中国消化不良的诊治指南

中国消化不良的诊治指南

中华医学会消化病学分会胃肠动力学组定义消化不良（dyspepsia）指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的征候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等消化不良症状的产生与胃肠疾病有关，也可由胰、胆、肝脏疾病等引起根据病因分为器质性消化不良和功能性消化不良FD患者的症状源于上腹部，生化学及内镜等检查无异常发现，其临床表现难以用器质性疾病解释胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832消化不良的流行病学广东城镇居民患病率为18.9%美国社区居民的患病率为25%女性患病率高于男性经检查后多为功能性消化不良消化不良为主诉的患者占普通内科门诊的11.05%、占消化专科门诊的52.85%消化不良的病因与病理生理器质性消化不良（OD）消化系统的良恶性疾病消化系统以外的疾病某些药物功能性消化不良（FD）胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832FD的发病机制运动功能障碍内脏高敏感性胃酸分泌幽门螺杆菌感染精神心理因素消化不良的诊断对消化不良及相关症状的评估相关检查胃功能检查FD的罗马III标准对消化不良及相关症状的评估餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感早饱感：指进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛上腹烧灼感：局部的灼热感，与烧心不同，烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适罗马Ⅲ标准确认了FD特异性症状对胃十二指肠区域特异性更高Drossmanetal.DegnonAssoc.2000Drossmanetal.DegnonAssoc.2006早饱上腹痛餐后饱胀感上腹部烧灼感恶心嗳气腹胀呕吐腹胀肠易激综合征/功能性腹胀呕吐/胃轻瘫罗马Ⅱ标准†：消化不良症状

罗马Ⅲ标准：

4项特异性消化不良症状，4项非特异性消化不良症状早饱上腹痛餐后饱胀感上腹部烧灼感恶心嗳气腹胀呕吐对消化不良及相关症状的评估消化不良症状及其程度和频度症状与进餐、体位、排便的关系，有无夜间出现症状症状与进食量有无改变，有无体重下降及营养状况患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量有无重叠症状，如烧心、反酸、腹泻或便秘等引起消化不良的可能病因，注意有无警报征象

相关检查建议将胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段其他检查：肝肾功能、血糖、腹部超声、肿瘤标志物必要时行腹部CT扫描对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可进行Hp检查对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良者选择相应的检查胃功能检查对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者对其动力与感知功能进行评估，指导调整治疗方案胃电图、胃排空、胃容纳功能及感知功能检查FD的罗马Ⅲ诊断标准病程至少6个月，近3个月满足诊断标准下列至少1项餐后饱胀不适早饱上腹痛上腹烧灼感同时无器质性原因可查（包括内镜检查）TackJ,etal.Gastroenterology2006;130:1466-79FD餐后不适综合征正常饮食下出现餐后饱胀不适由于早饱而不能进常规量饮食患者可具备：上腹胀气或餐后恶心或大量嗳气上腹疼痛综合征每周发作数次TackJ,etal.Gastroenterology2006;130:1466-79FD上腹痛综合征同时具备：每周至少1次中度上腹痛或烧灼感疼痛间歇发作不向胸部或腹部其他部位放射排气或排便后不能缓解不符合胆囊及肝胰壶腹扩约肌功能障碍标准患者可具备：疼痛为烧灼样，但不是胸骨后疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦可发生可同时具备餐后不适综合征TackJ,etal.Gastroenterology2006;130:1466-79消化不良的治疗消化不良目的：迅速缓解症状，提高患者生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发OD的治疗主要是针对原发病FD的治疗策略依据可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832

一般处理帮助患者认识、理解病情指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯去除与症状相关的因素提高患者应对症状的能力胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832

