第二章抗病毒治疗的实验室监测

第二章抗病毒治疗的实验室监测第一页，共七十八页，2022年，8月28日实验室检测的重要性目录(一)CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读(二)HIV病毒载量检测及结果解读(三)耐药检测的方法及结果解读(四)监测的时间与间隔(五)抗病毒治疗实验室检测效果评价(六)第二页，共七十八页，2022年，8月28日（四）耐药检测的方法及结果解读（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读（五）监测的时间与间隔（三）HIV病毒载量检测及结果解读目录(一)实验室检测的重要性第三页，共七十八页，2022年，8月28日针对HIV疾病的检测HIV血清学抗体检测CD4计数及百分比

血浆HIVRNA（病毒载量）HIV耐药检测评估抗病毒治疗及是否需要预防机会性感染HIV相关检测HLAB*5701考虑使用阿巴卡韦（Abacavir/ABC）前受体趋化性/嗜性分析考虑使用CCR5拮抗剂前其他实验室检测全血细胞计数和分类肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶）评估肝脏损伤、肝炎总蛋白/白蛋白在未治疗的HIV感染者中常见总蛋白增加，其来源为继发于B细胞增生所致的免疫球蛋白碎片；低白蛋白可能提示营养不良或肾病综合征电解质、血尿素氮/肌酐评估肾脏功能；计算GFR快速血脂和血糖尿常规提供蛋白尿，血尿证据推荐的基线相关检测第四页，共七十八页，2022年，8月28日合并感染及并发症相关检测合并感染及并发症相关检测CMV筛查CMVIgG抗体淋病、衣原体、梅毒筛查NAAT（nucleicacidamplificationtest）核酸扩增检测或暴露部位的培养，RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）弓形虫感染筛查

弓形虫IgG抗体结核分枝杆菌筛查TST或IGRA水痘-带状疱疹病毒筛查水痘IgG抗体病毒性肝炎筛查HBsAg,HBsAb,anti-HBc,HCVantibody,HAV或IgG抗体第五页，共七十八页，2022年，8月28日实验室检测对药物毒性及治疗评价非常重要只有实验室检查与临床评估相结合，才能更好地监测患者病情变化和治疗效果，从而降低HIV感染者和艾滋病患者的死亡率可靠的实验室检测结果临床评估(患者症状及体征)抗病毒药物的毒性及疗效评价EVALUATIONCD4+T淋巴细胞病毒载量第六页，共七十八页，2022年，8月28日（四）耐药检测的方法及结果解读（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价(一)实验室检测的重要性（五）监测的时间与间隔（三）HIV病毒载量检测及结果解读目录（二）CD4+T淋巴细胞计数检测结果解读第七页，共七十八页，2022年，8月28日CD4+T淋巴细胞计数检测方法流式细胞仪检测技术:目前CD4+T淋巴细胞检测的金标准非流式细胞仪检测技术:如Cyto-Spheres、Dynabeads等方法第八页，共七十八页，2022年，8月28日9BDFACSCalibur流式细胞仪第九页，共七十八页，2022年，8月28日流式细胞术流式细胞术（FlowCytometry,FCM）是一种可以快速、准确、客观，同时检测单个微粒（通常是细胞）的多项特性，并加以定量的技术第十页，共七十八页，2022年，8月28日流式细胞术的基本原理第十一页，共七十八页，2022年，8月28日正常人、HIV、AIDS三者之间的区别AIDSHIV患者正常人CD45RA,CD3,CD4纯真T细胞第十二页，共七十八页，2022年，8月28日生理状况和疾病对CD4+细胞计数的影响昼间变化：最低值是中午12：00左右，最高值是晚上8：30左右，还有季节变化急性感染和免疫接种：CD4+细胞计数减少药物：肾上腺皮质激素使CD4+细胞计数↓性别、年龄、妊娠、心理压力等对CD4+细胞计数影响很小一些急性感染者和大手术病人，可有中等度的减少避免在并发感染治疗后或免疫接种后4周内检测第十三页，共七十八页，2022年，8月28日CD4+细胞绝对计数与百分比使用百分数可以减少结果的变异CD4+细胞百分数>25%(儿童)

第十四页，共七十八页，2022年，8月28日定期检测CD4+T淋巴细胞数量,可判断免疫系统恢复情况,在无法得到HIV病毒载量检测结果时,以治疗后CD4+T淋巴细胞数量恢复情况作为更换二线治疗药物的标准CD4+T淋巴细胞计数的临床意义可评价HIV感染者免疫状况，辅助临床进行疾病分期是监测HIV感染病程进展、及时干预、早期转介治疗，降低死亡率的重要实验室指标可评估机会性感染的风险，判断是否预防性使用复方新诺明及复方新诺明停药时机是抗病毒治疗开始的主要指标之一第十五页，共七十八页，2022年，8月28日我国HIV感染成人/青少年抗病毒治疗标准临床标准实验室标准处理意见WHO临床Ⅲ、Ⅳ期任何ＣＤ４+Ｔ淋巴细胞水平

