内膜异位症和腺肌病

子宫内膜异位症和子宫腺肌病颜军昊山东大学附属生殖医院山东大学附属省立医院2015.10.26子宫内膜异位症(endometriosis，简称内异症)和子宫腺肌病（adenomyosis）均是妇产科常见病，临床上常可并存。二者虽同为内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和组织发生学是不相同的,临床表现亦有差异,实际上是两种不同的疾病。概述子宫内膜异位症(endometriosis)定义：具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称为子宫内膜异位症。定义一般见于生育年龄妇女，发病率为10%～15%。近年来，其发病率有明显升高趋势。生育少、生育晚的女性发病明显多于生育多者。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收。妊娠或使用性激素抑制剂抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展。流行病学本病的发病机制至今仍未完全阐明种植学说：异位的内膜来源于子宫内膜组织，这些组织转移宫腔以外的部位，并种植和生长。发病机制经血逆流：经期时，妇女子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流,经输卵管进入腹腔,种植于卵巢和盆腔腹膜,并在该处继续生长和蔓延,形成盆腔内异症。医源性种植：剖宫产术后继发腹壁切口内异症或阴道分娩后会阴切口处出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。淋巴及静脉播散：子宫内膜可通过淋巴或静脉播散,远离盆腔部位的器官。发病机制Sampson，1921体腔上皮化生学说：异位内膜细胞来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生，由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在卵巢激素、经血及慢性炎症刺激后,被激活而转化成内膜组织。发病机制RobertMeyer，病理学家，19世纪诱导学说：种植的内膜释放某种未知物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织。发病机制异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿。病理临床表现症状盆腔疼痛：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%-80%患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。月经异常：15%-30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不净。

临床表现不孕：40%～50%患者合并不孕。引起不孕的原因复杂，主要与盆腔解剖结构异常、盆腔内微环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常、自然流产率增加等因素有关。急腹痛其他特殊部位症状

体征后位子宫，粘连固定。在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及触痛性结节。附件区囊性偏实不活动包块。临床表现病史：重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史。妇科检查：诊断双合诊三合诊典型体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块腹腔镜检查：金标准是目前诊断内异症的最佳方法。对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查。镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断。只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期。诊断由于腹腔镜的创伤性，建议应通过提高超声技术增加内异症的预测准确性。避免单纯的腹腔镜穿刺明确诊断。如果需实施腹腔镜，推荐检查与治疗同时进行。诊断BallE,CurrOpinObstetGynecol.2008;20(4):325-30.其他辅助检查影像学检查：彩超检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值。血清CA125：

CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。抗子宫内膜抗体（EMAb）诊断子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）临床分期美国生育协会（AmericanFertilitySociety,AFS）1985年临床分期各个分期病变的表现和评分卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病鉴别诊断治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要区别对待。治疗中华医学会内异症协作组《中华妇产科杂志》2007；42（9）内异症诊断与治疗流程图期待治疗适用于轻度内异症且无严重症状的患者。定期随访，对症处理病变引起的轻微经期腹痛（非甾体类抗炎药）。对年轻有生育要求者一般不用或特殊情况下慎用。期待治疗药物治疗治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。选择原则：①应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；②尚无标准化方案；③选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。

药物治疗常用的药物治疗方案、作用机制及副作用非甾体类抗炎药用法：根据需要应用，间隔不少于6h。作用机制：抑制前列腺素的合成；抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

药物治疗口服避孕药用法：连续或周期用药，持续6个月及以上，可较长时间用药。作用机制：抑制排卵。副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。

药物治疗高效孕激素用法：连用6个月。作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。

药物治疗孕三烯酮用法：2.5mg，2～3次/周，共6个月。作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。副作用：雄激素样作用，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。

药物治疗GnRH-a用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3～6个月或更长时间。作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，长期应用则有骨质丢失的可能。

药物治疗GnRH-a+反向添加方案理论基础：“雌激素窗口剂量理论”学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围之间，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。反向添加方案：雌孕激素方案、单用孕激素方案。注意事项：何时开始反向添加尚无定论；应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。

药物治疗手术治疗治疗目的：切除病灶、恢复解剖。手术种类及选择原则保守性手术：即病灶切除术。保留患者的生育功能，尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。腹腔镜作为首选。

手术治疗子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。神经阻断手术

手术治疗不孕的治疗不孕治疗：手术（以不孕为治疗目的）

辅助生殖治疗常规治疗：药物治疗手术治疗内异症治疗治疗目的不同，方法各有侧重中华医学会内异症协作组《中华妇产科杂志》2007；42（9）内异症性不孕的治疗流程图防止经血逆流药物避孕防止医源性异位内膜种植

预防子宫腺肌病(adenomyosis)定义：子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。定义多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎。高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。病因巨检

弥漫型

局限型镜检