内科学白血病 (Leukemia)

(Leukemia)白血病定义是由于血细胞中某一系列细胞异常恶性增殖，并在骨髓、肝、脾淋巴结及其它器官广泛浸润，外周血细胞有质和量的异常，骨髓正常造血功能受到抑制，出现贫血、出血、感染等一系列临床表现。2023/2/1522023/2/153白血病的分类根据白血病细胞的成熟程度和自然病程急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，病程短。慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展慢，病程长2023/2/154根据主要受累的细胞系分类急性白血病急性淋巴细胞白血病(Acutelymphoblasticleukemia,ALL)急性非淋巴细胞白血病(Acutenonlymphoblasticleukemia,ANLL)(急性髓细胞或粒细胞白血病

Acutemyeloidormyelogenous

leukemia,AML)

2023/2/155慢性白血病慢性淋巴细胞白血病(Chroniclymphocyticleukemia,CLL)慢性粒细胞白血病(Chronicmyelogenousleukemia,CML)

毛细胞白血病(Hairycellleukemia,HCL)2023/2/156流行病学中国白血病的年发病率为2.76-3.9/10万(1966-1972年)，每年新确诊的白血病患者约4万人。白血病在恶性肿瘤死亡率排名中，男性第6位，女性第8位，儿童及35岁以下成人中居第一位(儿童肿瘤第一位)。2023/2/157急性多于慢性ANLL>ALL>CML>CLL成人AML>ALL儿童ALL>AML男性多于女性2023/2/158病因和发病机制1.病毒

1.1人类T淋巴细胞病毒-1(HTLV-1)可引起成人T细胞白血病(ATL)。白血病细胞DNA中整合有HTLV-1病毒

HTLV-1可使正常淋巴细胞转化

ATL患者血清中可检出HTLV-1抗体

1.2EBV与伯基特淋巴瘤和ALL发病有关2023/2/1592.放射因素

2.1

60年年代以前，放射线工作者白血病率发病率增高10倍。我国9.67/10万Vs2.77/10万

2.2医源性照射强直性脊柱炎X射线治疗后白血病高于正常人9-10倍2023/2/15102.3.原子弹爆炸后幸存者白血病发率明显增高。白血病是所有发生的肿瘤中最高者，在广岛和长畸发病率比未照射人群分别高30倍和17倍(广岛-中子射线，长畸—γ射线)。潜伏期5-25年。爆炸后2-3年开始发病，5年时发病率最高，此后下降，但至25年时仍末恢复到对照水平。除CLL外的所有类型白血病均有发病2023/2/15113化学因素

3.1环境中某此化学物质与人类白血病有关苯---为肯定的环境致癌物白血病为烟草相关性疾病染发剂、饮酒等

3.2药物可致白血病烷化剂：第二肿瘤，主要为白血病乙双吗啉：诱发白血病的风险极高(>200例)

氯霉素、保泰松2023/2/15124遗传因素

4.1家族性白血病一个家庭或同一家族中发生多例白血病

4.2双生子白血病单卵双生子中的一个患白血病，另一个患病的危险性达20%。多在7岁以前发病。2023/2/1513

4.3部分先天性疾病患者中白血病发病率明显增高

2023/2/1514患白血病危险性高的先天性疾病Down综合征(21-三体综合征)ALL、AMLBloom综合征ALL、AML共济失调-毛细血管扩张症ALLWiskott-Aldrich综合征AMLFanconi贫血AMLDiamond-Blackfan综合征ALL、AMLSchwachman综合征ALL、AMLKlinefelter综合征Tuner综合征多发性神经纤维瘤病AML，幼年CML重症联合免疫缺陷病ALL2023/2/1515发病机理增殖失控对血清和生长因子依敕性低

1增殖基因活性增高,抑制基因活性降低

2细胞增殖相关的信号转导途径异常分化障碍分化是一个定向的,由严密调节程序控制的过程,其关键在于基因按一定的时空秩序有选择地被激活或抑制.