治疗WHO临床任何分期ＣＤ４+Ｔ淋巴细胞≤350/mm³

治疗WHO临床任何分期ＣＤ４+Ｔ淋巴细胞计数在350--500/mm³之间

当患者符合以下任何情况时：◆高病毒载量（＞100000拷贝/ml）◆ＣＤ４+Ｔ淋巴细胞下降较快（每年降低＞100个/mm³）◆合并活动性乙肝◆HIV相关肾脏疾病◆年龄＞65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性WHO临床任何分期任何ＣＤ４+Ｔ淋巴细胞水平当患者符合以下任何情况时：◆TB◆HBV◆肾脏疾病◆妊娠◆单阳家庭中的HIV阳性的一方建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性第十六页，共七十八页，2022年，8月28日抗病毒治疗儿童/婴幼儿免疫学治疗标准：

<12个月的无论CD4+T淋巴细胞计数/百分比的水平多少均推荐进行抗病毒治疗。12—35个月的CD4+T淋巴细胞<20%或者<750个/mm³建议治疗。36—59个月的CD4+T淋巴细胞<15%或者<350个/mm³建议治疗。第十七页，共七十八页，2022年，8月28日免费ART手册-1,2,3版国家免费抗病毒治疗的指导2005年第一版CD4<200/mm32007年第二版CD4<200/mm32012年第三版CD4≤350/mm32014年卫生部CD4≤500/mm3

成本效益最大化

标准化治疗

国家免费ART数据库

根据发展、科学证据、我国的资源不断调整第十八页，共七十八页，2022年，8月28日预防性用药的入选标准成人/青少年对于符合下列3个条件中任何一条的成年和青少年（≥15岁）HIV感染者，如果没有磺胺类药物过敏史，应使用复方新诺明进行预防性治疗：

1.CD4T淋巴细胞<200celles/mm3，或者（如果无法开展CD4T淋巴细胞检测）总淋巴细胞计数<1200/mm3。

2.出现WHO临床IV期的疾病或症状。

3.有口腔念珠菌（假丝酵母菌）感染史。第十九页，共七十八页，2022年，8月28日预防性用药的入选标准儿童/婴幼儿

对于符合下列3个条件中任何一条的儿童（<15岁）HIV感染者应使用复方新诺明进行预防性治疗：1.所有HIV阳性母亲所生的婴儿在出生4～6周后开始服用复方新诺明，以预防PCP。并应一直服用至排除HIV感染为止（如果使用抗体检测的方法即为18个月）。2.确诊HIV感染的1～5岁儿童，CD4T淋巴细胞<500celles/ul，CD4T淋巴细胞百分比<15%。3.确诊HIV感染的5岁以上儿童CD4T淋巴细胞<200celles/ul，CD4T淋巴细胞百分比<15%。第二十页，共七十八页，2022年，8月28日预防性用药的中止成人及青少年

抗病毒治疗后CD4T淋巴细胞计数上升到大于200cells/ul，并且维持该水平约3～6个月；儿童抗病毒治疗3～6个月后，CD4T淋巴细胞百分比＞15％；或者抗病毒治疗6个月后临床显示免疫功能已开始重建；第二十一页，共七十八页，2022年，8月28日对以下人群应避免使用：基线CD4+T淋巴细胞≥400/mm3的男性和基线CD4+T淋巴细胞计数≥250/mm3的女性；用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病毒治疗.奈韦拉平第二十二页，共七十八页，2022年，8月28日（四）耐药检测的方法及结果解读（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读（五）监测的时间与间隔(一)实验室检测的重要性目录（三）HIV病毒载量检测及结果解读第二十三页，共七十八页，2022年，8月28日HIV在体液内的含量精液11,000阴道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11ml体液内平均HIV-1颗粒含量第二十四页，共七十八页，2022年，8月28日HIV病毒载量源编码CD4细胞反转录DNA集成转录翻译裂解蛋白酶HIV病毒载量是指血浆中的病毒负荷，即体内复制的病毒的数量，一般用血浆中每毫升HIVRNA的拷贝数来表示，能最直接反应体内病毒的存在状态第二十五页，共七十八页，2022年，8月28日HIV病毒载量检测方法反转录PCR技术核酸序列依赖性扩增技术实时荧光定量PCR扩增技术第二十六页，共七十八页，2022年，8月28日HIVRNA定量检测的方法RT-PCR、EasyQ检测属于PCR方法，其中包括抽提RNA的步骤，所以较容易受污染bDNA有较好的稳定性、线性和可重复性RT-PCRbDNAECQLCx第二十七页，共七十八页，2022年，8月28日范围（50-3000000IU/ml）结果表达方式由每毫升标本的拷贝数（cp/ml）每毫升国际单位（IU/ml）测定组织中的病毒载量

