第二十二章 胸部损伤

第二十二章胸部损伤第一页，共六十七页，2022年，8月28日

胸部损伤教学目标支气管、肺损伤及食管、膈肌损伤的病理基础及临床诊治。胸部损伤的急救原则、具体方法。肋骨骨折、血胸、损伤性气胸和血心包诊断、治疗胸部损伤的分类、病理生理变化、诊断与急救处理原则。1234第二页，共六十七页，2022年，8月28日骨骼第三页，共六十七页，2022年，8月28日软组织第四页，共六十七页，2022年，8月28日胸膜腔是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙.左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压。负压的作用1.保持肺的扩张和通气功能2.促使静脉血回流心脏第五页，共六十七页，2022年，8月28日

第一节概述

分类一、根据胸膜腔是否与外界相通

1、开放性损伤：胸膜腔与外界相通。

2、闭合性损伤：壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通。二、根据损伤暴力的性质不同可分为:1、钝性伤

2、穿透伤三、胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤。第六页，共六十七页，2022年，8月28日钝性伤

（一）病因:A.减速性暴力B.挤压性暴力

C.撞击性暴力D.冲击性暴力（二）程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺组织顿挫伤ARDS,心力衰竭

C.心脏顿挫伤

（三）特点:

多数病人不需要开胸手术治疗第七页，共六十七页，2022年，8月28日穿透伤

1.病因:A.火器伤B.锐器伤

2.程度:(较重)1).器官组织裂伤

2).进行性出血

3).特点:1).伤情进展快

2).多数需要开胸手术治疗第八页，共六十七页，2022年，8月28日创伤性窒息第九页，共六十七页，2022年，8月28日肺爆震伤第十页，共六十七页，2022年，8月28日贯通伤和盲管伤第十一页，共六十七页，2022年，8月28日临床表现胸痛：是胸部损伤主要症状。呼吸困难：胸廓运动受限，通气、换气功能障碍（堵塞气道、肺淤血），反常呼吸、肺萎陷。咯血:肺与支气管损伤。休克：失血、心脏压塞、气胸致回心血量减少。

第十二页，共六十七页，2022年，8月28日临床表现

体征视：皮肤青紫、胸壁血肿、皮下气肿、骨摩擦音、胸廓变形、胸壁软化及反常呼吸运动。触：呼吸动度减弱，触觉语颤减弱。叩：气胸呈鼓音，血胸呈浊音。听：伤侧呼吸音消失，纵隔移位开放性损伤可有气体响声。第十三页，共六十七页，2022年，8月28日诊断1、病史：受伤史2、症状：胸痛、呼吸困难、咯血、休克3、体征：视、触、叩、听4、X—Rey5、诊断性胸穿、心包穿刺第十四页，共六十七页，2022年，8月28日治疗1.保持呼吸道通畅2抗休克3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定胸廓）4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫5.镇痛、镇静、缝合。第十五页，共六十七页，2022年，8月28日治疗保证呼吸道通畅（咳嗽、雾化吸入、吸痰、气管插管）。保证呼吸交换：开放性气胸尽早封闭伤口，胸腔穿刺或者闭式引流，必要时呼吸机辅助呼吸。防治休克：去除休克因素，输血、补液。应用抗生素、破伤风抗毒素（TAT）。

急救处理顺序：

1、胸壁软化的先固定；

2、开放的变闭合的；

3、闭合的尽快排气；

4、止血、镇痛、清创、包扎。第十六页，共六十七页，2022年，8月28日剖胸探查指征胸膜腔内进行性出血。肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂，经胸膜腔引流后持续大量漏气，呼吸困难仍重。心脏裂伤，造成急性心脏压塞。胸内有较大异物存留。严重胸腹联合伤（胸壁大块缺损）。第十七页，共六十七页，2022年，8月28日第二节肋骨骨折第十八页，共六十七页，2022年，8月28日第二节肋骨骨折

病因：直接及间接暴力引起，第4—7肋常见。病理生理：（连枷胸）反常呼吸、纵隔扑动。分泌物潴留，肺不张和感染。临床表现：疼痛，呼吸困难，骨擦感、胸廓挤压试验阳性、X-ray（皮下气肿、气胸、血胸）。软骨X线不能看清。

第十九页，共六十七页，2022年，8月28日第二节肋骨骨折第二十页，共六十七页，2022年，8月28日连枷胸和反常呼吸吸气时呼气时第二十一页，共六十七页，2022年，8月28日纵隔扑动第二十二页，共六十七页，2022年，8月28日第二节肋骨骨折