分化障碍是正常基因功能受控于错误的表达程序所致凋亡受阻凋亡相关基因表达失控2023/2/1516基因点突变

1.RAS基因点突变RAS基因的蛋白产物为P21蛋白,重要的细胞信号转导蛋白,突变使正常的非活化蛋白转化为活化形式不断激活靶分子,引起信号传导的持续流动,导致细胞大量增殖,引起恶性转化.25%-30%--------AML6%-20%---------ALL2023/2/15172.P53

重要的肿瘤抑制基因和凋亡相关基因,常突变和缺失共存

P53诱导WAF1/CIP1(P21)基因表达增加,引起G1期阻滞上调BAX,下调BCL-2,使BCL-2/BAX比率降低,促进凋亡

20%-50%----AML 2023/2/1518基因缺失

1.9p21-22缺失

MTS1和MTS2编码蛋白产物p16INK4A和p15INK4B属细胞周期素依敕性激酶抑制物,分别抑制cdk4和cdk6,阻止细胞通过细胞周期监测点,导致周期阻抑.p16增高----细胞早衰

p16缺失------细胞越过衰亡而永生化

ALL-----30%病例

2.RB

细胞周期调控蛋白,非磷酸化形式与转录因子E2F结合,降低其活性,起抑制细胞增殖的作用

10%-30%----AL2023/2/1519染色体易位

是白血病最主要的异常

1.易位使癌基因激活

B-ALLt(8;14)(q24;q32)IgH-MycMyc正常时仅在G0-G1期表达,易位后持续表达2023/2/1520

2.易位使抑制凋亡基因持续表达

B-ALL和淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)IgH-BCL-2BCL-2高表达细胞可不依赖生长因子存活并可抑制其它因素如糖皮质激素,化疗药物及P53等介导的凋亡2023/2/1521

3.易位使造血凋控和分化相关基因异常

t(5;14)(q31;q32)IgH-IL3白介素3表达异常

t(8;21)(q22;q22)AML1-ETO造血调控转录因子AML1t(12;21)(p13;q22)TEL-AML1t(15;17)(q21;q11-22)PML-RARa维甲酸受体异常2023/2/1522

4.易位产生新的致癌基因

t(9;22)(q34;q11)BCR-ABL新的酪氨酸蛋白激酶2023/2/15232023/2/15242023/2/15252023/2/1526急性白血病急性白血病是由于不成熟淋巴系或髓系祖细胞增殖失控,呈克隆性扩张,被阻滞于特定的分化期而发生的.

是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖致正常造血受抑，并浸润各种器官、组织。2023/2/1527临床表现异常增生的白血病细胞弥漫性浸润各种组织器官是引起各种临床表现的病理基础。临床症状由两部分抑制正常造血细胞浸润其它器官或组织2023/2/1528起病起病急骤多，以高热、出血、进行性贫血或骨、关节疼痛为首发症状少数起病缓慢，表现为长时间乏力、纳差、面色苍白、体重减轻偶有以特殊部位受侵起病2023/2/1529正常造血细胞增生受抑制所引起的症状贫血早期出现，进行性加重，常与出血的程度不成比例。原因：1骨髓正常红细胞的生成功能被异常增生的白血病细胞所抑制。

2无效性红细胞生成

3隐性溶血

4急慢性失血

5化疗药物加剧贫血2023/2/1530发热和感染肿瘤性发热：少，体温较低，易缓解感染性发热：占绝大部分，高热，难控制原因：1成熟中性粒细胞减少或缺乏，且质量异常

2白血病细胞广泛浸润、组织出血和皮肤粘损伤增加病菌入侵机会

3细胞和体液免疫功能低下

4化疗加重免疫和造血抑制和损伤粘膜的屏障功能2023/2/1531感染部位呼吸道(口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺炎}肛周(肛周炎、肛旁脓肿)

皮肤(疖、痈)

其它(肾盂肾炎，中耳炎，腹膜炎)