第二十八页，共七十八页，2022年，8月28日影响病毒载量测定结果的因素第二十九页，共七十八页，2022年，8月28日血浆和血清标本测定病毒载量应该首选血浆标本血清的检测结果大约是血浆的50%（30-80%）第三十页，共七十八页，2022年，8月28日用EDTA抗凝剂的采血管采集全血后分离血浆样本,其HIV－1RNA含量比ACD和肝素抗凝管中相应含量多10%～15%及20%～25%第三十一页，共七十八页，2022年，8月28日采全血后4～6小时内分离血浆,效果最佳HIV-1在体外未处理的全血中也快速降解，全血中HIVRNA的降解速率在6小时之内平均是9%（0.04log）,最大的降解速率是在采血6-8小时以后，采血以后30小时内可能减少0.5log。血浆样本丢失量低于全血样本。第三十二页，共七十八页，2022年，8月28日6小时之内应分离血球和血浆如果做不到就应该使用血浆分离管，立即离心4℃存放需要保存30小时以上就应该放在-70℃。PPT(Plasmapreparationtubes)管是BD公司生产的一种塑料真空管,用于采集静脉血,采血后立即离心,获得的血浆。管内含有干粉状的K2EDTA抗凝剂和一种材料,可保证正确地离心全血后,在血浆和细胞成分之间形成一个屏障,可以在不将血浆分至另一个管的情况下运输样本第三十三页，共七十八页，2022年，8月28日温度-70℃～室温反复冻融3次，HIVRNA变化的幅度小于0.2log-70℃保存5个月，HIVRNA减少0.3log，-70℃保存12个月，HIVRNA减少一般不超过0.4log血浆在室温或4℃保存3天，HIVRNA减少不超过0.5log第三十四页，共七十八页，2022年，8月28日在样本采集现场迅速处理全血样本分离血浆,用干冰过夜保存、2～8℃和环境正常温度三种条件运输第三十五页，共七十八页，2022年，8月28日病毒载量测定结果的分析和解释临床稳态的病人病毒载量每日的变化大约是0.4log(2.5倍)病毒载量的变化超过0.5log（大约是3倍）就超过了实验和每日的正常变化，应被视为有生物学意义的变化第三十六页，共七十八页，2022年，8月28日病毒载量测定结果的分析和解释载量从50cp/ml增加到150cp/ml，虽然变化的幅度达到0.5log可能是实验的误差第三十七页，共七十八页，2022年，8月28日病毒学失败病毒学失败：未能达到抑制病毒复制并维持HIVRNA<200copies/ml病毒抑制不完全：患者在接受抗病毒治疗后24周后，连续2次血浆中HIVRNA≥200copies/ml病毒反弹：病毒曾经被完全抑制到检测下限水平以下，但因某些原因可检测到HIVRNA≥200copies/ml持续低水平病毒血症：病毒载量可以检出，但HIVRNA<1000copies/ml一过性病毒血症：病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到HIVRNA，但随后又回到检测下限以下，称为“blip”现象第三十八页，共七十八页，2022年，8月28日(一)实验室检测的重要性（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读（五）监测的时间与间隔（三）HIV病毒载量检测及结果解读目录（四）耐药检测的方法及结果解读第三十九页，共七十八页，2022年，8月28日40临床失败恰好是冰山的最顶点病毒学失败导致免疫学失败,最终导致临床失败MurriR,etal.JAIDS.2006;41:23-30.LosinaEetal,15thCROI2008,#823临床失败免疫学失败病毒学失败40第四十页，共七十八页，2022年，8月28日诱导耐药机理变异中可能出现对病毒有利的选择按照达尔文选择学说易于生存的准种将会取代其他病毒株药物选择压力第四十一页，共七十八页，2022年，8月28日M184V“M”是“野生型”氨基酸甲硫氨酸“184”核苷酸密码“V”突变氨基酸valine,V缬氨酸耐药的临床意义第四十二页，共七十八页，2022年，8月28日TAMs41L,33.5%67N,24.9%70R,22.6%210W,19.1%215Y,34.7%219Q/E,15.1%

