山东一医大神经病学应试指导19神经-肌肉接头疾病

第十九章神经-肌肉接头疾病【教材精要】一、概述（一）概念神经-肌肉接头（neuromuscularjunction，NMJ）疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病。改组疾病的特征表现是波动性和肌肉易疲劳性。（二）神经-肌肉接头疾病的发病机制重症肌无力因体内产生AChR自身抗体，使AChR受损或减少；有机磷中毒使胆碱酯酶活力受到强力抑制，导致ACh作用过度延长，产生去极化传递障碍；Lambert—Eaton综合征和氨基甙类药物使ACh合成和释放减少。二、重症肌无力（一）概念是乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。（二）病因及发病机制病因未明，发病机制为自身免疫反应，体内产生的AChR-Ab，在补体参与下与AChR发生应答，使AChR大量破坏，导致突触后膜传递障碍产生肌无力。（三）临床表现1．发病年龄常见于20～40岁，40岁前女性患病率为男性的2～3倍；中年以上发病者以男性居多，胸腺瘤多见于50～60岁中老年患者。2．首发症状眼外肌麻痹常为首发症状，出现非对称性眼肌麻痹和上睑下垂，斜视和复视，瞳孔光反射不受影响。3、临床特征受累肌肉呈病态疲劳，连续活动后无力加重，休息后好转。症状多于下午或傍晚劳累后加重。4、临床检查：肌无力不符合任何单一神经、神经根或中枢神经系统病变的分布。受累肌肉：眼外肌麻痹多见；面肌也可受累；咀嚼肌受累使连续咀嚼困难；延髓肌受累导致饮水呛、吞咽困难、声音嘶哑或讲话鼻音；颈肌受损时抬头困难。肢体无力，近端重于远端。呼吸肌、膈肌受累出现咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸肌麻痹或继发吸人性肺炎导致死亡。偶有心肌受累引起突然死亡。5、肌无力危象：如急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能为危象。（四）临床分型：Osserman分型目前被国内外广泛采用Ⅰ型（眼肌型）仅眼肌受累。ⅡA型（轻度全身型）四肢肌受累，可合并眼肌受累，对药物敏感。ⅡB型（中度全身型）骨骼肌和延髓肌严重受累，药物敏感性欠佳。Ⅲ型（重症急进型）症状危重，进展迅速，数周至数月内达到高峰。可发生危象，药效差。Ⅳ型（迟发重症型）症状同Ⅲ型，从Ⅰ类发展为ⅡA、ⅡB型，经2年以上的进展期逐渐发展而来。（五）辅助检查1．胸部X线和CT平扫可发现胸腺瘤。2．电生理检查可发现神经肌肉传递障碍。3．AChR-Ab滴度增高。（六）诊断及鉴别诊断1．诊断：可疑病例可通过下述检查确诊：（1）疲劳试验（Jolly试验）。（2）AChR-Ab滴度。（3）神经重复电刺激检查（4）抗胆碱酯酶药物试验：①新斯的明试验；②腾喜龙试验。2．临床需要与以下疾病鉴别：（1）Lambert-Eaton肌无力综合征（2）肉毒杆菌中毒、有机磷中毒、蛇咬伤引起神经-肌肉传递障碍。（3）肌萎缩侧索硬化、进行性肌营养不良的肌无力伴延髓麻痹，甲亢或神经症引起肌无力等。（七）治疗1．对症治疗：抗胆碱酯酶药：主要是改善症状，不能影响疾病的病程。主要药物是溴吡斯的明，剂量为60mg口服，4次／d。2．病因治疗：（1）皮质类固醇（2）免疫抑制剂（3）血浆置换（4）免疫球蛋白（5）胸腺切除3．危象的处理：一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸。（1）肌无力危象常因抗胆碱酯酶药量不足引起，注射腾喜龙后症状减轻可证实。应维持呼吸功能、预防感染，直至患者从危象中恢复。（2）胆碱能危象因抗胆碱酯酶药过量而导致肌无力加重。应立即停用抗胆碱酯酶药，待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法。（3）反拗危象抗胆碱酯酶药不敏感所致。应停用抗胆碱酯酶药，输液维持或改用其他疗法。三、Lambert-Eaton综合征（一）概念Lambert-Eaton综合征也称为肌无力综合征，是一组累及胆碱能突触前膜的自身免疫疾病。（二）病因约2/3的患者伴癌肿，偶可与自身免疫有关。