原发性高血压病详解演示文稿

原发性高血压病详解演示文稿第一页，共五十五页。（优选）原发性高血压病第二页，共五十五页。原发性高血压

血压是否升高（是否有高血压）是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）严重程度（危险分层）如何治疗第三页，共五十五页。高血压的诊断标准

类别

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)理想血压<120

和

<80正常血压<130和

<85正常高值130~139或85~891级高血压(轻度)140~159

或90~99

亚组:临界高血压140~149或90~942级高血压(中度)160~179

或100~1093级高血压(重度)≥180

或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90

亚组:临界收缩期高血压140~149和<90第四页，共五十五页。一、原发性高血压(>95%)病因流行病学显示：患病率随年龄而升高，我国北方高于南方，东部高于西部，农村高于城市。遗传因素：有家族聚集性。有多基因关联遗传、主要基因显性遗传。精神因素：精神紧张、噪音膳食因素：高钠、低钙、高脂、高蛋白饮食、饮酒体重因素：超重，体重指数BMI正常20~24睡眠呼吸暂停低通气综合征SAHS:避孕药:第五页，共五十五页。二、发病机制血流动力学:平均动脉血压＝心输出量×总外周血管阻力

MBPCOPR

第六页，共五十五页。总外周阻力与以下因素有关：1.阻力小动脉结构改变：数目减少，管腔狭窄，弹性↓，阻力↑2.血管壁顺应性降低，使收缩压↑，舒张压↓3.血管的舒张状态4.血液的粘稠度高，阻力增加心排出量：随体液容量增加，心率增快，及心肌收缩力增加而增加。第七页，共五十五页。二、发病机制以遗传因素为基础，多种内外环境因素同时相互作用。交感神经系统活性亢进:血儿茶酚胺↑，阻力小动脉收缩肾性水钠潴留:肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:AⅡ↑细胞膜离子转运异常:胰岛素抵抗IR:血管内皮功能异常：NO、ET-1，舒缩功能异常。第八页，共五十五页。继发性高血压（<5%)肾性高血压

肾实质性：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病

肾血管性：肾动脉狭窄，肾素、Ang-II多发性大动脉炎主动脉缩窄第九页，共五十五页。继发性高血压（<5%)内分泌性高血压

原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾、24小时尿钾增多。

皮质醇增多症：满月脸、向心性肥胖

嗜铬细胞瘤：血压高伴心率快、面色苍白妊娠：药物：避孕药、糖皮质激素第十页，共五十五页。三、病理小动脉:管壁增厚，管腔狭窄大、中动脉:粥样硬化微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形、顺应性↓心脏:左心室肥厚LVH和扩大，为高心病。可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：微动脉瘤，粥样硬化，小动脉闭塞性病变肾脏：肾衰视网膜：小动脉痉挛、硬化、渗出、出血第十一页，共五十五页。四、临床表现㈠

症状:一般无特殊的临床表现。常见头晕，头痛，颈项板紧，疲劳，心悸，视物模糊，鼻出血等。也有在体检或并发症时发现。可出现受累器官的症状：胸闷、气短、心绞痛。㈡

体征：血压↑

血压随季节、昼夜、情绪因素波动较大。听诊：主动脉瓣区第二心音A2亢进、收缩期杂音第十二页，共五十五页。

㈢恶性或急进型高血压病情急骤发展,舒张压持续≥130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿病情进展迅速，常死于肾衰、脑卒中、心衰病理:肾小动脉纤维样坏死机制:不清楚，部分继发于严重肾动脉狭窄第十三页，共五十五页。五、并发症1.高血压危象:

因紧张、疲劳、寒冷、阵发性高血压发作、突然停药等，致小动脉强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要器官血供,而发生危急症状。有烦躁、头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、气促、视物模糊等，以及伴有痉挛动脉累及的靶器官缺血症状，如心绞痛。第十四页，共五十五页。五、并发症2.高血压脑病:

发生在重症高血压患者，因过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多，引起脑水肿。临床以脑病的症状、体征为特征。有弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐等.第十五页，共五十五页。五、并发症3.脑血管病:出血、血栓、腔梗、TIA4.心衰:5.慢性肾功能衰竭:6.主动脉夹层：

血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。有突发的剧烈胸痛，可迅速出现夹层破裂或压迫主动脉，可猝死。第十六页，共五十五页。六、原发性高血压诊断血压是否升高（是否有高血压）是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）严重程度（危险分层）如何治疗第十七页，共五十五页。高血压的诊断标准

类别

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)理想血压<120

和

<80正常血压<130和

<85正常高值130~139或85~891级高血压(轻度)140~159或90~99

亚组:临界高血压140~149或90~942级高血压(中度)160~179或100~1093级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90

