内科学第五章 肺结核病

肺结核

（PulmonaryTuberculosis）医院呼吸内科2023/2/151一、概述

2023/2/152流行病学1.全球疫情：1/3感染过结核印度和中国2.我国疫情：

年发病例100万发病率78/10万

现有活动性肺结核499万患病率459/10万

涂阳肺结核患者72万患病率66/10万

年死亡人数5.4万死亡率4.1/10万2023/2/153

肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。其病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床过程缓慢，常有低热、乏力、咳嗽和咯血等表现。临床上多呈慢性过程，少数可急性起病。2023/2/154二、病因及发病机理

2023/2/155结核菌——是引起各种结核的病因。2023/2/1561、结核菌特点：(1)属分支杆菌、需O2、生长缓慢(2)抗酸性(3)四种类型——人、牛、非洲和鼠型，人、牛型对人有致病性(4)对外界环境抵抗力较强(5)易产生耐药性(6)非典型分支杆菌2023/2/1572．传染途径①呼吸道传播：最常见，占80%②消化道传播：③其他途径：少见。皮肤、粘膜、生殖器官接触。

传播方式飞沫尘埃2023/2/1583．人体的反应性(1)免疫力：①自然免疫力先天性，非特异性②获得性免疫力后天获得、特异性2023/2/159影响机体免疫的因素：

①年龄

②并发疾病

③免疫抑制剂

④营养不良

过度疲劳

⑤妊娠分娩*人是否感染：结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力2023/2/1510(2)变态反应（过敏反应）

初染TB菌4～8周敏感反应（变态反应）TB菌再染迟发型（Ⅳ）变态反应致敏淋巴细胞释放炎性因子、LC毒素、皮肤反应因子渗出，干酪样坏死2023/2/1511(3)变态反应与免疫关系※将一定量的结核菌注射豚鼠皮下：①局部反应小：未形成变态反应②10～15天后局部出现红、肿、结节、溃疡，经久不愈:TB菌大量繁殖。③结核菌通过L管——蔓延局部淋巴结（肺门LN肿大）。④2～3m后患全身TB死亡（TB血型播散）。

说明：初次感染结核菌，无变态反应，亦无免疫力。2023/2/1512※给4～8周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）：①2～3天后，局部反应剧烈，红、肿、硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合。②局部淋巴结无反应。③无全身播散（其他器官找不到TB菌），也不死亡。此种结核菌对初染与再染不同反应的现象称Koch（郭霍）氏现象。

2023/2/1513豚鼠

再次感染局部反应剧烈说明机体产生变态反应结核病灶局限，无全身播散说明机体产生免疫力2023/2/1514三、病理特征2023/2/15151．以渗出为主的病变*发生在变态反应较强，免疫力低下者*结核菌→肺组织→炎症反应*浆液性或浆液纤维性炎2．以增殖为主的病变*发生在免疫力较强、变态反应较弱者*开始炎症渗出→形成结核结节

3．以变质为主的病变*发生在变态反应强烈，免疫力低下者*上述病变继发干酪样坏死

2023/2/1516四、临床表现

2023/2/15171．症状(1)全身症状①结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗，乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等。②全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经。(2)呼吸系统症状咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难。2023/2/15182．体征(1)轻者可无阳性体征，或于肺尖闻湿性啰音。(2)病灶广泛时，则出现肺实变征。2023/2/1519五、实验室检查

2023/2/15201．痰结核菌检查意义：①阳性者可确诊②考核疗效③流行病学方法：①直接涂片法：10万条/ml（＋）②集菌法：1万条/ml（＋）。③培养：100条/ml（＋）。④动物接种：10条/ml菌（＋）。

2023/2/15212．结核菌素（结素）试验(1)种类：OT、PPD(2)方法：1:2000OT0.1ml（5万u）左前臂内侧皮内注射，72h看结果。2023/2/1522(3)反应：局部硬结直径≤4mm（阴性）5～9mm（弱阳性）10～19mm（阳性）＞20mm（强阳性）或起水泡，周围伪足2023/2/1523(4)意义：用于测定人体是否受过结核菌感染。●阳性反应：①(＋)～(++)曾受结核菌感染②(+++)可能有活动结核③3岁以下儿童阳性可提示活动性结核存在2023/2/1524●阴性反应：①未感染过结核菌②变态反应前期（感染TB4～8W内）③用免疫抑制剂（激素，抗癌药）④营养不良、老年人、急性传染病、严重结核病⑤免疫缺陷：T–LC功能低下⑥技术问题：注射过深，OT过期，量少