（三）发病机制自身抗体直接作用于周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道，导致Ach释放减少。（四）临床表现1．50～70岁男性居多。2．神经症状常早于肿瘤症状，潜伏期可长达5年。3．肌无力主要累及四肢肌，下肢重于上肢。患肌持续收缩后肌力可逐渐增强，之后又呈病态疲劳。4．常发生口干、少汗、便秘和阳痿等自主神经症状。5．高频神经重复电刺激波幅明显增高。（五）治疗1．免疫抑制剂2．抗胆碱酯酶药无效。盐酸胍25～50mg／（kg．d），分3～4次口服。3、针对病因治疗：如手术切除肺癌。【重点提示】掌握重症肌无力的、临床表现、临床分型及治疗，以及危象的处理。熟悉Lambert-Eaton综合征及与重症肌无力的鉴别。【测试题】一、名词解释1．重症肌无力2．肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征）二、填空题3．运动神经元及其支配肌纤维合称为_______。4．突触由_______（神经末梢）、_______和_______（肌膜）组成。_______膨大无髓鞘，内含储存神经递质_______的许多囊泡，_______可释放到_______；_______有许多皱褶形凹陷，在皱褶隆起部存在_______。5．NMJ的传递是复杂的电化学过程，电冲动从神经轴突传到_______，引起_______内流，使突触囊泡按_______定律将乙酰胆碱释放入突触间隙，约1/3的乙酰胆碱分子弥散到_______与乙酰胆碱受体结合，产生终板电位，累积到一定强度时产生肌纤维的_______，沿突触后膜进入横管系统，扩散至整个肌纤维引起肌肉收缩。6．重症肌无力因体内产生______________＿＿，使_______＿＿受损或减少；有机磷中毒使______________受到强力抑制，导致_______作用过度延长，产生去极化传递障碍；Lambert-Eaton综合征和氨基甙类药物使_______减少；肉毒杆菌中毒和高镁血症阻碍＿＿＿进入神经末梢；美洲箭毒素与_______结合，阻断_______与_______结合。7．重症肌无力是______________介导的，_______依赖及_______参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。8．重症肌无力患者常见胸腺异常，约15%的重症肌无力患者合并_______，约70%的重症肌无力患者有_______，淋巴滤泡增生。9．神经肌肉接头处病理改变可见_______丧失或减少，_______加宽，_______密度减少。用免疫化学方法可证实，残余的_______中有_______和_______存在。10．Lambert-Eaton综合征已确认与原发肿瘤有关，约2/3的患者伴有癌肿，最多见为_______。11．重症肌无力危象包括_______、_______和_______。12．一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即_______，用人工呼吸器辅助呼吸。三、选择题A1型题13．重症肌无力产生肌无力的原因是由于：A．体内产生AChR自身抗体，使AChR受损或减少B．使乙酰胆碱酯酶活力受到强力抑制导致ACh作用过度延长C．使ACh合成和释放减少D．阻碍钙离子进入神经末梢E．阻碍ACh与AChR结合14．Lambert-Eaton综合征肌无力的原因是由于：A．体内产生AChR自身抗体，使AChR受损或减少B．使乙酰胆碱酯酶活力受到强力抑制导致ACh作用过度延长C．使ACh合成和释放减少D．阻碍钙离子进入神经末梢E．阻碍ACh与AChR结合15．重症肌无力合并胸腺瘤的常见人群年龄阶段为：A．新生儿B．10岁以前C．20-40岁D．50-60岁E．70岁以上16．重症肌无力最常见的发病年龄组为：A．新生儿B．10岁以前C．20-40岁D．50-60岁E．70岁以上17．重症肌无力常见何种组织器官异常：A．腮腺B．胸腺C．胰腺D．胆囊E．垂体18．下列哪些不是重症肌无力的临床特点：A．起病隐袭，眼外肌麻痹常为首发症状B．10岁以下患儿眼肌受累更常见C．受累肌肉呈病态疲劳，呈规律的晨轻暮重波动性变化D．肌无力符合单一神经、神经根或中枢神经系统病变的分布E．