败血症2023/2/1532病原菌细菌革兰阴性菌：绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、产气杆菌革兰阳性菌：金葡菌、表葡菌、粪链球菌结核杆菌：真菌：念珠菌、曲霉菌、隐球菌病毒：带状疱疹病毒、CMV、水痘病毒原虫：卡氏肺囊虫、弓形虫2023/2/1533出血常见早期表现，见于全身各处，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血消化道和呼吸道出血颅内出血(局灶性或弥漫性)

2023/2/1534原因

1血小板减少和质异常：最重要的原因

<50×109/L有出血倾向

<20×109/L时可有致命性出血

2白血病细胞释放促凝或抗凝物质

3白血病细胞在血管内淤滞

4肝脏合成凝血因子减少

5DIC和纤维蛋白溶解亢进2023/2/1535白血病细胞浸润其它器官或组织所致的临床症状肝、脾肿大：ALL和AML-M5型多见淋巴结肿大：ALL(特别T-ALL)多见局部或全身、浅表和深部骨骼和关节：重要症状之一，ALL多见可为首发症状。大部分胸骨压痛儿童-四肢长管状骨、严重锐痛成人-肋骨和脊椎骨、弥漫性钝痛肘踝关节对称性游走性疼痛机理：骨髓腔内白血病细胞大量增生，压迫和破坏附近骨质；白血病细胞浸润骨膜2023/2/1536神经系统：出血：脑、脑膜、蛛网膜下腔、脊髓等头痛、呕吐、癫痫样痉挛发作、意识障碍白血病浸润：中枢神经系统白血病(CNSL)。弥漫性脑膜或脑实质浸润、表现类似脑膜炎、有颅内高压表现如头痛、呕吐、视乳头水肿。脑脊液异常侵犯颅神经，依次为Ⅶ(面)、Ⅵ(外展)、Ⅲ(动眼)、Ⅱ(视)、Ⅷ(听)、Ⅰ(嗅)，表现相应症状如面瘫、视力障碍2023/2/1537CNSL可发生于白血病的各个阶段，是白血病细胞在体内的“庇护所”发生于白血病的早期，或为首发症状发生于已缓解后生存较长时间的病人

危险因素

ALL多于AMLALL中的T淋巴细胞型或有巨大纵隔肿块者

AML中的M4和M5型者

起病时白细胞>50×109/L，血小板<50×109/L者淋巴结肿大或肝脾明显肿大者2023/2/1538白血病细胞可能以三种途径进入CNS1直接播散：颅骨骨髓内的白血病细胞通过桥静脉或硬膜下间隙的神经束膜迁移到脑膜内

2血源播散：白血病细胞通过表浅蛛网膜，静脉壁内膜移入CNS。

3淋巴途径：脑与颅外淋巴结间存在多处淋巴系统当确诊CNSL时，在显微镜下如每微升脑脊液中见到一个原始细胞，则脑脊液中至少存在着105个白血病细胞。2023/2/1539CNSL的诊断标准1有CNS的症状和体征(尤其颅内压增高的症状和体征)。

2有脑脊液的改变：压力增高>0.02kpa(200mmH2O),或大于60滴/分。白细胞计数>10×106/L。涂片见到白血病细胞蛋白>450mg/L，或潘氏试验阳性3排除其它原因造成的CNS或脑脊液相似改变。