经验性治疗40岁以下、无警报征象、无明显精神心理障碍的患者与进餐相关的消化不良可首选促动力剂或合用抑酸剂与进餐非相关的消化不良选用抑酸剂或合用促动力剂经验治疗时间一般为2-4周胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832抗酸剂抗酸剂可减轻症状疗效不及抑酸剂铝碳酸镁能吸附胆汁，对伴有胆汁反流患者可选用胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832抑酸剂用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者Ｈ2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂（PPI）H2RA可有效治疗FD，小剂量PPI能有效治疗FD胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832促动力剂明显改善与进餐相关的上腹部症状如上腹饱胀、早饱多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺、多潘立酮、依托必利5-HT4受体激动剂莫沙必利红霉素胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832助消化药消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药复方消化酶、益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832根除Hp治疗根除Hp可使部分FD患者的症状得到长期改善Hp感染的FD患者应用抑酸、促动力剂无效时给予根除治疗向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832精神心理治疗荟萃分析表明抗焦虑、抑郁药对FD有一定疗效抑酸和促动力治疗无效、有明显精神心理障碍的患者可选择抗抑郁药行为治疗、认知治疗及心理干预等可能对这类患者也有益精神心理治疗可以缓解症状，提高患者的生活质量胃肠动力学组.中华消化杂志，2007；27（12）：832FD药物疗效的荟萃分析SaadRJ,CheyWDAlimentPharmacolTher2006治疗选择疗效循证分析Hp根除治疗组36％vs安慰剂组30％荟萃分析13RCT,n=3186人PPI治疗组33％vs安慰剂组23％荟萃分析8RCT,n=3293人H2RA疗效仅限于上腹痛、饱胀荟萃分析11RCT,n=2164人促动力药症状改善2倍于安慰剂组荟萃分析14RCT,n=1053人抗酸药较安慰剂无优势荟萃分析1RCT,n=109人硫醣铝较安慰剂无优势荟萃分析2RCT,n=246人铋剂较安慰剂无优势荟萃分析5RCT,n=311人TCA/抗焦虑药治疗组73％vs安慰剂组49％荟萃分析4RCT,n=153人RCT随机对照研究TCA三环抗抑郁药促动力药物的作用机制中枢神经消化道神经丛κ－鸦片受体μ－鸦片受体曲美布丁（舒立启能）κ－鸦片受体刺激作用μ－鸦片受体拮抗作用乙酰胆碱乙酰胆碱受体血清素5-HT4受体莫沙比利血清素5-HT4受体刺激多巴胺D2受体胃复安吗叮啉多巴胺D2受体拮抗胆碱脂酶抑制胃肠道平滑肌胆碱脂酶伊托比利多巴胺D2受体拮抗剂阻断多巴胺D2受体作用Dose(mg/kg)MIrates(%)0255075100150######**0

0

10

0

30

0

10pre-dopaminedopaminealonedopamine+itopride125给予清醒犬十二指肠内灌注多巴胺及1、3、10mg/kg盐酸伊托必利后胃动力指数的改变。可见给予伊托必利3、10mg/kg后MI明显增高

＃＃：vs多巴胺前,p<0.01;*:vs单用多巴胺，p<0.05抑制胆碱酯酶作用ACh(-logM)56789

收缩反应率(%)020406080100120140AChalonepre-treatedwithItopride(10-5M)**********给予盐酸依托比利后乙酰胆碱对豚鼠离体胃肌束的收缩作用增强

**、*：vs单用乙酰胆碱p<0.01和p<0.05促进胃排空作用随机、双盲、交叉试验FD病人口服伊托必利50mg或安慰剂，30分钟后给予含对乙酰氨基酚的试验餐并测定血浆对乙酰氨基酚浓度对乙酰氨基酚不被胃吸收，而在十二指肠迅速吸收，血浆对乙酰氨基酚的水平可以反映胃排空速度安慰剂治疗组中11/15个病人有排空延迟在服用盐酸伊托必利后血浆平均对乙酰氨基酚浓度迅速升高，尤以在安慰剂治疗有排空延迟的病人为明显可见胃排空功能显著改善血浆对乙酰氨基酚浓度ug/mlTime[min]-45-30-15015304560024681012安慰剂伊托必利**安慰剂或伊托必利试验餐对乙酰氨基酚*：vs安慰剂p<0.05增强结肠收缩作用伊托必利/西沙比利/莫沙比利对豚鼠游离结肠收缩作用的影响：伊托必利具有增强近端和远端结肠的收缩作用，而西沙比利和莫沙比利则对收缩具有抑制作用TsubouchiTetal.JPharmacol&ExperimentTheraputics2003肠腔内压力加速结肠转运作用TsubouchiTetal.JPharmacol&ExperimentTheraputics2003伊托必利/西沙比利/莫沙比利对兔结肠转运时间的影响：伊托必利具有加速结肠转运作用，而西沙比利则无该作用，莫沙比利反而有延迟结肠转运作用*：vs安慰剂p<0.05**：vs安慰剂p<0.01镇吐作用动物试验表明，口服为力苏®可以降低呕吐发作频率减少延长呕吐间隔时间作用呈剂量依赖性西沙比利在治疗剂量时无镇吐作用理想的FGIDs治疗药物的药理学特性作用部位的高选择性－减少副作用病理生理环节的复合受体作用－由于FGIDs的多因素性，作用于不同病理生理环节的药物较单一受体药物具有更好的疗效和安全性药代动力学优势不透过血脑屏障更少的食物/药物相互作用，尤其是肝脏药物代谢酶CYP2D6/CYP3A4/CYP2C19安全性CamillerMetal.Gastroenterology2006为力苏®－不经CYP450代谢FMO（黄素单加氧酶）

CYP2D6CYP3A4甲氧氯普胺

多潘立酮

西沙比利

莫沙必利

伊托必利

CYP450CYP3A4CYP3A4药物代谢酶DestaZetal.DrugMetabolismandDisposition.2000DestaZetal.DrugMetabolismandDisposition.2002

药物间相互作用小为力苏®

vs其他促动力药物作用甲氧氯普胺

多潘立酮西沙比利莫沙必利为力苏®作用模式多巴胺D2受体拮抗剂非选择性5-HT4受体激动剂外周多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂多巴胺D2受体和胆碱酯酶的双重拮抗作用安全性CNS副作用泌乳素作用心脏副作用心脏副作用安全性、耐受性