以上②～⑥为假阴性。

2023/2/15253．X线浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊干酪样病变：密度高、浓密不一增殖性病变:条索状、斑点状，边缘较清楚钙化灶：高密度，边缘锐利空洞：有环形边界透光区2023/2/1526

4．血沉

5．纤维支气管镜检查

6．肺功能检查

7.其它：血清特异性抗体测定

PCR检测特异性DNA2023/2/1527六、临床类型

2023/2/1528（一）原发型肺结核占11%特点：1．初次感染者，多见于儿童。2．机体抵抗力低，经呼吸道感染。3．病灶多为单个，位于上叶底部、下叶上部，靠近胸膜处。4．肺X线可见哑铃状阴影——原发综合征。5．症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重↓。6．转归：大多数自然愈合，少数引起播散。2023/2/1529（二）血行播散型肺结核占1.1%1．结核菌来源(1)由原发性肺结核发展而来；(2)继发于身体其他组织结核病灶。2023/2/15302．类型(1)急性粟粒性肺结核免疫力过低或感染菌量大、毒力强中毒症状明显：高热、盗汗、气急、头痛（60～70%引起结脑）。胸片示：双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，约2～3mm小结节。2023/2/1531(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核

※机体有一定的免疫力，结核菌经血管、淋巴管多次分批入肺。

※症状轻，进展慢。

※胸片示粟粒病灶大小不均，新旧不一常较对称地分布在两肺上、中部。

2023/2/1532（三）继发型肺结核包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核2023/2/1533

浸润型肺结核占78%1．结核菌来源(1)内源性感染(2)外源性感染2．病灶特点(1)好发于肺上叶尖后段、下叶背段。(2)病变复杂多样化。(3)临床表现病情可轻可重。

2023/2/1534纤维空洞性肺结核占7.7%

多由浸润型肺结核发展而来

(1)病程长

(2)有纤维厚壁空洞（＞2mm）

(3)病灶修复、好转与恶化交替出现

(4)常有反复的支气管播散

(5)有较广泛的纤维性病变（胸膜增厚、气管移位）及代偿性肺气肿

2023/2/1535

(6)经常排菌，为传染源。临床突出表现是肺功能障碍和反复大咯血，常由于急性呼吸道感染而致呼衰或死于大咯血窒息。

X线表现：

2023/2/1536（四）结核性胸膜炎（占2.2%）包括结核性脓胸（五）其它肺外结核骨结核、肾结核、肠结核、结核性脑膜炎（六）菌阴肺结核七、诊断

2023/2/1538一、肺结核的诊断程序1.可疑症状患者的筛选2.是否肺结核3.有无活动性4.是否排菌2023/2/1539☆诊断的记录程序：

1．临床类型、病灶部位

2．痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查

3．初治、复治

4．并发症（自发性气胸、肺不张）

5.并存病（矽肺、糖尿病）

6.手术（肺叶切除、胸廓形成术）2023/2/1540例：原发型肺结核右中涂（-），初治

继发型肺结核（浸润性）双上涂（+），复治

血行播散型肺结核（急性）涂（+），初治

继发型肺结核（纤维空洞）双上涂（+），

复治右自发性气胸糖尿病2023/2/1541八、鉴别诊断2023/2/15421．慢性支气管炎2．支气管扩张3．大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别）4．支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别）5．慢性肺脓肿6．肺癌2023/2/1543十、治疗

2023/2/1544慢快A、快速繁殖(INH、RFP、SM)B、半静止(细胞内)PZAC、半静止(偶然繁殖)RFPD、休眠菌药物对不同代谢状态结核菌的作用2023/2/1545（一）一般治疗（二）化学治疗1．治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。2．抗结核药物一线药：系指抗菌作用强而副作用小的主要药物，用于结核初治。2023/2/1546异烟肼（INHH）为全价杀菌药。抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成。用法：成人0.3qd（顿服）。副作用：肝损害、末梢N炎、精神兴奋。