2023/2/1540具备以上条件则可确诊下列情况应结合临床考虑

1.符合3加2中任何一项者，可疑为CNSL；符合3加2中涂片发现白血细胞或任何两项者可诊断CNSL。

2.无症状但有脑脊液改变可诊断CNSL；若单项压力增高，暂不作诊断，严密观察，若脑脊液压力持续增高，且经抗CNSL治疗后压力下降恢复正常者可诊断CNSL。3.有症状无脑脊液改变，如有颅神经或神经根及周围神经受累的症状和体征，排除其它原因，且经抗CNSL治疗后症状改善，可诊断CNSL。2023/2/1541口腔牙龈肿胀、出血，口腔溃疡和咽痛。整个牙龈可淹没在极度肿胀增生的牙龈中。以AML-M5和M4多见。白血病细胞浸润、炎症或出血2023/2/1542眼部绿色瘤：白血病细胞在眼眶骨膜浸润形成，可致突眼、复视或失明。眼睑和球结膜出血视网膜出血和眼底静脉扩张2023/2/1543睾丸无痛性肿大，多为一侧性。多见于ALL。是另一重要的“庇护所”2023/2/1544皮肤白血病细胞浸润可致斑丘疹、结节、肿块、红皮病、剥突性皮炎。2023/2/1545肺与胸膜：肺浸润和胸腔积液胃肠系统：消化道症状和出血心脏：心肌、心包膜和心内膜浸润，表现为心动过速、心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心衰泌尿生殖系统：肾脏浸润致蛋白尿、血尿、管型尿、浮肿尿酸性肾病、急性肾衰2023/2/1546实验室检查--血象所有病例均有血象改变白细胞增多占半数病人以上，多为(10-100)×109/L，10%-20%部分病人≥100×109/L，极少数>500×109/L

正常(4-10)×109/L减少<4×109/L涂片可见原始或幼稚细胞：多见于白细胞数增高者无原始或幼稚细胞：白细胞数低者血红蛋白：降低，(20-100)g/L血小板：降低，可<10×109/L2023/2/1547实验室检查—骨髓象具有确诊价值增生程度：增生明显或极度活跃少数(<10%)增生减低(低增生型白血病)白血病细胞形态有特殊异常改变核形态异常(分叶、凹陷和切迹)、染色质粗糙或呈细网状、核仁明显(1-多个)

胞体明显增大或缩小，胞质内Auer小体的出现有助于ANLL的诊断(常见于急粒白血病，急单和急粒单白血病亦可见，急淋白血病则无)

核浆比例增高---“核多质少”细胞核发育晚于细胞质----“核幼质老”

2023/2/1548有关系列白血病性原始细胞或幼稚细胞占有核细胞的30%以上(>30%-100%)有白血病裂孔现象(即可见大量原始细胞和少量成熟细胞而缺乏中间过渡阶段的细胞)2023/2/1549实验室检查—细胞化学是在形态学基础上通过一系列化学或物理的方法使细胞内某种成分如酶类在原位上显示，以了解在正常或疾病情况下，不同类细胞中某一成分的含量和分布，从而对某些疾病作出诊断或鉴别诊断。主要用于协助形态学鉴别各种白血病常用的有三种2023/2/1550过氧化物酶(POX)分化差的早期原粒(-)，分化较好的晚期原粒(+-+++)，成熟中性粒(+++)

原淋(-)

原、幼单(-)-(+)2023/2/1551非特异性脂酶单核细胞白血病阳性(++)---(+++)，可被氟化钠抑制(-)-(+)粒细胞白血病(±)-(+)，不被氟化钠抑制(±)-(+)

原始淋巴细胞(-)2023/2/1552CytochemicalstainsinacuteleukemiaLeukemiaMyeloperoxidaseNonspecificSubtypeorSudanblackBesterase(NSE)ALL-±aAML

M0±-M1+(>3%blasts)-M2++-M3+++±bM4+(granulocytes)+(monocytes)M5-++cM6+(myeloblasts)-M7-±d2023/2/1553糖原PAS反应原粒细胞阴性，随细胞成熟阳性反应逐渐增强。细胞越幼稚，反应越弱。

L1和L2型原淋巴细胞块状或颗粒状阳性，L3型多阴性。原单多阴性，成熟单阳性。2023/2/1554中性粒细胞碱性磷酸酶急性粒细胞白血病降低急淋白血病增高急单或急粒-单细胞白血病正常或增高2023/2/15552023/2/15562023/2/15572023/2/15582023/2/1559免疫学标记检查—免疫分型应用各种针对白血病细胞表面抗原的单克隆抗体可帮助进一步确定白血病的类型。白血病细胞本身未发现特异性白血病抗原,免疫分型的原理是基于白血病细胞病变时分化阻滞学说.白血病细胞与正常髓系和淋巴系祖细胞一样,会出现某个造血细胞发育阶段的抗原表达特征.根据欧洲EGIL组免疫分型的建议,如果在骨髓和外周血中具有某些分化相关抗原的淋巴细胞超过30%,髓系细胞超过20%,即可考虑为白血病细胞.目前已有几十种CD(clusterofdifferentiation)分子用于白血病的免疫分型。2023/2/1560T淋巴细胞白血病标志