治疗:镇痛、固定、清理呼吸道、防止并发症。

1、闭合性单处-止痛、固定胸廓、防止并发症、胶布固定法

2、闭合性多根多处-反常呼吸、固定方法固定方法：包扎固定、牵引固定、内固定

3、开放性肋骨骨折-清创、固定、闭式引流

第二十三页，共六十七页，2022年，8月28日第二节肋骨骨折一、闭合性单处肋骨骨折1).胶布固定：

a.胶布宽:7-8cm.b.胶布长:后起健侧肩胛线，前过锁骨中线.c.深呼气后屏气时.d.从后向前.e.依次从下到上,上下胶布重叠1/3宽度.2).胸带固定3).肋间神经封闭4).口服镇痛、祛痰及抗感染药物.第二十四页，共六十七页，2022年，8月28日胶条固定第二十五页，共六十七页，2022年，8月28日多头胸带（胸衣）固定第二十六页，共六十七页，2022年，8月28日弹性胸带固定第二十七页，共六十七页，2022年，8月28日闭合性多根多处骨折1).加压包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者。3).内固定法:适用于错位大，病情重。4).清除呼吸道内分泌物,抗感染5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。第二十八页，共六十七页，2022年，8月28日牵引固定第二十九页，共六十七页，2022年，8月28日外支架固定第三十页，共六十七页，2022年，8月28日钢板螺丝内固定第三十一页，共六十七页，2022年，8月28日第三十二页，共六十七页，2022年，8月28日开放性肋骨骨折1).清创缝合、包扎固定（内固定）注射破伤风抗毒素（TAT）.2).胸腔闭式引流。3).抗感染第三十三页，共六十七页，2022年，8月28日闭式引流第三十四页，共六十七页，2022年，8月28日闭式引流第三十五页，共六十七页，2022年，8月28日第三节气胸（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,

胸膜腔内积气则为气胸（二）发生率：仅次于肋骨骨折（三）气体来源：

1、肺组织裂伤

2、气管、支气管断裂

3、食管破裂

4、胸壁穿透性伤口第三十六页，共六十七页，2022年，8月28日气胸第三十七页，共六十七页，2022年，8月28日气胸第三十八页，共六十七页，2022年，8月28日气胸第三十九页，共六十七页，2022年，8月28日闭合性气胸多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔所致。形成气胸后，肺裂口自行封闭，或积气压迫使之封闭，不再继续漏气。气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压第四十页，共六十七页，2022年，8月28日闭合性气胸

病理生理：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸面积小--肺通气减少；换气功能减少--通气血流比率失衡2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺也受压—健侧肺通气也产生障碍

少量气胸肺压缩<30%中量气胸肺压缩30-50%大量气胸肺压缩>50%第四十一页，共六十七页，2022年，8月28日临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者—无症状重者—呼吸困难体检：视：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音减弱（消失）X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液第四十二页，共六十七页，2022年，8月28日闭合性气胸

治疗：少量气胸，时间长不需处理1-2周可自行吸收大量胸穿、闭式引流应用抗生素

第四十三页，共六十七页，2022年，8月28日开放性气胸定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等。病理生理：★伤侧肺完全萎陷—丧失呼吸功能★伤侧胸内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩张受限，纵隔扑动★吸入大量无效气体。第四十四页，共六十七页，2022年，8月28日开放性气胸

肺萎陷纵隔移位肺内右→左分流量上升→缺氧呼吸-通气功能障碍纵隔扑动循环-静脉回心血量下降摆动气肺门、胸膜神经反射→休克第四十五页，共六十七页，2022年，8月28日开放性气胸

症状：明显呼吸困难，鼻翼煽动，口唇发紫，休克。体检：视：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失

X线：大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位第四十六页，共六十七页，2022年，8月28日

开放性气胸治疗原则★

1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸（呼气末），按闭合性气胸处理2、抗休克，给氧3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流，疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查4、应用抗生素第四十七页，共六十七页，2022年，8月28日开放性气胸治疗第四十八页，共六十七页，2022年，8月28日张力性气胸

定义：又称高压性气胸较大肺泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣。（呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高）病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧移位--健肺受压--腔静脉回流障碍皮下气肿第四十九页，共六十七页，2022年，8月28日张力性气胸

临床表现：极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体：视：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失X线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位气肿第五十页，共六十七页，2022年，8月28日张力性气胸

治疗

1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）清创缝合胸壁伤口2、胸腔闭式引流3、持续漏气→开胸探查4、抗感染治疗第五十一页，共六十七页，2022年，8月28日张力性气胸排气减压第五十二页，共六十七页，2022年，8月28日

三种气胸比较

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲第五十三页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸胸膜腔积血称为血胸，与气体并存称为血气胸。

第五十四页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸

出血的来源1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）2.肋间血管或胸廓内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止）3.心脏、大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）第五十五页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸

病理生理1.

大量出血：血容量下降，导致失血性休克

2.大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健侧移位严重地影响呼吸和循环功能。

3.短期内大量积血：血液凝固（凝固性血胸），血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。

4.血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸。第五十六页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸

血胸的类型1、血气胸：与气胸并存2、进行性血胸：胸内出血不止迟发性血胸3、凝固性血胸：出血快而量大

形成血块4、机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入血块5、感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖脓血胸第五十七页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸

少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：500-1000ml,X线：积液平肺门。

大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。第五十八页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸第五十九页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸第六十页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸第六十一页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸

临床表现1.少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。

2.中、大量血胸：尤其急性失血，出现面色苍白、脉搏增快，血压下降，呼吸困难等失血性休克症状。

视：肋间隙饱满触：气管移向健侧叩：呈浊音听：呼吸音减弱或者消失X线：肋膈角变钝或消失，积液阴影，纵隔移位，气液平面胸穿可以确诊第六十二页，共六十七页，2022年，8月28日第四节损伤性血胸

进行性血胸判断要点

1.脉搏逐渐增快，血压