盐敏感与高血压修

盐敏感与高血压修第一页，共五十九页，2022年，8月28日2014ACC

视频链接：第二页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感高血压中国高血压治疗现状及特点适合中国高血压患者的治疗策略第三页，共五十九页，2022年，8月28日盐是高血压重要的环境因素之一来自动物试验、流行病学、临床试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关.膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一人口迁移研究动物试验干预试验临床治疗试验遗传学流行病学HeFG,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.第四页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感与高血压

☆

盐敏感性（Saltsensitivity）指相对高盐摄入导致的血压升高,是存在于部分个体的一种血压对盐的遗传易感性：

SaltsensitivityHypertensionSalt盐敏感被认为是由于肾小球过滤能力减低和/或肾小管钠再吸收比率增加所导致第五页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感性的检测

如何确定盐敏感性？目前尚无统一、规范的测定方法和判定标准。

急性盐负荷试验

短时间内静脉输入NS，再用利尿剂，观察血压的反应。

慢性盐负荷试验

经典的即为Sullivan采用的平衡饮食期——高盐期——低盐期的干预顺序，以高盐饮食期平均动脉压较平衡饮食期血压增幅≥5mmHg或与低盐饮食期平均动脉减幅之和≥10mmHg为盐敏感性（saltsensitivity）,余为盐不敏感性（non-saltsensitivityorsaltresistance）。第六页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感性高血压的分型

可根据钠负荷后对血管紧张素的反应分为调节型及非调节型。1.调节型盐敏感性高血压血肾素-血管紧张素活性减低，钠的摄入对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放有抑制作用。2.非调节型盐敏感性高血压血肾素活性正常或增加，钠的摄入对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放无影响。

第七页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感性高血压的流行病学

调查发现，不同国家、不同种族人群中盐敏感者检出率不一。在血压正常人群中的检出率从15%到42%不等，高血压人群为28%-74%。老年人、黑人中盐敏感者比例较大。欧美：一般人群25.0%高血压患者50.0%我国：正常血压者28.0%高血压患者60.0%家族史阳性青少年42.0%

第八页，共五十九页，2022年，8月28日不同国家的盐摄入量及百分比

-

INTERMAP

研究

-其他酱，调味包酱，调料，香料乳制品加工蔬菜，素食馒头猪肉调味品（味精）

面条食品添加剂（小苏打，碳酸钠）甘蓝菜鱼（新鲜，烤鱼）大酱汤酱菜酱油加工红肉，鸡肉，鸡蛋面包，谷物

盐9.575.873.776.429.034.619.520.412.020.06.49.95.59.89.79.53.67.03.08.27.88.25.07.225.912.614.90102030405060708090100(%)日本(n=1,145)中国(n=839)中国南方(n=278)中国北方(n=561)英国(n=501)美国(n=2,195)Subjects:4,680menandwomenaged40-59yearsfrom17groupsin4countries(Japan:4groups,China:3groups,UK:2groups,USA:8groups)Studyperiod:1996-1999Methods:Nutrientintakewasinvestigatedusingthe24-hourrecallmethodfor4days,andanalysisof24-hoururinecollectionfor2days.China:Guangxi;NorthernChina:BeijingandShanxiModifiedfromAndersonCAetal.JAmDietAssoc2010;110:736-745第九页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感性高血压的流行病学

北方:

每人每天约12-18g 南方:

每人每天约7-8g[1]WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g

[6]6.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中国高血压指南2005》仅供内部学习使用第十页，共五十九页，2022年，8月28日陕西盐敏感儿童随访18年血压变化78115/75135/85155/95175/105507090110130盐不敏感盐不敏感盐敏感盐敏感基线收缩压随访收缩压盐敏感者远期随访高血压（≥140/90mmHg）相对危险RR=2.46(95%CI0.99~6.64)SBPmmHg第十一页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感性高血压的流行病学每日钾摄入量由55增加至70mmol钠/钾比值由3.09降至1.00平均收缩压降低幅度(mmHg)JStamlerHypertension1989;14;570-577INTERSALT研究来自32个国家52个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响55mmol、3.09是INTERSALT研究中的中位数水平第十二页，共五十九页，2022年，8月28日

两项分别长达27年、18年随访调查结果均发现，盐敏感的原发性高血压患者较盐不敏感的高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高。MorimotoA.etal.Lancet1997;350:1734WeinbergerMH,etal.Hypertens2001;37(2):429-432盐敏感性是心血管事件独立危险因子