CD3(cyt)，CD2CD7B淋巴细胞白血病标志

CD79a(cyt)，CD22(cyt)，CD19，CD10SmIg(kappa/lambda),CytIg,CD1382023/2/1561粒细胞白血病标志

anti-MPO(cyt),CD117,CD13CD33,CD41,CD42,CD61,glycophorinA2023/2/1562CD191.73%,cCD79a0.30%;CD70.47%,cCD39.09%;CD3389.82%,CD133.18%,cAnti-MPO4.04%,CD342.54%,HLA-DR69.19%,CD142.20%,CD1590.08%,Glycophorin5.90%,CD6139.57%.2023/2/1563T系：CD20.5%，CD72.0%。B系：CD1097%，CD1990%，CD2283%。髓系：CD132.8%，CD335.6%，CD140%。巨核细胞系：CD42b0.1%，CD610%。干细胞系：CD340%。结论：T系表达。2023/2/1564染色体和基因改变由于遗传学技术的发展,绝大部分白血病病例可发现有染色体异常存在.易位导致特定基因的表达异常或产生新的融合基因是白血病发生的分子基础,也决定了白血病细胞的生物学特征及治疗反应,在此基础上的白血病分型最能准确反映疾病本质。一此特异的染色体和基因改变只出现某些类型的白血病中。在白血病的发病机理研究、诊断和分型、治疗方案选择、缓解后微小残留病监测及预后判断中有重要意义。2023/2/1565血液生化检查血浆蛋白：白蛋白减少，球蛋白增高急性单核细胞和粒-单核细胞白血病时血清和尿溶菌酶增高

末端脱氧核苷酸转移酶存在于胸腺的细胞，其活性增高几乎见于所有急淋白血病血清尿酸浓度增高CNSL时脑脊液异常凝血异常2023/2/1566诊断和分型诊断临床表现血象骨髓象分型首先区分AML和ALL

形态学和细胞化学检查可诊断80%-90%的病例，困难者需结合免疫标记、染色体和基因改变最后确诊。2023/2/1567急性髓细胞白血病的形态学分型-FAB分型

M0型---急性粒细胞白血病微分化型

(acutemyeloblasticleukemia,minimaldifferentiated)M1型---急性粒细胞白血病末成熟型

(acutemyeloblasticleukemia,withoutmaturation)M2型---急性粒细胞白血病成熟型

(acutemyeloblasticleukemia,withmaturation)M3型---急性早幼粒细胞白血病(多颗粒型)

(acutepromyelocyticleukcmia,hypergranular)2023/2/1568M3v型---急性早幼粒细胞白血病,细颗粒变异型

(acutepromyelocyticleukcmia,variant,microgranular)M4型---急性粒-单核细胞白血病

(acutemyelomonocyticleukemia)M4Eo型---伴嗜酸细胞增高的急性粒-单核细胞白血病(acutemyelomonocyticleukemiawitheosinophilia)2023/2/1569M5a型---急性单核细胞白血病，差分化型