2023/2/1547链霉素（SMS）为半价杀菌剂，干扰酶的活性，阻碍蛋白合成。用量：0.75～1.0/天im（AST）。连用不＞6m。副作用：(1)对第八对颅神经损害

(2)肾功能损害。2023/2/1548对氨水扬酸钠（PASP）为抑菌剂。抑制细胞外细菌生长繁殖（阻碍叶酸合成）。用量：8～12g/天，分3～4次口服，连用＜半年静滴12.0+5%GS500mlqd×1~2m副作用：胃肠道不适过敏反应（皮疹、肝损害）

2023/2/1549利福平（RFPR）为全价杀菌剂。主要是抑制菌体RNA聚合酶，从而阻碍mRNA合成。用量：450～600mg/天，空腹顿服副作用：肝功能损害，过敏反应、急性肾衰。2023/2/1550乙胺丁醇（EMBE）为强有力的抑菌剂。用量：0.75～1.0/天p.o副作用：球后视神经炎，肾功能损害。吡嗪酰胺（PZAZ）半价杀菌药。能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。用量：1.5～2.0g/日，分三次副作用：肝功损害，高尿酸血症，过敏。

2023/2/1551二线药：

氨硫脲（TB1T）为抑菌剂。用量：75～100mg/天。副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓抑制，皮疹，肾功能损害。乙（丙）硫异菸胺（TH）抑菌。用量：0.5~0.75/天，分2~3次口服副作用：胃肠道不适，肝损害等。

2023/2/1552卡那霉素（KMK）用量：0.75～1.0/天，分2次im副作用：同链霉素。卷曲霉素（CPMCp）

用量：0.75～1.0/天，分2次im副作用：同卡那霉素。

2023/2/1553氟嗪酸：对耐药结核菌有效，0.4分2次口服。紫霉素：

4g/W，分2天肌注，早晚各1g。环丝氨酸：

1g/月，分2次口服。（NS损害）。2023/2/15543．化疗方案初治：新发现，未经治疗或治疗＜1月者为初治联合用药（二联、三联）：至少1～2种杀菌剂

每日用药方案：

2HRZE/4HR

间歇用药方案：

2H3R3Z3E3/4H3R32023/2/1555

复治：目前结核病中复治者占1/4(1)初治失败：规律化疗6月，痰菌仍（＋）

(2)不规则化疗超过3个月者

(3)稳定期肺结核又恶化或复发

原则：

(1)按痰菌药敏试验选用药

(2)方案每日用药方案：2HRZSE/6-10HR

间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E32023/2/1556（三）对症治疗1．中毒症状（发热）PAS8～12givdrip

强的松5～10mgTid适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎，结脑，急性粟粒性结核，干酪性肺炎。2．咯血：少量＜100ml/天，中等：100～500ml/

天，大量＞500ml/天少量：休息，小量镇静剂，安络血10mgimBid/5mgp.o

大量：取患侧卧位或平卧。

2023/2/1557止血药：(1)垂体后叶素副作用：恶心、呕吐、腹痛、便意禁忌：高血压、冠心病、孕妇(2)1～2%普鲁卡因(3)6–氨基已酸(4)止血芳酸反复咯血:人工气腹、纤支镜止血2023/2/15583．窒息的抢救(1)严格卧位，吸氧，烦躁者适用镇静药。(2)头低脚高，45°俯卧位。(3)应用止血药。(4)气囊导管、人工气腹、纤支镜(5)出血多可少量输血。(6)外科手术：＞500ml/24h，＞200ml/次且反复，有窒息史。

2023/2/1559十一、结核病控制策略与措施2023/2/15601.全程督导化学治疗2.病例报告和转诊3.病例登记与归口管理4.接种卡介苗2023/2/1561小结

肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。临床过程缓慢，表现结核中毒症状，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，胸部X线检查和结核菌素试验有助诊断，确诊有赖痰检出结核菌。早期、联合、适量、规律、全程用药可使病人完全治愈。2023/2/1562思考题1.试述肺结核临床分型和各型特点。2.诊断肺结核主要依据有哪些？3.肺结核常用