NRTI治疗病人出现突变基因频率(Rhee)AZTLW210TYF215KQE219ML41DN67KR70416770210215219d4TM41LD67NK70RK210WT215YMK219Q/E第四十三页，共七十八页，2022年，8月28日位点药物41,67,70,210,215,219ZDV41,67,70,210,215,219d4T3TC/FTCTDFNRTI标志性突变K Lys Lysine赖氨酸

R Arg Arginine精氨酸 L Leu Leucme亮氨酸

V Val Valine缬氨酸

M184VK65RL74VDDI,ABC第四十四页，共七十八页，2022年，8月28日NNRTI耐药药物高度耐药部分耐药NVP存在一个突变：K101P、K103N、K103S、V106A、V106M、I132M、Y181C、Y181I、Y188C、Y188H、Y188L、G190A、G190C、G190E、G190Q、G190S、G190T、Y318W存在(A98G、L100I、K103H、K103T、V108I、F227C)中的一个突变或（K103R/V179D或V106I/V179D）的组合EFV存在一个突变：L100I、K103H、K103N、V106M、Y188L、G190C、G190Q、G190T、G190S存在（K101E、K101P、K103S、V106A、G190A、G190E、M230L）中的一个突变或K103R/V179D的组合或V106I/V179D的组合ETV1．存在(L100I、K101P、Y181C、Y181I、Y181V、M230L)中的两个突变2．存在K101P/K103S、K101P/V179I或K101P组合E138A/G/Q和K103N/S/T3．存在V179F/Y181C、Y181C/G190S、Y181C/T386A或Y181C/E399D的组合存在(K101P、K101Q、V106I、E138A、E138G、E138Q、V179I、Y181C、Y181I、Y181V、Y188L、F227C、M230L)中的一个突变或L100I/K103N的组合V106MK103NY181CIY188LK101EG190S第四十五页，共七十八页，2022年，8月28日大多数PI初治患者，LPV/r作为第一个PI，

治疗失败时并无PI突变发生。

47A引起LPV中度-高度耐药

主要次要LPV/rV32I,I47V/AV82A/F/T/S10F/I/R/V，K20M/R24I,33F,46I/L,50V,53L,54V/L/A/M/T/S,63P,71V/T,73S,84V,90M第四十六页，共七十八页，2022年，8月28日©

2013.

IAS–USA

Johnson

VA

et

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Top

Antivir

Med.

2013;21(1):4-12.Updates,

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at

.

与整合酶抑制剂耐药相关的基因突变DolutegravirElvitegravirRaltegravir148148+155148+155第四十七页，共七十八页，2022年，8月28日何时进行耐药检测?下列情况一般推荐进行检测：急性感染期慢性感染期准备ART治疗失败妊娠HIV职业暴露后下列情况不推荐：停药超过1个月VL<1000第四十八页，共七十八页，2022年，8月28日(一)实验室检测的重要性（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读（四）耐药检测的方法及结果解读（三）HIV病毒载量检测及结果解读目录（五）监测的时间与间隔第四十九页，共七十八页，2022年，8月28日实验室检查所有治疗方案检测项目内容基线月月月月月月月月月00.512369121518体重×××××××××全血细胞计数和分类×××××××肝功能××××××××肾功能×CD4+T淋巴细胞计数×××××HIV血浆病毒载量每年一次胸部X线检查×第五十页，共七十八页，2022年，8月28日服用特定药物时检测项目内容基线月月月月月月月月月00.512369121518d4T/ddI临床：神经障碍×××××××血淀粉酶×××××EFV妊娠检测×皮疹×××LPV/rCHO、TG××××TDFCHO、TG××××第五十一页，共七十八页，2022年，8月28日(一)实验室检测的重要性（五）监测的时间与间隔（二）CD4+T淋巴细胞计数检测及结果解读（四）耐药检测的方法及结果解读（三）HIV病毒载量检测及结果解读目录（六）抗病毒治疗实验室检测效果评价第五十二页，共七十八页，2022年，8月28日病毒载量检测的重要性对接受抗病毒治疗的患者进行持续监测是确保治疗成功的关键病毒载量的价值是因为它是一个敏感的判断早期治疗失败的指标，目前在高收入国家中，是监控抗病毒治疗疗效的金标准2013WHO指南建议用大于1000拷贝/ml