(acutemonoblasticleukemia,poorlydifferentiated)M5b型---急单核细胞白血病，分化型

(acutemonocyticleukemia,differentiated)M6型---急性红白血病

(acuteerythroleukemia)M7型---急性巨核细胞白血病

(acutemegakaryoblasticleukemia)2023/2/1570ClassificationandIncidenceofsubtypeofAMLCelllineClassificationSubtypeIncidence(%)MyeloidAMLM03-5M115-20M225-30APLM35-10M3v20MyeloidandmonocyticAMMLM420-30M4Eo15-30MonocyticAMLM5a2-9M5bErythroidandmyeloidAELM63-5MegakaryocyticM73-122023/2/1571急性淋巴细胞白血病的FAB分型ALL-L1型原、幼淋巴细胞以小细胞为主(≤12μm)ALL－L2型原幼、淋巴细胞以大细胞为主(＞12μm)ALL－L3型原幼、淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，泡浆嗜碱性，染色深。2023/2/1572ALL形态学形态特征L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主大细胞为主，大小较一致核染色质较粗较疏松呈细点状、均匀核形规则偶有凹陷不规则常有较规则、椭圆或或折叠凹陷或折叠圆形核仁小而不清楚一个或更多一个或更多、明或不见大而显著显而呈小泡状胞浆量少常较多较多胞浆嗜碱性轻度轻度有些细胞深染深蓝胞浆空胞不定不定明显2023/2/1573急性白血病的MICM分型目前联合应用形态学(Morphology,M),免疫学(Immunology,I),细胞遗传学(Cytogenetics,C)和分子遗传学(Moleculargenetics,M)的MICM分型方法已大大提高了白血病分型的准确性,这对于准确选择临床治疗方法,正确判断预后及探索不同亚型白血病的发病机制具有重要意义.2023/2/1574AML的MICM分型白血病亚型染色体异常融合基因

AML/M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETO(MTG8)AML/M2(M4)t(6;9)(p23;q34)DEN/CANAML/M3t(15;17)(q22;q11-22)PML/RARαAML/M4t(11;19)(q23;p13)HRX(MLL)/ENLAML/M4Eoinv(16)(p13q22)CBFβ/SMMHCAML/M7t(3;3)(q21;q26)ENI-1/?CMLt(9;22)(q34;q11)BCR/ABL(b3a2或b2a2)CMMLt(5;12)(q33;p13)CBFβ/TEL2023/2/1575ALL的MICM分型B细胞前B/早前B-ALLt(12;21)(p13;q22)TEL/AML1(ETV6/CBFα2)t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL(e1a2)t(1;19)(q32;p13)E2A/PBX1t(4;11)(q21;q23)ALL1/AF4t(11;19)(q23;p13)ALL1/AF9t(17;19)(q22;p13)E2A/HLF成熟B-ALLt(8;14)(q24;q32.3)Myc/IgHt(8;22)(q24;q11)Myc/Igλt(2;8)(p11;q24)Myc/Igκ2023/2/1576T细胞

T-ALLt(11;14)(p13;q11)TTG2/TCRαt(1;14)(p33;q11)TAL1(SCL)/TCRαt(10;14)(q24;q11)HOX11/TCRαt(7;9)(q34;q34)TAN1/TCRβ2023/2/1577a:ALLshowgranularstainingthatdiffersfromthediffusestainingofmonoblastsandfailstoinhibitwithsodiumfluoride.b:In15%-20%ofcasesofAPL,someatypicalpromyelocytesstainweaklyforNSE.c:In20%-25%ofcasesofmonoblasticleukemia,monoblastsareweaklyreactiveornonreactiveforNSEd:Megakaryocytes/megakaryoblastsmayshowweakfocalpositivityforNSE.2023/2/1578鉴别诊断骨髓增生异常综合征

RAEB或RAEBT时骨髓内原始细胞比例低于30%传染性单核细胞增多症异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性巨幼细胞贫血与红白血病相鉴别，原始细胞不多2023/2/1579AA和ITP

与低增生型白血病相鉴别粒细胞缺乏症恢复

2023/2/1580白血病的治疗对症支持治疗防治感染纠正贫血控制出血：血小板<20×109/L输血小板防治高尿酸血症肾病多饮水，每日进水量>2000ml碱化尿液(碳酸氢钠口服或静滴)口服别嘌吟醇(抑制黄嘌呤氧化酶，阻止高溶性次黄嘌呤和黄嘌呤转化为难溶性的尿酸)

