR本身存在其局限性，器官灌注主要与狭窄远端的灌注压有关，影响血流的因素如心输出量、血压、肾微血管的状态等均可影响GR。

第十九页，共二十三页，2022年，8月28日

肾动脉狭窄评估指标-预测价值肾数字电影计帧法（Renalframecount，RFC）用每秒30帧的数字电影的方法来评估肾血流量。肾帧数定义为造影剂到达肾实质远端最小可见血管分支的电影帧数。肾帧数考虑到肾动脉及其分支的血流和肾皮、髓质的阻抗，是评价肾血流量的有用方法。有小样本研究提示该法可量化预测患者能否从肾动脉支架术中获益。JACCCardiovascInterv.2008Jun;1(3):286-292.第二十页，共二十三页，2022年，8月28日肾动脉狭窄评估指标-预测价值肾血流储备分数（Fractionalflowreserve，FFR）指存在血管狭窄病变的情况下,该血管所供区域能获得的最大血流与同一区域在理论上、正常情况下所能获得的最大血流之比。Mitchell等对17例中重度单侧肾动脉狭窄且血压难以控制者进行了研究，结果显示，基线肾FFR异常(<0.8)者，肾动脉支架术后血压改善率明显较基线肾FFR正常者(≥0.8)为高。CatheterCardiovascInterv.2007;69(5):685-689.第二十一页，共二十三页，2022年，8月28日肾功能的评估预测指标-预测价值肾小球滤过率绝大多数队列研究均采取以血肌酐（Scr）为基础的肾功能评价指标（Scr、Scr倒数或估算的GFR-eGFR）。Scr值只有在50％的肾实质毁损时（即总GFR下降50％，或一侧肾脏完全失去功能）才出现明显变化，Scr并不能真实反映肾功能受损的程度，尤其是早期肾功能损害。Scr为基础的肾功能指标对单