医院术前准备单_第1页
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XX市XX区人民医院术前准备单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：手术日期：内容执行者/核对者执行时间核对者核对时间一、患者身份核对：1、拟实施手术名称：2、手术患者身份标识（手腕带）无□有□3、手术部位标记无□有□既往病史无□有□：（糖尿病□高血压□心脏病□精神神经疾病□其他）二、术前准备1、术前健康教育2、手术部位皮肤准备无□有□3、胃肠道准备禁食□禁饮□4、留置尿管有□无□5、留置胃管有□无□6、术前用药7、药物过敏试验（PG□普X卡因□其他）查对知情同意书签署情况（手术同意书□麻醉同意书□输血同意书□其他知情同意书□）查对相关检查结果（血型□配血□交叉配血报告单□血常规□凝血五项□输血前八项□心电图□）10、皮肤情况：（无皮肤破损□有□具体部位：）11、外周静脉输液通道□中心静脉输液通道无□有□部位：12、上止血带肢体：无□有□部位及时间：13、术前已植入物：无□有□名称：部位14术前生命体征已测量并记录：有□无□15月经有□无□患者随身物品妥善保管：首饰/手表□假牙□隐形眼镜□助听器□其他□三、带入手术室物品1、病历□2、药品名称与数量：3、X---Ray片□CT片□MR片□4、其他术前患者交接签名：病房护士签名：手术室护士签名：

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