亚组:临界收缩期高血压140~149和<90第十八页，共五十五页。高血压诊断的注意要点

上述标准仅适用于未服用降压药物者，成人，无性别差异，儿童尚无标准。首次发现血压高时，应于非药物状态下2次或2次以上非同日多次测量血压测定所得的平均值为依据。为排除白大衣性高血压，诊断发作性高血压应行24h血压监测。当收缩压和舒张压分属于不同级，以较高级为标准。第十九页，共五十五页。高血压病的危险分层

血压(mmHg)其他危险因素和病史1级(收缩压140~159或舒张压90~99)2级(收缩压160~179或舒张压100~109)3级(收缩压≥180或舒张压≥110)无其他危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素,或糖尿病,或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危第二十页，共五十五页。中国高血压指南2004

心血管病的危险因素SBP.DBP水平(1~3)级男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常

TC≥5.7mmol/LLDL-C>3.3mmol/LHDL-C<1.0mmol/L早发心血管疾病的家族史一级家属,发病年龄<50岁腹型肥胖:WC

男性≥85cm

女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/㎡CRP≥1mg/dL第二十一页，共五十五页。中国高血压指南2004

靶器官损害TODLV肥厚

ECGUCGX线超声显示有动脉壁增宽

IMT≥0.9mm或有动脉硬化性斑块血清肌酐轻度升高男性115~133μ

mol/L

女性107~124μmol/L

男性1.3~1.5mg/dL

女性1.2~1.4mg/dL微量白蛋白尿

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g

女性≥31mg/g第二十二页，共五十五页。中国高血压指南2004

并存的临床情况脑血管病缺血性脑卒中脑出血史短暂性脑缺血发作TIA心脏疾病

MI心梗心绞痛冠状动脉血运重建

CHF心衰糖尿病DMFBS≥7.0mmol/LPBS≥11.1mmol/L肾脏疾病

DM肾病肾功能受损男性>133μmol/L

女性>124μmol/L

蛋白尿>300mg/24h

肾功能衰竭肌酐>177μmol/L外周血管疾病视网膜疾病出血或渗出视乳头水肿第二十三页，共五十五页。七、诊断.鉴别诊断及辅助检查1.血压水平及波动特点

24h动态血压监测（昼夜节律，双峰一谷）2.排除继发性高血压（年轻患者！初诊患者！）3.了解靶器官损害程度及并发症心、脑、肾、视网膜、大血管4.了解并存的心血管危险因素年龄、性别、家族史、吸烟、腹型肥胖、高血糖、高血脂等。5.血脂，尿常规，GLU,肾功,ECG,UCG,TCD第二十四页，共五十五页。动态血压监测正常范围：

24小时平均血压＜130/80mmHg

白天血压＜135/85mmHg

夜晚血压＜125/75mmHg第二十五页，共五十五页。八、高血压病的治疗治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾并发症，减少病残和病死率，提高生活质量，延长寿命。一般治疗

适当运动：改善IR、减肥

控制体重

限制烟酒，合理饮食

药物治疗：五大类一线药物

第二十六页，共五十五页。中国高血压指南2004

高血压的药物治疗

治疗目标

使患者血压达标，以期降低心血管病、脑卒中、肾脏病的死亡率和患病率第二十七页，共五十五页。中国高血压指南2004

高血压的治疗治疗目标主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病残的总危险要求：治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险因素（吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理同时存在的各种临床情况SBP、DBP降至140/90mmHg以下

老年患者的SBP降至150mmHg以下

糖尿病或肾病患者，降压目标130/80mmHg以下

第二十八页，共五十五页。中国高血压指南2004

高血压的治疗

治疗策略：全面评估判断危险分层

1.很高危与高危病人：不考虑经济条件，立即对高血压和并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。

2.中危病人：如病情许可，先观察血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始治疗。

3.低危病人：观察数月，然后决定是否开始药物治疗。

治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体全面的治疗方案；监测病人的血压和各种危险因素第二十九页，共五十五页。中国高血压指南2004

高血压的治疗

改变生活方式（非药物治疗）（所有患者均适用）戒烟坚持适量体力活动适当限钠、脂肪摄入，增加蔬菜、水果节制饮酒保持正常体重讲究心理卫生第三十页，共五十五页。中国高血压指南2004

高血压的药物治疗

治疗原则

1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，逐步增加剂量以获得最佳疗效2.为有效防止靶器官损害，要求24小时内稳定于目标血压内，最好使用1天1次给药而持续24小时作用的药物。

3.为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两种或多种药物联合应用。2级以上的高血压为达目标血压常需降压药联合应用。第三十一页，共五十五页。降压药的种类

