诊断学课件-问诊

问诊

问诊定义向患者及相关人员获取病史资料。病史采集的主要手段。重要性1、诊断疾病的第一步（无名氏、昏迷、无陪人病人就诊难度大）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）

当前医患矛盾突出，原因很多；医患沟通、人文关怀；医者父母心！问诊医德要求1、严肃认真2、尊重隐私3、一视同仁4、对同道不随意评价5、患者教育和健康指导（宣教）1、一般项目姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址提

醒

（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法

青年人：结婚没有？

中年人：什么时候结婚的？

（2）职业：应问具体职业，排除职业病

是指病人感到最痛苦，最明显的症状或体征及其持续时间，是迫使病人来就诊的主要原因。

（1）

出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压

（2）

最主要的症状：气促、咳嗽、浮肿

2、主

诉

（1）1-2句话扼要概括：活动后气促？年，加剧？月

（2）病人诉说，医师归纳（复杂的病史）

（3）时间应与现病史一致注

意主述记录应简明扼要，通常用一两句话来表达，如“发热，头痛一天。”若主述包括前后不同时间出现的几个症状应以其发生先后顺序列出，如“低热，咳嗽二年，咳血三天。”“反复上腹痛2年，解黑便3天。”主述一般可反映出是哪个系统的疾病，疾病的性质，以及病情轻重急缓。注意：避免使用方言，及诊断用语，如：“高血压，糖尿病”等对目前无症状，诊断资料和就诊目的十分明确的病人可用以下方式：

如：发现胆结石2月，入院手术治疗。

又如:HbsAg阳性2年，要求复查。

病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。3、现病史:（1）起病情况与患病时间：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤

起病时间：急症、危症，精确到分、小时，越具体越好，慢性病以年月现病史（2）病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，感染

②诱因：气候，环境，情绪

③根据不同疾病判断：

上感——肺炎属病因；

心衰、慢性肾炎加重——诱因

大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔现病史（3）主要症状的特点：

①部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患

②性质：

灼痛（胃炎）；隐痛（胃溃疡）；

胀痛（肝）；

绞痛（心、肾结石）

③持续时间：

阵发

（心绞痛）

持续（肝炎，脓肿）现病史

④

有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）

⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。现病史（4）病情发展与演变：

①主要症状的变化：减轻或加重

心前区疼痛，频率增加，时间延长。

下肢浮肿,全身浮肿，腹水。

②是否有新症状的出现：

如:慢性咳嗽是否出现气促、胸痛，可能肺气肿，若伴浮肿、少尿无尿有无心衰、肾衰等现病史（5）伴随症状：主要症状以外的症状

①用以鉴别诊断：

腰痛：伴尿频、尿急-----尿路感染

伴腹部放射痛，恶心、呕吐-----尿路结石

②判断有无并发症：

慢性上腹痛黑便----溃疡出血

发热、咳嗽胸痛----肺炎累及胸膜现病史（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①

做了何检查？结果如何？

②

用了何药物？剂量？疗程？效果？

③

仅供参考，不可照搬原诊断（特别在ICU，别人的诊断很不可靠）。现病史

（7）一般情况：

起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况等

①

估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，

睡眠倒置。

②

辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。现病史

平素健康状况：良好传染病史预防接种史

过敏史无有

外伤史手术史

4、既往史注意：

①过去的疾病与本次相同：归为现病史，如风心，高血压，肾炎

②过去的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压

③传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。

4、既往史系统回顾

1．呼吸系统2．循环系统3．消化系统4．泌尿系统5．造血系统6．内分泌系统与代谢7．神经系统8．运动系统①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、经过。

5、系统回顾个人史

1．社会经历2．职业及工作条件3．嗜好、吸毒史（现在特多）4．冶游史出生地，职业，冶游史

吸烟约？年，平均？支/日，戒烟？年

嗜酒约？年，平均？ml/日

其它。

冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，

尿路感染，尖锐湿疣。6、个人史结婚年龄，配偶健康状况

7、婚姻史

初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期。

妊娠?次，顺产，?胎，流产，?胎，早产，?胎，死产，?胎，难产及病情。8、月经及生育史

记录格式：初潮年龄

行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

父（健在，患病，已故，死因）

母（健在，患病，已故，死因）

兄弟姐妹，子女及其他。9、家族史1．问诊时态度要诚恳，要有耐心。

2．问诊时语言要通俗易懂，不要用医学术