第十三页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感性高血压的临床特点

盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅血压的应激反应增强（交感神经活性增强）靶器官损害出现早血管内皮功能受损胰岛素抵抗表现多数病人血肾素水平降低第十四页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感性高血压的治疗

1.限盐，补钾，降低血尿酸；2.调节型盐敏感性高血压利尿剂和CCB是治疗这型高血压的首选药物3.非调节型盐敏感性高血压RAS抑制剂如ACEI和ARB

第十五页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感高血压中国高血压治疗现状及特点适合中国高血压患者的治疗策略第十六页，共五十九页，2022年，8月28日临床医生过度乐观估计血压达标率96%的医生了解血压达标值1实际调查仅有30%~50%高患者血压达标10%20%40%60%80%100%据医生估计有70%的患者血压已经达标1我国高血压患者血压达标率?2006年世界高血压联盟(WHL)血压调查2002年全国居民营养与健康状况调查

第十七页，共五十九页，2022年，8月28日我国高血压流行病学现状我国高血压的控制率仅为6.1%26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002百分比

(%)!中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年10月12日第十八页，共五十九页，2022年，8月28日达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*单因素Logistic回归分析结果，P<0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压总达标率低

0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率1级高血压2级高血压3级高血压第十九页，共五十九页，2022年，8月28日我国高血压治疗利尿剂使用严重不足中华心血管病杂志.2010;38:230-38.(1554／5086)北京、上海、广州等22个城市，92家三甲医院第二十页，共五十九页，2022年，8月28日高血压发病机制的异质性SeverP.JCardiovascPharmacol.1998;31(suppl2):S1-S4.血管脑肾脏骨骼肌高血压盐敏感G1P1神经性高反应性G3P3胰岛素抵抗G2P2血管结构

P4G4应激盐食物第二十一页，共五十九页，2022年，8月28日中国人均食盐摄入量高达12g我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*第二十二页，共五十九页，2022年，8月28日盐摄入增加，血压升高ModifiedfromINTERSALTCooperativeResearchGroup.BMJ.297:319-328,1988DBP（根据年龄校正）

2.9

5.84

8.76

11.68

14.61001502002505000.70.60.50.40.30.20.10.0-0.1*p<0.00152

groups:

b=0.0034(SE0.0003)mmHg/year/mmolsodium*52

groups:

b=0.0021(SE0.0006)mmHg/year/mmolsodium*Urinarysalt（converted）2.95.848.7611.68

14.6

（g/day）SBP（根据年龄校正）24小时尿盐排泄量与血压升高之间的关系(INTERSALTStudy)50100150200250

1.41.21.00.40.20.0-0.2*p<0.0010.80.6盐排泄量(mmol/24h)Subjects:10,079patientsfrom32countries(52groups)Methods:BP,24-hoururinecollection,heartrate,exercisestatus,alcoholdrinking,smoking,drugcompliance,age,bodyheightandweightwereinvestigatedusingstandardizedmethods.SBPDBP盐排泄量(mmol/24h)(mmHg/year)第二十三页，共五十九页，2022年，8月28日我国高血压患者多为盐敏感型8JournalofHypertension2008,26:381–391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%[7]7.刘杰等，高血压杂志19997(3):251-253盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增

加(或减少)有显著的增加(或减少)[8，9]9.Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血压正常的个体血压随盐摄入量增加显著升高第二十四页，共五十九页，2022年，8月28日中国人群高血压流行特点钠盐摄入量高钾盐摄入不足盐敏感性高血压居多针对性干预减少钠的摄入增加钾的摄入第二十五页，共五十九页，2022年，8月28日研究表明:45%中国高血压患者为低肾素型低肾素型：ATII<4ng/ml正肾素型：ATII(4ng/ml-48ng/ml)高肾素型：ATII>48ng/ml19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107低肾素型正常肾素型高肾素型入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅱ的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。第二十六页，共五十九页，2022年，8月28日另一项研究表明:50%中国高血压患者为低肾素型原发性高血压病100例，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅰ的生成速率，可以间接反映血浆肾素的活性。探讨原发性高血压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值低肾素型正常肾素型高肾素型20.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页根据血管紧张素Ⅰ的生成速率进行的分类基础状态血浆肾素活性：高肾素型>2.37ng/ml/h正常肾素型低肾素型<0.31ng/ml/h第二十七页，共五十九页，2022年，8月28日研究显示：高盐抑制肾素活性血压正常者高血压患者血浆肾素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性P＜0.01低盐摄入高盐摄入17.LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP>145/95mmHg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素Ⅰ的浓度(37°C,pH6.0)，即得到血浆肾素活性N=35N=1980.4%69.4%正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性第二十八页，共五十九页，2022年，8月28日INTERMAP研究显示：