做为判断治疗失败的标准（在没有其他造成病毒载量上升的原因）在资源有限的地区，病毒载量的检测受限是造成无法及时更换治疗方案的原因第五十三页，共七十八页，2022年，8月28日CD4+T淋巴细胞计数检测第一年治疗后平均上升150/mm3第五十四页，共七十八页，2022年，8月28日抗病毒治疗失败治疗失败病毒学失败免疫学失败临床失败第五十五页，共七十八页，2022年，8月28日病毒学失败病毒学失败：未能达到抑制病毒复制并维持HIVRNA<200copies/ml病毒抑制不完全：患者在接受抗病毒治疗后24周后，连续2次血浆中HIVRNA≥200copies/ml病毒反弹：病毒曾经被完全抑制到检测下限水平以下，但因某些原因可检测到HIVRNA≥200copies/ml持续低水平病毒血症：病毒载量可以检出，但HIVRNA<1000copies/ml一过性病毒血症：病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到HIVRNA，但随后又回到检测下限以下，称为“blip”现象第五十六页，共七十八页，2022年，8月28日免疫学失败无论病毒是否被完全抑制CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平或降低至峰值的50%或持续低于100个/mm3第五十七页，共七十八页，2022年，8月28日在最初的6-12个月的HARRT治疗中，CD4+T淋巴细胞计数增长小于30%且CD4+T淋巴细胞计数绝对值小于等于200个/mm3，被认为是免疫无应答。免疫无应答的定义第五十八页，共七十八页，2022年，8月28日抗病毒治疗至少3个月以后出现新发机会性感染、恶性肿瘤、曾患的机会性感染复发或出现任何WHO临床分期Ⅳ期的疾病需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别临床失败两者的临床表现一样，唯一不同的是发生的时间，IRIS发生于抗病毒治疗后的前几个月第五十九页，共七十八页，2022年，8月28日来自国家免费治疗数据库2007年肝功能异常皮疹恶心呕吐骨髓抑制外周神经炎导致停药的不良反应发生率，%肝功能异常是导致我国患者停药的主要不良反应第六十页，共七十八页，2022年，8月28日肝毒性分级血生化指标处理原则肝毒性1级或2级ALT、AST<5.0×ULNTBIL正常或<2.5×ULN查找肝功能损害原因，继续抗病毒治疗，保肝治疗，临床观察（<200，停VVP）肝毒性3级5.0×ULN<ALT;AST<10.0×ULN2.5×ULN<TBIL<5.0×ULN查找肝功能损害原因，可以考虑停用抗病毒药物，保肝治疗肝毒性4级ALT、AST≥10.0×ULNTBIL≥5.0×ULN停用抗病毒药物，并转诊到指定医院进行处理肝毒性分级及处理原则第六十一页，共七十八页，2022年，8月28日AZT所致骨髓抑制输注悬浮红细胞注射促红素补充叶酸铁剂注射集落细胞刺激因子出现严重贫血的病人粒细胞细胞减少的病人血红蛋白＜75g/L或比基础值减少25%以上粒细胞细胞计数＜0.75×109/L

或比基础值减少50%以上要及时停用AZT严重病例密切监测患者血常规第六十二页，共七十八页，2022年，8月28日推荐方案：

TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首选方案：TDF+3TC+EFV备选药物：AZT、NVP使用方法：

替诺福韦：300mg，每天一次；

齐多夫定：300mg，每天两次； 3TC：300mg，每天一次；

依非韦伦：600mg，每晚一次；

奈韦拉平：初治2周为诱导期，200mg，每天

一次，之后200mg，每天两次2012年《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》推荐的一线方案第六十三页，共七十八页，2022年，8月28日肌酐清除率肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g，其中98%存在于肌肉，每天约更新2%，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，而且肌酐大部分是从肾小球滤过，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验，为目前临床常用的较好的肾功能试验之一第六十四页，共七十八页，2022年，8月28日肌酐清除率计算法Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

或

Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/[0.818×Scr(um/L)]

内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位

注：女性按计算结果×0.85。

成人80～120ml／min新生儿40～65ml／min第六十五页，共七十八页，2022年，8月28日肌酐清除率临床意义

Ccr数值肾功能80％以下者减退50～70ml/min轻微损害31～50ml/min中度损害30ml/min以下重度损害11～20ml/min早期肾功能不全6～10ml/min肾功能不全终末期5ml/min晚期肾功能不全第六十六页，共七十八页，2022年，8月28日常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整

肌酐清除率(ml/min)*

药名常规剂量50-8010-50<10透析患者阿巴卡韦300mgbid无变化无变化无变化无变化齐多夫定300mgbid无变化无变化300mgqd常规血透或腹透：100mgq6-8h；持续静脉血滤：300mgqd司他夫定30mgbid无变化15mgbid