平滑肌和膀胱括约肌一般不受累19．应用哪些药物不会导致MG的无力症状加重：A．奎宁B．普鲁卡因酰胺C．四环素D．心得安E．青霉素20．下列哪项不是Lambert-Eaton综合征所具有的临床表现：A．多在50-70岁发病B．眼外肌可受累C．咽喉肌较少受累D．肢体近端肌和躯干肌症状明显，常见膝、踝反射消失E．常发生口干、少汗、便秘和阳萎和自主神经症状A2型题21．某女，35岁，因吞咽困难，全身无力20天入院。查见：眼球活动自如，无复视，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性，肌肉疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，拍片怀疑胸腺瘤，考虑最可能的诊断为：A．低钾性周期性瘫痪B．重症肌无力C．多发性肌炎D．进行性肌营养不良E．Lambert-Eaton综合征22．某男，50岁，近两个月患者无明原因地出现消瘦，并感四肢无力，口干。查见：眼球活动自如，无复视，四肢近端肌力Ⅳ级，远端Ⅴ级，膝、踝反射消失，病理征阴性。血生化，血糖正常，胸片怀疑占位性病变。本病考虑最可能的诊断为：A．低钾性周期性瘫痪B．重症肌无力C．多发性肌炎D．进行性肌营养不良E．Lambert-Eaton综合征23．某女，25岁，全身无力一年余，考虑重症肌无力，服用溴吡斯的明后症状减轻。近日因感冒出现发热，感呼吸困难。查见：眼球活动自如，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音明显减低，可闻及湿性啰音，四肢肌力Ⅲ级，感觉对称，病理征阴性。下列哪项处理是不合理的：A．吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅B．应用抗胆碱酯酶药物C．应用卡那霉素D．应用皮质类固醇类药物E．应用免疫球蛋白A3型题共同题干（24-26）某男，37岁，复视，全身无力三个月，晨轻暮重。近日感冒后出现发热，咳嗽无力，全身无力加重。查见：双眼外展受限，瞳孔对光反射正常，口唇紫绀，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，四肢肌力Ⅲ级，肌肉无压痛，感觉对称，病理征阴性。24．考虑可能的诊断为：A．低钾性周期性瘫痪B．重症肌无力C．多发性肌炎D．进行性肌营养不良E．MG肌无力危象25．为帮助诊断，可通过下述何种方法：A．新斯的明试验B．心得安试验C．阿托品试验D．动态脑电图检查E．脑CT检查26．其中不正确的处理为：A．保持呼吸道通畅B．应用磺胺类抗菌药物C．甲基强地松龙冲击治疗D．血浆置换E．胸腺切除共同题干（27-29）某男，58岁，近三个月无明原因地出现全身无力，消瘦，蹲下时站起困难，并感口干，大便秘结；2天前患者出现咳嗽，痰中带血丝，胸片示肺内占位性病变。查见：眼球运动自如，双上肢肌力正常，双下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力正常，双膝、踝反射消失，病理征阴性。27．本患者最可能的诊断为：A．低钾性周期性瘫痪B．高钾性周期性瘫痪C．重症肌无力D．Lambert-Eaton综合征E．多发性肌炎28．哪些表现不是本病的特点：A．男性患者居多，多在50-70岁发病B．患肌持续收缩后肌力可逐渐增强，之后又呈病态疲劳。C．高频神经重复电刺激波幅明显增高D．可检出电压门控性钙通道自身抗体E．抗胆碱酯酶药有效29．关于本病，下列描述哪项不正确：A．伴发肿瘤最多见为小细胞肺癌B．也可伴发胃癌C．偶可与自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等有关D．肿瘤症状常早于神经症状E．手术切除原发肿瘤常可使肌无力症状改善A4型题共同题干（30-31）某女，26岁，左上睑下垂三年，全身无力、复视一年，晨轻暮重。查见：左眼裂较对侧小，左眼外展受限，瞳孔光反射正常，四肢肌力Ⅳ级，病理征阴性。用抗胆碱酯酶药物有效。30．考虑最可能的诊断为：A．重症肌无力Ⅰ型B．重症肌无力ⅡA型C．重症肌无力ⅡB型D．重症肌无力Ⅳ型E．Lambert-Eaton综合征31．一周前患者因感冒出现发热，并出现呼吸困难，口唇紫绀，咳嗽无力。