中国人群高尿钠、低尿钾

尿Na+/K+排泄率高13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日第二十九页，共五十九页，2022年，8月28日研究引发的思考：美国中国尿Na+/K+卒中6.83.1230/10万42/10万高尿Na+/K+比值与卒中高发有无关联？第三十页，共五十九页，2022年，8月28日一项前瞻性研究的荟萃分析：盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系研究目的评估盐习惯摄入水平与总的心血管或卒中之间的关系高盐(钠)和低盐钠)的界定：高盐>6g/日(尿钠>100mmol)低盐<6g/日(尿钠<100mmol)14.MitsumasaUmesawaetal.AmJClinNutr2008;88:195–202来自13项研究的19个独立的队列样本，177025名受试者，随访3.5-19年，超过11万例血管事件第三十一页，共五十九页，2022年，8月28日0.1110更好更差高盐摄入荟萃分析显示：高盐摄入显著增加卒中发生风险14.MitsumasaUmesawaetal.AmJClinNutr2008;88:195–202第三十二页，共五十九页，2022年，8月28日0.1110更好更差高盐摄入荟萃分析显示：高盐摄入显著增加心血管事件发生风险14.MitsumasaUmesawaetal.AmJClinNutr2008;88:195–202第三十三页，共五十九页，2022年，8月28日INTERSALT研究显示：增加饮食钾的摄入可降低血压每日钾摄入量由55增加至70mmol钠/钾比值由3.09降至1.00平均收缩压降低幅度(mmHg)JStamlerHypertension1989;14;570-577INTERSALT研究来自32个国家52个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响55mmol、3.09是INTERSALT研究中的中位数水平第三十四页，共五十九页，2022年，8月28日夜间血压波动的类型夜间血压升高(夜间血压升高)0120100(Clocktime)101220226101401621848睡觉夜间血压过低(夜间血压降低:≥20%)杓型（夜间血压降低:10～20%)非杓型(夜间血压降低:<10%)SBP(mmHg)～～140160ModifiedfromKarioK,EarlyMorningRiskManagementinHypertension2004；1-68第三十五页，共五十九页，2022年，8月28日心血管死亡的风险与血压之间的关系

～PAMELA

Study～SBP(mmHg)800100140180220204060动态血压家庭血压日间血压夜间血压120160200240(%)8024小时血压SegaRetal.Circulation2005;111:1777-83.心血管死亡的风险Subjects:2,051residentsofItalyaged25-74yearsMethods:ThestatusofBPcontrolwasinvestigatedusing24-hourBP,homeBPandambulatoryBPasindicators.第三十六页，共五十九页，2022年，8月28日盐摄入量与卒中的关系Developedusingdata

fromNagataCetal.Stroke2004;35:1543-1547卒中死亡的风险#Subjects/Methods:29,079residents(13,355menand15,724women)ofTakayamaCity,GifuPrefectureinJapanwerefollowedfor7yearstoinvestigatetherelationshipbetweensaltintakeandCVeventsusingthequestioningmethod男性女性NaCl

(g/day)10.413.216.89.712.215.12.50.5011.522.50.5011.52P=0.009fortrendP=0.07fortrend1.01.62.331.01.331.7#Coxproportionalhazardsmodel第三十七页，共五十九页，2022年，8月28日这是最好的时代?这是最坏的时代?美国[3]中国[2]经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中国心血管病报告2005》第三十八页，共五十九页，2022年，8月28日中国卒中发病率高于西方国家

男性卒中男性冠心病该图对比了1994-1998年中、日、英、美四国，年龄35-74岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630第三十九页，共五十九页，2022年，8月28日中国高血压患者三大主要差异临床表现：盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高7.刘杰等，高血压杂志19997(3):251-25319.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-10720.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页46.StaessenJAetal.JHypertens1994;12:S1-S1247.LiY,etal.Hypertension2007;50:333-33922.LiYetal.BloodPressMonit2005;125-3434.《2007年全国死因监测报告》35.《中国慢性病报告》23.JoséBoggiaetal.Lancet2007;370:1219–29临床表现：血压波动性大晨峰高血压夜间高血压临床表现：脑卒中高发冠心病增加CV死亡持续增加高钠低钾低肾素血压变异性大卒中高发第四十页，共五十九页，2022年，8月28日盐敏感高血压中国高血压治疗现状及特点适合中国高血压患者的治疗策略第四十一页，共五十九页，2022年，8月28日利尿剂（D）钙拮抗剂(C)盐敏感性高血压的药物治疗