白细胞过高者>(100-150)×109/L可先单采维持营养2023/2/1582化疗是治疗急性白血病的主要手段，其目的是最大限度地杀灭体内异常增殖的白血病细胞，同时保护正常造血细胞，以恢复骨髓造血功能，使病人长期生存乃至治愈。2023/2/1583化疗原则分阶段治疗早期、足量用药联合用药个体化用药“庇护所”的治疗正规的缓解后治疗2023/2/1584诱导缓解治疗指白血病确诊后，经治疗达到完全缓解的治疗阶段。缓解后治疗在CR后继续定期化疗，以彻底杀灭残留白血病细胞，包括庇护所部位的白血病细胞，防止白血病复发，争取治愈2023/2/1585急性白血病确诊时，体内的白血病细胞数高达1012-1013左右，约重1kg，诱导治疗如能使白血病细胞数降低3-4个对数级左右，至108-109以下，即达到完全缓解(completeremission,CR)。此时骨髓象检查无明显白血病细胞，肝脾淋巴结等浸润症状消退，但由于体内仍有大量白血病细胞，如果不继续治疗，按照细胞周期倍增时间为5天计算，经过10代倍增即50天可达1012又复发。即便体内仅存一个白血病细胞，则经过40代即200天倍增，达1012即可复发。2023/2/158640-60年代单药治疗70年代二药联合化疗加CNSL预防治疗80年代多药联合,包括大剂量的不同阶段强烈化疗(早期强化等)

1作用于细胞周期不同阶段的药物

2各药物间有相互协同作用，以最大程度地杀灭体内异常增殖的白血病细胞

3各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小2023/2/1587完全缓解(completeremission,CR)

1临床上无白血病细胞浸润所致的症状和体征

2血象：Hb≥100g/L(男)或90g/L(女性及儿童)；中性粒细胞绝对数≥1.5×109/L；血小板≥100×109/L；外周血分类中无幼稚细胞。3骨髓象：原粒+早幼粒(原单+幼单或原淋+幼淋)≤5%；红细胞和巨核细胞系正常2023/2/1588部分缓解(partialremission,PR)骨髓中原始加幼稚细胞>5%但≤20%；或临床、血象两项中有1项未达到完全缓解标准者末缓解(nonremission,NR)指骨髓象、血象及临床3项均未达到上述标准2023/2/1589持续完全缓解(CCR)

从治疗达CR之日起计算，其间无白血病复发达3-5年者长期存活急性白血病自确诊之日起，存活时间达5年或5年以上者临床治愈停止化疗5年或无病生存达10年者2023/2/1590ALL的化疗诱导缓解

VP方案(长春新碱+强的松)VLP(VP+门冬酰胺)或VDP(VP+柔红霉素)VLDP(VP+门冬酰胺+柔红霉素)CVLDP(VLDP+环磷酰胺)2023/2/1591ALL的化疗缓解后治疗巩固治疗：达CR后继续连续强化治疗6个疗程，然后逐渐延长时间应用原方案新方案：依托泊苷(VP16)+阿糖胞苷大剂量甲氨喋呤(HDMTX)

维持治疗：强化疗间隙加用小剂量化疗

6-巯嘌呤+甲氨喋呤2023/2/1592AML的化疗诱导缓解

DA(3+7)方案：柔红霉素+阿糖胞苷

IA(3+7)方案：去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷HA(7+7)方案：高三尖杉酯碱+阿糖胞苷

DAE方案：DA+VP16(Etoposide)

1234567DNR40mg/m2AraC150mg/m22023/2/1593缓解后治疗原方案新方案：ME(咪托蒽醌+依托泊苷)

中大剂量阿糖胞苷(1-3g/m2,q12h×6次)2023/2/1594特殊类型白血病的治疗老年AML

脏器功能差，对化疗难以耐受，易致感染和出血，加速死亡。适当减少常规联合化疗方案的剂量采用小剂量化疗MDS转化的白血病，低增生型白血病和继发性白血病2023/2/1595高白细胞性白血病化疗前血细胞分离机分离1-2次，以降低血液中过高的白血病细胞羟基尿：4-6g/d口服别嘌吟醇：减少尿酸生成碳酸氢钠口服或静滴：维持尿PH在7.5