考虑最可能的诊断为：A．重症肌无力Ⅰ型B．重症肌无力ⅡA型C．重症肌无力ⅡB型D．重症肌无力Ⅳ型E．Lambert-Eaton综合征32．哪些因素不会诱发肌无力危象：A．肺部感染B．手术C．妊娠D．过度疲劳E．应用青霉素33．一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即进行何种处置：A．立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸B．应用氨基甙类抗菌素C．应用皮质类固醇药物D．应用免疫抑制剂E．停用抗胆碱酯酶药物B1型题A．AChR受损或减少B．阻碍钙离子进入神经末梢C．ACh合成与释放减少D．胆碱酯酶活力受到强力抑制E．阻碍ACh与AChR结合问题（34～37）34．高镁血症所致的肌无力是由于35．有机磷中毒所致的肌无力是由于36．氨基甙类抗菌素所致的肌无力是由于37．美洲箭毒素所致的肌无力是由于A．腾喜龙B．阿托品C．皮质类固醇D．免疫抑制剂E．溴吡斯的明F．免疫球蛋白问题（38～41）38．在新斯的明试验时，可用何药拮抗其毒蕈碱样反应39．静脉注射何药，肌无力症状迅速改善，可辅助重症肌无力的诊断40．何种药物用药早期肌无力症状可能加剧41．严重的或进展型病例尽管做了胸腺切除术，并用抗胆碱酯酶药症状改善不明显者，或小剂量皮质类固醇未见持续疗效的患者可试用何药治疗B2型题A．溴吡斯的明B．免疫抑制剂C．血浆置换D．肌无力危象E．胆碱能危象F．反拗危象问题（42～43）42．某产妇，26岁，有重症肌无力病史。今剖宫产一新生儿，出现全身紫绀，吸吮困难，哭声微弱，肢体无力，对新生儿可行何种治疗43．剖宫产后，产妇出现呼吸困难，全身无力，吞咽困难，饮水呛咳，给予新斯的明肌注后症状改善，产妇最可能出现了什么情况X型题44．重症肌无力常合并的其他自身免疫性疾病包括：A．甲状腺机能亢进B．系统性红斑狼疮C．类风湿性关节炎D．恶性贫血E．天疱疮45．重症肌无力患者的HLA何种基因型频率较高：A．A8B．B8C．DW3D．DR3E．DQB146．重症肌无力患者行神经重复电刺激检查时：A．用低频（≤5Hz）和高频（≥10Hz）B．重复刺激尺神经、腋神经和面神经C．动作电位波幅递减10%以上为阳性D．100%重症肌无力患者在低频刺激时出现阳性反应E．不用停用抗胆碱酯酶药即可检查四、问答题47．重症肌无力的Osserman分型。48．重症肌无力与Lambert-Eaton综合征的鉴别要点。49．重症肌无力危象有几种，如何处理。【参考答案】一、名词解释：1．是由乙酰胆碱受体抗体（AChR—Ab）介导的，细胞免疫依赖和补体参与的神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫病。病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体。临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重的特点。2．是累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道的自身免疫性疾病，影响ACh释放，导致神经肌肉传递障碍。二、填空题：3．运动单位4．突触前膜突触间隙突触后膜突触前膜乙酰胆碱乙酰胆碱突触间隙突触后膜乙酰胆碱受体5．突触前膜钙离子全或无突触后膜动作电位6．乙酰胆碱受体自身抗体乙酰胆碱受体乙酰胆碱酯酶活力乙酰胆碱乙酰胆碱合成和释放钙离子乙酰胆碱受体乙酰胆碱乙酰胆碱受体7．乙酰胆碱受体抗体细胞免疫补体8．胸腺瘤胸腺肥大9．突触后膜皱褶突触间隙乙酰胆碱受体突触皱褶抗体免疫复合物10．小细胞肺癌11．肌无力危象胆碱能危象反拗危象12．气管切开三、选择题13．A14．C15．D16．C17．B18．D19．E20．B21．B22．E23．C24．E25．A26．B27．D28．E29．D30．B31．D32．E33．A34．B35．D36．C37．E38．B39．A40．C41．D42．C43．D44．ABCDE45．BDE46．ABC四、问答题47．答：Ⅰ型：眼肌型，仅眼肌受累。ⅡA型：轻度全身型，进展缓慢，可有眼肌受累，无危象，对药物敏感。