利尿剂

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂CCB

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB

第三十二页，共五十五页。高血压病的药物治疗---利尿剂机理----利钠使血容量减少

分类----噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂◆氢氯噻嗪:排钾、钠,痛风禁用◆呋塞米：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于高血压急诊，副作用:

低钾、低血压、尿酸增高、高血糖、血脂异常◆螺内酯：保钾类，口服，更缓慢；副作用：高钾注意:保钾利尿剂不宜与ACEI合用，肾功不全禁用.副作用：低钾，影响血脂、血糖、血尿酸代谢应用特点：作用较温和，强化其它降压药物的作用第三十三页，共五十五页。高血压病的药物治疗----B

机制：抑制心肌收缩力、交感神经活性特点：作用较缓慢，特别适合于心率较快的中青年、冠心病心绞痛者。注意事项：心动过缓、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、乏力；剂量较大时停药致撤药综合症。停药缓慢；增加胰岛素抵抗。禁用:急性心衰,哮喘,病窦,ⅢAVB,外周血管病常用药：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔第三十四页，共五十五页。高血压病的药物治疗---CCB机理：抑制血管平滑肌及心肌钙离子特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、潮红、头痛、下肢水肿；除心衰，较少禁忌；对脂、糖代谢无影响。类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类剂型：短效、长效（缓释、控释），短效已基本不用，常规用长效常用药物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓第三十五页，共五十五页。高血压病的药物治疗---ACEI作用机制：减少AⅡ生成扩张小动脉和静脉,预防和逆转心血管重构特点：起效慢,3~4周达最大作用;改善胰岛素抵抗,

减少蛋白尿;

心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病肾病合并蛋白尿者首选。CRF>3mg/dl、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用

一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常见副作用：咳嗽、血管性水肿、高钾、BUN代表药:卡托普利,依那普利,贝那普利,培哚普利

第三十六页，共五十五页。高血压病的药物治疗---ARB机理：类似于ACEI，更有效地阻断AⅡ的水钠潴留、血管收缩与重构。特点：起效慢,6~8周达最大作用;作用持续24小时以上;作用较ACEI更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物合用，但一般不与ACEI联用。与利尿剂合用明显增强疗效。

治疗对象和禁忌与ACEI相同.代表药：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦第三十七页，共五十五页。高血压病的药物治疗----B

类型：

非选择性：酚妥拉明（静脉）

选择性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）

特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。第三十八页，共五十五页。高血压药物治疗的原则

缓慢平稳降压能用一种药物控制最好联合用药：

增强作用，降低副作用

不同类型药物的联合：

ACEI、ARB、CCB为基础第三十九页，共五十五页。推荐的降压药联合治疗方案：◆利尿剂+β受体阻滞剂

◆利尿剂+ACEI或ARB◆CCB+β受体阻滞剂

◆CCB+ACEI或ARB◆CCB+利尿剂◆

α受体阻滞剂+β受体阻滞剂

◆三种药的方案，除有禁忌外，必须有利尿剂第四十页，共五十五页。有并发症、合并症的降压治疗1.脑血管病:

减少再次脑卒中;应缓慢降压,不宜过低;可选ARB、CCB、ACEI、β-B。2.冠心病:

减少血压波动，控制清晨血压高峰；有心绞痛,应选β-B、CCB;有心梗,应选ACEI、β-B,预防心室重构。3.心衰:

应选ACEI或ARB、利尿剂、β-B联合治疗。第四十一页，共五十五页。有并发症、合并症的降压治疗4.肾衰竭:

降压目的是延缓肾功恶化,预防心、脑血管并发症。当血Cr＞265μmol/L时使用ACEI或ARB，可导致肾功能恶化。5.糖尿病:

需两种以上联合,ACEI或ARB、CCB和小剂量利尿剂。ACEI或ARB能有效减轻、延缓DM肾病进展，改善血糖控制。第四十二页，共五十五页。九、顽固性高血压定义:

尽管使用三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称顽固性高血压或难治性高血压。第四十三页，共五十五页。九、顽固性高血压治疗:寻找病因，针对性治疗病因：血压测量错误：降压方案不合理：药物干扰降压作用：三环类抗抑郁药、环胞素、促红素、避孕药、激素容量负荷：IR：继发性高血压：第四十四页，共五十五页。十、高血压急症的处理定义:

指短时间内(数小时或数天)，血压重度升高，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍，或不可逆性损害。表现:高血压危象，高血压脑病，心、脑、肾等急性并发症第四十五页，共五十五页。十、高血压急症的处理原则—短时间内将血压降至安全水平，采取逐步控制性降压，合理选择降压药。

开始的24小时内血压降低20~25%，48小时内不低于160/100mmHg。

第四十六页，共五十五页。十、高血压急症的