大量补液：>3000/d

2023/2/1596CNSL的防治预防：主要适用于ALL，诱导治疗开始的同时采用甲氨喋呤加在塞米松鞘内注射，每周1-2次，连用3-4周。CR后每2-3月一次治疗：甲氨喋呤、阿糖胞苷和地塞米松三联鞘内注射，每周2-3次，直至脑脊液正常。大剂量甲氨喋呤脑和脊髓放疗

2023/2/1597睾丸白血病双侧放疗2023/2/1598AML-M3(急性早幼粒细胞白血病)治疗诱导分化治疗是针对白血病细胞的分化阻滞,应用诱导分化剂诱导其转变为成熟细胞,从而改变恶性生物学行为,停止恶性增生,最终使疾病缓解.并可避免化疗对正常组织,尤其是造血组织的损伤2023/2/1599维甲酸治疗维甲酸诱导缓解治疗维甲酸20mg/m2.d，每日三次。连用30-40天，直至完全缓解。维甲酸治疗过程中的特殊变化：治疗后第7-14天白细胞逐渐升高，达1.9-212倍。维甲酸治疗的副反应---维甲酸综合征表现：发热、胸闷，呼吸困难、胸腔或心包积液。处理：肾上腺皮质激素加用化疗2023/2/15100维甲酸治疗的机理

使PML/PARα蛋白快速降解恢复PML蛋白的结构和功能维甲酸治疗取得完全缓解后的治疗采用联合化疗巩固治疗小剂量化疗与维甲酸交替维持治疗2023/2/15101砷剂治疗砷剂通过促进白血病细胞凋亡和诱导部分分化的双重效应发挥抗白血病作用,对初治和ATRA治疗后复发的APL均有较好疗效,完全缓解率分别达73%和52%,单用砷剂治疗亦可使APL的5年无病生存率达50%.

2023/2/15102亚砷酸(As2O3)10mg/d，静滴，连用4-6周副反应肝肾毒性心脏毒性2023/2/15103造血干细胞移植(Hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT)造血干细胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT）是指经大剂量放化疗或其它免疫抑制预处理，清除体内的肿瘤细胞或异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种治疗手段。2023/2/15104造血干细胞移植的类型根据造血干细胞的来源骨髓移植（bonemarrowtransplantation,BMT）外周血干细胞移植（peripheralbloodstemcelltransplantation,PBSCT）脐带血移植（umbilicalcordbloodtransplantation,UCBT）胎肝细胞移植（fetallivercelltransplantation,FLCT）2023/2/15105根据免疫遗传学

1．自体造血干细胞移植(autologousstemcelltransplantation,ASCT)2．同基因(syngeneic)造血干细胞移植单合子双胞胎

(两者无组织相容性屏障)

3．异基因(allogenic)造血干细胞移植①HLA相合同胞供者的造血干细胞移植（血缘相关）②HLA相合无关供者的造血干细胞移植（非血缘相关）③HLA位点不合或半相合的造血干细胞移植（血缘相关或无关）

4.异种移植2023/2/15106根据血缘关系

1．血缘相关性(relateddonor)2．非血缘相关性(unrelateddonor)根据预处理方法

1.清髓性（myeloablative）造血干细胞移植

2.非清髓性(non-myeloablative)造血干细胞移植(mini-transplantationorreduced-dosetransplantation)2023/2/15107造血干细胞移植的基本原理

1.作为大剂量放化疗后的造血重建手段，可最大限度的加大放化疗剂量。

2.用于先天性或获得性骨髓衰竭或免疫缺损的替代疗法。

3.发挥异基因供者细胞的免疫功能。2023/2/15108Allo-BMT或Allo-PBSCT病人接受大剂量放化疗(预处理)→输入供者骨髓或外周血干细胞Auto-BMTCR期采集病人骨髓，体外冷冻保存→病人接受大剂量放化疗→输入体外保存的骨髓Auto-PBSCT

对CR期的病人采用化疗或造血生长因子动员→血细胞分离机采集外周血干细胞，