讲课急性呼吸窘迫综合症

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）教学目标了解：急性呼吸窘迫综合症的发病机制熟悉：急性呼吸窘迫综合症病人常见症状的护理评估要点及主要的护理诊断掌握：急性呼吸窘迫综合症病人常见症状、体征的护理

《护士条例》已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施行。第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。中华人民共和国国务院令第517号

ARDS曾用名休克肺弥漫性肺泡损伤创伤性湿肺成人呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征概念

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征ARDS是ALI发展到后期的典型表现

生命就在一呼一吸间◆2010年的研究显示，ARDS发病率每年59/10万◆严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，可达9%-26%◆国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右

全世界对ARDS的认知不容乐观“起病急骤发展迅猛预后极差死亡率高”

创伤

感染

休克多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织急性损伤，而引起相同的临床表现病因三大诱因1、肺内因素：直接因素（1）化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等（2）物理性因素：如肺挫伤、淹溺（3）生物性因素：如重症肺炎2、肺外因素：间接因素严重创伤、败血症、休克、输液过多、大量输血、急性重症胰腺炎、药物和麻醉中毒等病因病理机制病理改变病理改变：肺水肿和肺泡内透明膜形成，肺不张病理阶段：

1、渗出期

2、增生期

3、纤维化期

相互关联，部分重叠病理改变正常肺湿肺渗出期：发病后1周1、肺呈“肝样变”2、水肿、出血3、“湿肺”4、肺间质和肺泡水肿5、透明膜形成，大片肺泡萎陷不张

Ⅰ型细胞受损坏死病理改变增生期：1～3周1、肺Ⅱ型上皮细胞增生2、肺泡囊和肺泡管纤维化改变3、小动脉纤维细胞内膜增生。血管腔截面积减少病理改变纤维化期：3～4周1、肺泡隔和气腔壁增厚2、肺血管床广泛管壁纤维增厚，致使弥漫性肺纤维化3、肺功能逐渐丧失症状：1、呼吸增快和窘迫：最早最客观的表现特点：突然出现进行性呼吸困难、呼吸频率﹥28/分，常规吸氧不能改善，原发病无法解释2、烦躁、神志恍惚或淡漠

3、咯血水样痰：典型症状之一

4、其他：寒颤、发热临床表现体征：1、发绀：本病重要特征之一

2、肺部体征：早期体征较少，中晚期可听到干性或湿性啰音，出现呼吸困难，吸气时“三凹征”3、心率增快：常超过100次/分、临床表现

早期

：发病24h内可无异常或肺纹理增多，边缘模糊

辅助检查

1.肺部X线表现：演变快速多变

中期：发病1～5天

“肺实变”，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，以中下肺和肺外带为主

辅助检查

1.肺部X线表现晚期：发病5天以上1、肺部X线表现:

辅助检查“白肺”（whitelung)样改变,两肺野均匀的密度增加，磨玻璃样改变，心影消失辅助检查

2、动脉血气分析：主要客观标准。

顽固性低氧血症(PaO2<6OmmHg和PaO2/FiO2

≤

20OmmHg)是临床常用的诊断依据低氧血症，PaO2/FiO2

≤

30OmmHg时为ALI，

≤

20OmmHg时为ARDS辅助检查

2、动脉血气分析：

ARDS早期：PaO2↓、PacO2正常或↓、

PH↑或正常，表现为Ⅰ型呼吸衰竭

ARDS晚期：

PaO2严重下降，同时伴有PacO2

↑和PH↓，表现为Ⅱ型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒积极治疗原发病，预防ALI/ARDS发生改善通气和组织缺氧严格控制输入液体量多环节减轻肺和全身损伤

治疗要点积极治疗原发病

1、积极控制感染，预防院内感染：（1）严格无菌操作，撤除不必要的各类导管；（2）预防皮肤溃疡；（3）处理外科感染；（4）选用有效广谱抗生素（5）做好手卫生：院内感染的防控关键

治疗要点一、手卫生五个指征：两前三后接触患者前、无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境及物品后二、洗手的时间：

1、使用速干手消毒剂时间：整个过程要20～30秒；2、洗手液洗手时间：揉搓时间大于15秒钟，整个过程40一60秒；洗手注意事项积极治疗原发病2、抢救休克

3、及时骨折复位、固定：减少脂肪栓塞

4、静脉输液避免过多过快

5、尽量少用库存血6、避免长时间高浓度吸氧：一般氧浓度40%～50%，维持Pao260mmHg治疗要点改善通气和组织供氧常规鼻导管，面罩给氧很难奏效。

当Fio2＞0.5,Pao2＜60mmHg，应及早机械通气。

小潮气量肺保护策略加PEEP模式治疗要点◆严格控制输入液体量入液量轻度负平衡：一般输液量控制在1ml/(Kg.h)，每日入量比出量少500ml左右监测肺毛细血管楔压：放置漂浮导管（Swan-Ganz），维持在14-16cmH2O，当＞18cmH2O时提示左心功能衰竭治疗要点多环节减轻肺和全身损伤对发病环节进行药物治疗，减轻肺和全身炎症。包括糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、控制输液量、增加营养等治疗要点护