首选

“V”类药第四十二页，共五十九页，2022年，8月28日利尿剂的作用机制噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+

、水分、K+及Ca2+的排出保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+袢利尿剂作用于loopofHenle(亨利氏环)，增加Na+、水分及K+的排出血液第四十三页，共五十九页，2022年，8月28日N-型Ca2+通道：

同时分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球囊内压L-型Ca2+通道：

仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球囊内压KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.盐敏感性高血压的治疗第四十四页，共五十九页，2022年，8月28日目前对噻嗪类利尿剂降压机制新认识

1.缩容排钠作用，减低血管收缩反应

2.部分开放血管平滑肌细胞钾通道，使细胞膜超极化

3.具有部分阻滞电压依赖性钙通道作用

4.下调血管紧张素II受体（AT1）第四十五页，共五十九页，2022年，8月28日24个临床试验荟萃分析显示

小剂量噻嗪类利尿剂降压和保护效果卓越安全TheCochraneLibrary2009,Issue4第四十六页，共五十九页，2022年，8月28日ARB+HCTZ更适合高盐摄入/盐敏感人群容量增加循环RAAS激活组织RAAS激活低肾素型高血压高肾素型高血压高盐摄入应激ARB+HCTZ有效ARB有效HCTZ有效42.MichihiroYoshimura,etal.,JournaloftheRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem2010;11:124-126.第四十七页，共五十九页，2022年，8月28日对盐敏感高血压患者，ARB+利尿剂可实现倍增性的降压效果血压降幅ARBARB/CCBARB/利尿剂CCBARBARB增强HCTZARB相加效果相乘效果8.UedaT,KaiH,ImaizumiT.HypertensRes.2012Jul;35(7):708-714.第四十八页，共五十九页，2022年，8月28日蛋白尿氯沙坦联合利尿剂显著降低血压，疗效与严格限盐相当VogtLetal.JAmSocNephrol2008;19:999-1007.012345（g/day）尿蛋白量*#‡#†‡0110120130140150安慰剂

氯沙坦

氯沙坦/HCTZ（mmHg）SBP*#‡#†‡盐摄入12g/日盐摄入3g/日Mean±S.E.

Tukeytest*：p＜0.05vs.overallperiod、#：p＜0.05vs.highsodium、†：p＜0.05vs.losartan、‡：p＜0.05vs.placebo†‡†患者： 有蛋白尿但不合并糖尿病肾病的患者(n=34)方案： 高盐摄入患者（200mmolNa/日：相当于盐12g/日）或低盐摄入患者（50mmolNa/日：相当于盐3g/日

）随机交叉接受①安慰剂、②氯沙坦100mg、③氯沙坦100mg/HCTZ25mg治疗.SBP安慰剂

氯沙坦

氯沙坦/HCTZ第四十九页，共五十九页，2022年，8月28日杓型

(n=10)非杓型

(n=11)日间夜间12011010090800平均动脉压(mmHg)利尿剂治疗改善血压昼夜节律变异

UzuTetal.Circulation1999；100（15）：1635-1638.利尿剂治疗基线12011010090800

Mean(95%CI)平均动脉压(mmHg)日间夜间第五十页，共五十九页，2022年，8月28日51利尿剂小剂量长期使用是安全的观察12,550例患者6年显示不同药物对新发糖尿病的影响T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-121.4*p<0.0500.20.40.60.811.2未用药ACEICCBβ-阻滞剂噻嗪类利尿剂相对危险性第五十一页，共五十九页，2022年，8月28日4060801001201401600M1M3M6MSBPDBP血压的改变

～JOINT研究～*******:p<0.001byANOVA（ｍｍHg)Subjects:228patientswithessentialhypertensionreceivingantihypertensivetreatmentMethods:Hypertensivepatientsuncontrolledbytreatmentwith1-3antihypertensiveagentswereswitchedtoreceivelosartan/HCZT,andfollowedfor6months.Hosoya

Tetal.

ClinExpHypertens2012;16(2):269-278第五十二页，共五十九页，2022年，8月28日CCB→LOS/HCTZ（ｍｍHg)ARB+CCB→LOS/HCTZ*:p<0.001byANOVAARB→LOS/HCTZ**4060801001201401600M6MSBPDBP4060801001201401600M6MSBPDBP4060801001201401600M6MSBPDBP****（ｍｍHg)（ｍｍHg)Subjects:228patientswithessentialhypertensionreceivingantihypertensivetreatmentMethods:Hypertensivepatientsuncontro