第三节类风湿关节炎

第一页，共四十三页，2022年，8月28日类风湿关节炎一、概述二、病因与发病机制三、临床表现四、辅助检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗要点七、护理八、练习第二页，共四十三页，2022年，8月28日一、概述第三页，共四十三页，2022年，8月28日是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身免疫性疾病。受累关节疼痛、肿胀、功能下降，可出现关节畸形和功能障碍。定义：一、概述第四页，共四十三页，2022年，8月28日流行病学患病率0.32%~0.36%第五页，共四十三页，2022年，8月28日二、病因与发病机制第六页，共四十三页，2022年，8月28日病因感染因子病毒、支原体、细菌影响RA的病情进展遗传因素同卵双胞胎的发病约15%HLA出现的频率高于正常人群第七页，共四十三页，2022年，8月28日1.细胞免疫反应抗原巨噬细胞T细胞IL－1IL－4IL－3IL－2γ－干扰素IL－6TNF第八页，共四十三页，2022年，8月28日2.体液免疫反应IL－2IL－6B细胞IgM型RFIgG型RFIgA型RF免疫复合物血液中的IgG第九页，共四十三页，2022年，8月28日三、临床表现第十页，共四十三页，2022年，8月28日发病特点80%发病于35~50岁女性患者约3倍于男性缓慢而隐匿方式起病关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等第十一页，共四十三页，2022年，8月28日关节表现部位：小关节→大关节晨僵

95%以上持续时间和关节炎症的程度成正比痛与压痛关节痛是最早症状伴有压痛病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉腕、掌指、趾膝、踝、肘、肩第十二页，共四十三页，2022年，8月28日关节肿受累关节肿胀，呈对称性关节畸形晚期多见手指关节的半脱位关节周围肌肉萎缩、痉挛关节表现第十三页，共四十三页，2022年，8月28日关节表现关节功能障碍Ⅰ级能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限Ⅲ级可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其它项目活动受限Ⅳ级日常生活的自理和参与工作能力均受限第十四页，共四十三页，2022年，8月28日关节外表现类风湿结节(20%~30%)多位于关节隆突部及受压部位皮下类风湿血管炎（rheumatoidvasculitis）指甲下或指端小血管炎巩膜炎第十五页，共四十三页，2022年，8月28日关节外表现肺最常见的是肺间质病变下图为同一患者发病前、中、治疗后胸片对比

第十六页，共四十三页，2022年，8月28日关节外表现肺最常见的是肺间质病变肺内的结节样改变胸膜炎第十七页，共四十三页，2022年，8月28日关节外表现肺心脏心包炎胃肠道反应服药有关其他神经系统、血液系统、干燥综合征第十八页，共四十三页，2022年，8月28日四、辅助检查第十九页，共四十三页，2022年，8月28日血常规血沉C反应蛋白自身抗体免疫复合物和补体关节滑液关节X线检查类风湿结节活检轻至中度贫血活动期血小板增高滑膜炎症活动性和严重性指标增高说明本病的活动性RF见于70%患者数量与活动性和严重性呈正比特异性低，要结合临床表现免疫复合物见于70%患者血清补体在活动期和RF(+)增高滑液＞3.5mlWBC增高，N居多手指和腕关节最有价值第二十页，共四十三页，2022年，8月28日五、诊断与鉴别诊断第二十一页，共四十三页，2022年，8月28日晨僵每天持续最少1小时，病程＞6周有3个或以上的关节肿，至少6周腕、掌指、近端指关节肿，至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)类风湿因子阳性(滴度＞1∶20)诊断(美国风湿病学院1987年)≥4项可诊断第二十二页，共四十三页，2022年，8月28日鉴别诊断强直性脊柱炎银屑性关节炎骨性关节炎系统性红斑狼疮第二十三页，共四十三页，2022年，8月28日六、治疗要点第二十四页，共四十三页，2022年，8月28日缓解症状控制发展保护关节功能治疗目的第二十五页，共四十三页，2022年，8月28日1.一般性治疗2.药物治疗治疗措施第二十六页，共四十三页，2022年，8月28日药物治疗四大类非甾类抗炎药(NSAIDs)改善病情的抗风湿药（DMARDs，diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs）糖皮质激素植物药制剂第二十七页，共四十三页，2022年，8月28日药物名称剂量及用法不良反应布洛芬1.2~2.4g/d1.胃肠道反应20%~30%2.严重者有上消化道出血萘普生0.5~1.0g/d双氯芬酸75~150mg/d吲哚美辛75~100mg/d胃肠道反应重服用两周，效果不明显换药，不宜同服两种药NSAID常用药物第二十八页，共四十三页，2022年，8月28日药物名称剂量及用法不良反应甲氨蝶呤7.5~20mg/周肝损害、胃肠反应、骨髓抑制金制剂6mg/d较少青霉胺125→750mg/d胃肠、骨髓、皮疹、肝肾环磷酰胺100mg/d骨髓、性腺、胃肠、膀胱、肝环孢素3~5mg/kg·d血肌酐和血压上升起效时间长于NSAID，部分属免疫抑制剂抗风湿药第二十九页，共四十三页，2022年，8月28日适于关节外症状或关节炎明显服上述药未起效者抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能控制疾病，停药后症状易复发泼尼松30~40mg/d，症状控制后递减为10mg/d维持糖皮质激素第三十页，共四十三页，2022年，8月28日一般性治疗药物治疗外科手术治疗治疗措施

滑膜切除术关节镜关节成形术关节置换术第三十一页，共四十三页，2022年，8月28日七、护理第三十二页，共四十三页，2022年，8月28日主要护理诊断1.疼痛

与关节炎反应有关2.有失用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关3.预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残影响生活质量有关第三十三页，共四十三页，2022年，8月28日护理措施病情观察起居护理饮食护理对症护理用药护理心理护理第三十四页，共四十三页，2022年，8月28日观察病情①了解关节疼痛的部位、性质，活动受限的程度，有无畸形、晨僵；②注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等。第三十五页，共四十三页，2022年，8月28日起居护理居住环境保暖，预防感冒热水洗脸、脚出汗时护理体育锻炼第三十六页，共四十三页，2022年，8月28日饮食护理

宜给予足量的高蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。√√√第三十七页，共四十三页，2022年，8月28日用药护理不良反应：恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少、停经等护理：饭后服用药物，定期检测血、尿常规及肝肾功能等，鼓励病人多饮水；严重的不良反应应立即停药并及时处理第三十八页，共四十三页，2022年，8月28日对症护理——晨僵护理早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度第三十九页，共四十三页，2022年，8月28日对症护理——预防关节废用保持关节功能鼓励病人及早下床活动，避免长时间不活动活动强度以病人能承受为限配合理疗、按摩等第四十页，共四十三页，2022年，8月28日心理护理与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激鼓励病人自我护理积极参与