理

◆护理评估

◆护理诊断

◆护理目标

◆护理措施

◆护理评价护理评估

1、健康史及相关因素

2、生理状况3、心理、社会状况护理评估1、健康史及相关因素：询问病人有无原发病，如：感染、误吸、外伤等。护理评估2、生理状况：评估缺氧程度；痰液颜色、量和性质；有无并发症；意识、生命体征有无异常检查肺部有无干、湿罗音等；了解胸部X线检查结果、血气分析各项指标护理评估3、心理、社会状况：评估有无因机械通气、担心预后等因素而出现的焦虑、恐惧了解家庭支持情况护理诊断◆气体交换受损与急性呼吸窘迫综合征致进行性呼吸困难有关◆清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏入肺泡有关护理诊断

◆有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养失调有关

◆焦虑与呼吸窘迫、病情危重以及对环境和事态失去控制有关

◆潜在并发症：心衰、休克、气压伤等护理目标1、病人呼吸困难得到改善2、病人分泌物及时排出，呼吸通畅3、病人皮肤完好，无破溃4、病人焦虑情绪得到改善5、病人无潜在并发症：心衰、休克、气压伤等的发生护理措施1、一般护理2、病情观察3、对症护理4、健康指导护理措施①--一般护理1、环境：安置ICU,保持室内空气流通，温湿度适宜，限制探视2、休息：绝对卧床，半卧位、坐位3、饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食；少食多餐，禁辛辣刺激、产气食物；痰液粘稠者补充足够水份。

4、生活护理：口腔、皮肤、排泄护理等护理措施①--一般护理5、心理护理：机械通气病人会产生无助感，容易加重焦虑，降低人机协调性，而发生人机对抗对意识清醒病人，应主动关心，帮助病人学会用手势、写字等非语言沟通方式表达需求非语言交流护理措施②--病情观察1、意识状况、生命体征、尿量和皮肤色泽

2、呼吸

：频率、节律，患者的主观感觉，肺部听诊有无干湿罗音等

3、痰液：颜色、形状、量，正确收集标本，发现痰液形状异常及时联系医生

护理措施②--病情观察4、氧疗效果：缺氧状况改善---呼吸困难缓解，发绀减轻，心率减慢；意识障碍加深，呼吸表浅、缓慢---

CO2潴留加重；警惕氧中毒

5、动脉血气分析：根据结果和病人表现及时调整氧流量和浓度护理措施③--对症护理1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽

2、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛3、胸部叩击与胸壁震颤

4、湿化和雾化疗法5、机械辅助呼吸的护理指导深呼吸和有效咳嗽体位：--病人坐位，上身前倾，双手抱膝--病人坐位，双脚着地，身体前倾，环抱枕头方法：--缓慢深吸气，深吸气末屏气，缓慢呼气（缩唇），重复2-3次，最后一次吸气末，屏气3秒，继而做爆破式咳嗽，咳出支气管深部痰液

护理措施③--对症护理1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽

2、胸痛病人咳嗽的护理3、胸部叩击与胸壁震颤

4、湿化和雾化疗法5、机械辅助呼吸的护理胸痛病人咳嗽的护理胸部外伤或手术后的病人1、固定伤口：用双手或枕头轻压伤口两侧2、按压伤口：咳嗽时从两侧按压伤口护理措施③--对症护理1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽

2、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛3、胸部叩击与胸壁震颤

4、湿化和雾化疗法5、机械辅助呼吸的护理胸部叩击---概念

胸部叩击是通过叩击胸背部，借助外力震动促使附着在器官、支气管、肺内的分泌物松动，以利其排出的方法胸部叩击—叩击前适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血、低血压、肺水肿时机：餐前30分钟和餐后2小时

评估病人胸部叩击—叩击时体位：坐位或侧卧部位：背部第十肋间隙开始频率：每分钟120～

180次时间：5～15分钟叩击部位胸部叩击—叩击时叩击方法：病人侧卧，叩击者双手手指并拢，掌指关节屈曲成120°，手掌握成杯状，以手腕的力量，从肺部自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击胸部胸部叩击—叩击时注意事项：1、避免直接叩击2、避开乳房、心脏骨突部位、衣服拉链、纽扣3、力量适中，病人不感到疼痛4、观察病人反应胸部叩击—叩击后注意事项：1、询问病人感受2、观察痰液情况3、做好口腔护理胸壁震颤机械振动排痰仪高频胸部振动护理措施③--对症护理1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽

2、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛3、胸部叩击与胸壁震颤

4、湿化和雾化疗法

5、机械辅助呼吸的护理1、体位：坐位、半卧位、侧卧位；仰卧位时抬高床头30°

2、药液：要求现配现用，每次吸入10～20分钟，每日2～

3次；药杯倾斜45°以上，避免剧烈摇晃

3、防止窒息：协助翻身、拍背

4、严格无菌操作

5、观察药物疗效及不良反应

湿化和雾化疗法护理措施③--对症护理

1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽2、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛3、胸部叩击与胸壁震颤

4、湿化和雾化疗法5、机械辅助呼吸的护理机械辅助呼吸的护理1、了解呼吸机2、监测、评价病人对呼吸机的反应3、安全管理机械通气系统：备用、专人、报警设置精确机械辅助呼吸的护理4、防治并发症（1）呼吸机相关性肺损伤（2）呼吸机相关性肺炎（3）氧中毒（4）呼吸性碱中毒（5）呼吸机故障所致并发症机械辅助呼吸的护理5、生活护理6、心理社会支持护理措施④--健康指导1、疾病的发生、发展和转归2、饮食、活动与休息3、呼吸运动锻炼：有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸4、增强体质，避免引起